Caso de Diana

(Savard, Simard y Morin, 2006) 

Traducido por Conrado Viña

Antecedentes

Diana (un seudónimo) es una mujer caucásica de 50 años. Ha estado casada durante 20
años y es madre de un adolescente de 16. Completó su educación secundaria y ha sido esteticista
durante 16 años. Diana es la tercera de una familia de 14 hermanos. Su madre murió hace varios
años de cáncer de útero y su padre ha fallecido recientemente de cáncer de próstata. Cuatro de
sus hermanas sobrevivieron a un cáncer de mama y otras dos tienen dificultades de sueño.

En el momento de la evaluación (junio de 2002), Diana presenta en el eje I (DSM-IV) el

diagnóstico de “insomnio”, diagnosticado utilizando la SCID (Spitzer et al., 1997). No obstante,
ella menciona tener además problemas maritales. Cuatro años antes había tenido un episodio
depresivo mayor, parcialmente relacionado con estas dificultades, acompañado de síntomas de
insomnio. Tanto la depresión como el insomnio remitieron sin tratamiento en el plazo de unos
pocos meses. No tiene historia de otros problemas personales o familiares significativos.

Historia de las dificultades de sueño y cáncer de mama

Diana fue diagnosticada de cáncer de mama en estadio II en septiembre de 1999. Su

tratamiento incluyó una lumpectomía, causante de dolor transitorio, seguida de quimioterapia.
Además de inducirle una menopausia prematura, la quimioterapia produjo varios efectos
secundarios, incluyendo náuseas, anorexia y fatiga. Desarrolló ansiedad significativa en el
momento en el que se le diagnosticó el cáncer y, cuando el tratamiento terminó, tenía mucho
miedo de que le recurriera debido a su historia familiar. Las dificultades de sueño comenzaron
pronto después del diagnóstico y ella rápidamente cambió su horario de sueño y comenzó a
hacer más siestas diurnas. En la cirugía se le recetó zopiclona, lo que fortaleció su creencia de
que había perdido el control sobre su capacidad para dormir. Más tarde, utilizó trazodona, 250
mg al acostarse (desde abril hasta noviembre del 2000), con unos efectos limitados sobre el sueño
y comenzó a utilizar zaleplon, 5 mg. al acostarse, en diciembre de 2000.

Descripción de la paciente de sus dificultades de sueño y metas de tratamiento

A la hora de la evaluación, Diana se queja de dificultades mixtas al iniciar y mantener el

sueño, que ocurren cada noche. Aún está utilizando zaleplon dos veces en semana y, durante los
últimos cuatro meses, ha utilizado un producto natural (Nervinol) cada noche. Normalmente, se
va a la cama a las 10:00 p.m. después de leer un rato en el cuarto de estar. No informa de
dificultades para dormir cuando toma Nervinol pero, si no lo toma, tarda unas dos horas en
quedarse dormida. La mayoría de las veces se despierta después de una hora de sueño y
permanece despierta de 60 a 90 minutos antes de volver a dormirse. Afirma dormir de 3 a 4
horas cada noche, aunque un examen detallado de sus diarios de sueño indica que realmente
duerme al menos 6 horas diarias, con una eficiencia de sueño del 72%. Ocasionalmente sestea

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durante el día y tiene un horario de sueño distinto los fines de semana para compensar su
pérdida de sueño.

Diana está muy insatisfecha y frustrada con la calidad y cantidad de su sueño. No

comprende por qué no puede dormir como todo el mundo. Está convencida de que el insomnio
es el responsable de toda la fatiga que experimenta y que el insomnio deteriora su
funcionamiento diario. Incluso cree que el insomnio contribuye a sus dificultades maritales, su
marido se muestra irritado cuando ella alega fatiga para faltar a actividades sociales o para
rehusar las relaciones sexuales. También teme que el insomnio pueda conducir a una recaída del
cáncer de mama.

Considerando que: a) el tiempo despierta durante la noche es de más de 30 minutos al

menos tres veces en semana; b) la eficiencia de sueño es menor del 85%; c) que las dificultades
de sueño están asociadas con deterioro en el funcionamiento diurno y malestar significativo; d)
la duración del insomnio ha sido mayor de seis meses, y e) hubo una relación temporal entre el
comienzo del insomnio y el diagnóstico de cáncer de mama, así como un informe subjetivo del
paciente de una asociación entre ambos eventos, se realizó un diagnóstico de insomnio crónico
secundario a cáncer de mama.

Ella espera que la terapia la ayude a conseguir su objetivo de dormirse en menos de 15

minutos sin medicación, permanecer despierta durante la noche menos de 10 min y obtener un
total de siete horas y media de sueño reparador de manera regular.

Análisis funcional de las dificultades de sueño

-Estímulos

En el IIS, Diana informa de que el estrés, un día duro en el trabajo, la fatiga, los conflictos
maritales, y las preocupaciones acerca del cáncer y de las consecuencias del insomnio, son todos
los factores que pueden estar asociados con las dificultades de sueño.

-Respuestas

Cuando es incapaz de dormir durante la noche, alrededor de la mitad del tiempo

permanece en la cama intentando volver a dormirse. Las otras veces, se levanta de la cama
después de aproximadamente 45 min y se pone a leer en otra habitación. Tiende a compensar la
pérdida de sueño permaneciendo más tiempo en la cama por la mañana (se levanta alrededor de
una hora después de su último despertar), permanece en la cama incluso más tiempo durante el
fin de semana y ocasionalmente sestea durante el día. Además, Diana siempre ha confiado en los
medicamentos recetados y los productos naturales para mejorar su sueño.

Además de estas conductas que contribuyen a mantener sus dificultades de sueño, Diana
mantiene varias creencias disfuncionales acerca del sueño que pueden ejercer una influencia a
través de la ansiedad de ejecución. De hecho, en el pretratamiento, obtiene puntuaciones
elevadas (> 70) en los siguientes ítems de la DBAS: “Necesito dormir 8 horas para sentirme
despejada y funcionar bien durante el día”; “Si una noche no consigo dormir lo necesario,

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necesito recuperar el sueño haciendo la siesta al día siguiente o durmiendo más a la siguiente
noche”; “Me preocupa que el insomnio crónico pueda tener consecuencias graves sobre mi salud
física” (puntuó 100); “Si paso más tiempo en la cama suelo conseguir dormir más y sentirme
mejor al día siguiente”; “Cuando estoy irritable, deprimida y ansiosa durante el día, casi siempre
es porque la noche anterior no he dormido bien”; “Ya que mi compañero de cama cae dormido
nada más posar su cabeza sobre la almohada y permanece dormido toda la noche, yo también
debería ser capaz de hacer lo mismo”; “Si una noche duermo mal, sé que esto alterará mi ritmo
de sueño durante toda la semana”; y “Si no duermo correctamente por la noche, apenas puedo
funcionar al día siguiente”.

Estas creencias erróneas se asocian con la ocurrencia de una variedad de pensamientos

negativos automáticos que Diana mantiene cuando es incapaz de dormir o de regresar a la cama,
tales como “Si no duermo, mañana estaré hecha polvo”; “Si no soy capaz de dormir bien, mi
cáncer volverá”. Estas respuestas cognitivas estaban asociadas con activación fisiológica como lo
indicaban los informes de desasosiego (dando vueltas en la cama) y de tensión muscular.

-Consecuencias

Diana era particularmente consciente del impacto negativo de sus conductas de sueño ya
que había oído hablar una vez sobre las normas de higiene del sueño en los medios de
comunicación, (p.ej., estar demasiado tiempo en la cama, siestas diurnas, etc.). Además,
intuitivamente sabía que preocuparse acerca del insomnio y sus consecuencias solo podría
resultar en más problemas para dormir. No obstante, se sentía incapaz de cambiar sus conductas
por sí misma y no sabía cómo dejar de verse abrumada por estos pensamientos negativos.

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