FICHA INFORMACION DE FAMILIAS

ESTUDIANTE CÓDIGO MODULARNOMBRE DE LA IE NOMBRE DEL APODERADO : quien acompaña

N° Orden
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI NOMBRE

10

11

12

13

14

15
NOMBRE DEL APODERADO : quien acompaña al estudiante
HOGAR ( priorizar un elemento electrónico para el uso de

APELLIDO APELLIDO DNI

PATERNO MATERNO CELULAR CELULAR CON NUMERO
NUMERO
CELULAR PROVEEDOR SMARTPHONE INTERNET
(SI/NO) (SI/NO) FIJO
n elemento electrónico para el uso del estudiante)

PC / INTERNET TV RADIO
CORREO
ELECTRONICO LAPTOP/TABLET
(SI/NO) (SI/NO) (SI/NO) (SI/NO)