PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO
EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A:
Fecha de emisión:______________________ Hora: Desde ______________________am/pm Hasta ________________________am/pm

Emitido por:_______________________________ Planta/ Dpto.______________________________________ Co-firmante, si se requiere:__________________________________

Responsable del trabajo:______________________________________ Compañía:______________________________ Listar el numero de trabajadores:____________________

SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL- Completar en todos los Permisos
1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripción y Area/Equipo)______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas.

Herramienta eléctrica o neumática Elevación de personas Trabajo manual

Trabajo sobre cabeza/trabajo con proyección de partículas Soldadura/corte oxy-gas combustibles Operaciones de Equipos Eléctricos

Hidrolavado Trabajos sobre agua Soldadura/corte por arco eléctrico

2. Peligros físicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPI's para las herramientas/tareas indicadas en 1. Indique si se requiere protección adicional. N/A

Ruido Bordes Agudos Proyección de partículas

Caídas ..................< de 1.80 m ...................> de 1.80 m Estrés por calor Fumigaciones

Eléctricidad/Alta tensión Explosión de Polvo Otros __________________________________

3. Protección requerida por los peligros. Listar los EPI's o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPI's del área o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Ropa Protección de pies y piernas Barrera/Señales de advertencia

Delantal P.V.C Botas de goma ( con puntera de acero) Peligro

Capa de agua Zapatos de seguridad Precaución

Mameluco descartable Otros:__________________________ Trabajos con Hipoclorito

Salvavidas Protección auditiva Otros:__________________________

Chaqueta de cuero Tipo Inserto Protección contra caídas

Otros:___________________ Tipo copa Arnés de Seguridad

Protección facial y ocular Protección respiratoria Amarre: Simple Ajustable

Mascara facial Barbijos descatables. Tipo__________________ Doble Retráctil

Anteojos con protección lateral Respirador autónomo Guantes

Antiparras de oxicorte Mascara de cara completa 3M serie 7800 Baqueta Nitrilo p/liq. Combus.

Careta de soldador Semimascara 3M serie 6000 Cuero Resist. al calor

Otros_______________________ Tipo de filtro______________________________ Otros_______________ Dieléctricos

4.- El personal del área potencialmente afectado y y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar.......................................................................................... SI N/A

5.- Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso ............... Condiciones para interrumpir el permiso Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo

6.- La persona que recibe el permiso asegurará que todos los trabajadores: Nombre del receptor del permiso:.......................................................................
Si No Si No

A.- Hayan recibido una orientación completa en seguridad de planta E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto de reunión

B.- Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del área F.- Conozcan los lideres del sector donde están trabajando

C.- Conozcan la ubicación de los hidrantes y matafuegos G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos

D.- Conozcan la ubicación de los teléfonos H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar

SECCIÓN II - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en caliente No Aplica
Si N/A Si N/A

A.- Limpiar el área de trabajo eliminando producto inflamable o combustible F.- Apagar sistema de aspiración de polvo

B.- Mantener mojado el piso y zonas circundantes G.- Apagar sistema de ventilación

C.- Aislar el área de trabajo por medio de biombos, lonas o mantas mojadas H.- Bloquear eléctricamente la máquina o equipo

D.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersión de chispas I.- Bloquear mecánicamente la máquina o equipo

E.- Llevar matafuegos portátil al área de trabajo J.- Una vez finalizada la tarea limpiar el área

SECCIÓN III - TRABAJOS EN ALTURA - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en altura No Aplica
Si N/A Si N/A

A.- Señalizar con cinta de peligro el área de la zona de trabajo F.- Colocar barandas a partir de 1 metro de altura

B.- Mantener libre la plataforma de trabajo G.- Los tablones deben estar atados entre si y asegurados con alambre 4,2 al andamio

C.- La escalera cuenta con los dispositivos de seguridad minimos H.- Se utilizaran baldes para subir o bajar herramientas o elementos

D.- No sobrecargar la plataforma I.- Las escaleras deben estar integradas al andamio

E.- Se debe colocar una "linea de vida" adicional J.- Si el andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija

SECCIÓN III - TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en altura No Aplica
Si N/A Si N/A

A.- Para este tipo de trabajos, deberán ir dos o mas operadores E.- El OP que ingrese deberá llevar arnés, amarrado a una soga

B.- Hay polvillo en suspensión F.- Se encuentran los 2 equipos autónomos en el lugar y en condiciones

C.- Se tomo la medición de oxigeno G.- Se necesita ventilación forzada

D.- El OP que ingresa es conciente de los riesgos a los que está expuesto H.- La iluminación portátil es anti-explosiva

E.- Es necesario cortar el suministro de gas L.- El OP fue entrenado para la utilización de equipos autonomos
F.- Es necesario cortar la energia electrica M.- El OP cuenta con una linterna para casos de emergencias

Responsable del trabajo Supervisor del Sector Seguridad Autorizo

Firma..................................................................... Firma.....................................................................
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Aclaración:........................................................... Aclaración:...........................................................
Aclaración:...........................................................
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