FICHA SINTOMATOLOGICA COVID 19

sso- REG-
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD 001
OCUPACIONAL Versión 01

DECLARACION JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa: Ruc:
Apellidos y Nombres: DNI:
Área de trabajo: Puesto:
Dirección: CELULAR:
Persona de CELULAR:
contacto:

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas de:

N Detalles SI NO
°
Sensación de alza de térmica o fiebre

Tos, estornudo o dificultad para respirar

Dolor de garganta

Congestión de segregación nasal

Expectoración flema amarilla o verdosa

Perdida de olfato o perdida de gusto

Dolor abdominal, nauseas o diarrea

Dolor en el pecho

Desorientación o confusión

Coloración azul de los labios

Está tomando alguna medicación

Detalles………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………

En los últimos 14 días (Detallar, de ser afirmativa la respuesta):

N Detalle SI NO
Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID - 19
Ha viajado al exterior
Ha visitado un establecimiento de salud

Tienes los siguientes factores de riesgo:

N Detalle SI NO
Edad mayor de 65 años
Hipertensión arterial
Enfermedad Cardiovascular
(Especificar): ...................................................................................................................
Cáncer
Diabetes Mellitus
Obesidad con IMC de 40 a mas
Asma o enfermedad respiratoria crónica
(Especificar) ....................................................................................................................
 Insuficiencia renal crónica
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Otro (Detallar)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir
una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: •.... .../ •….... ./ •……..

Firma: .......................................................................................

Apellidos y Nombres: ..............................................................................

DNI: ...............................................................................