GUÍA DE TRABAJO

MÓDULO II - EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL ADULTO CON LESIÓN DE NEURONA MOTORA

SUPERIOR

Docente: SOFÍA RAMÍREZ RIVERA

Objetivos

Reconocer la importancia de realizar un proceso de evaluación y diagnóstico minucioso, para

garantizar un abordaje integral del paciente/usuario.

Identificar los elementos que componen el proceso de evaluación y diagnóstico Fisioterapéutico.

Actividades

1. Realice la lectura del caso clínico que se presenta a continuación e identifique los aspectos
más importantes a tener en cuenta para iniciar la evaluación y el diagnóstico
fisioterapéutico.
2. Con base en la información proporcionada en el documento, identifique los conceptos
básicos que deben incluirse en el proceso de evaluación del caso clínico en mención y
analice su función dentro del mismo.

CASO CLÍNICO – TRAUMA CRANEO-ENCEFÁLICO

1. ANAMNESIS

• Nombre: Xxxx
• Edad: 31 años
• Sexo: Masculino
• Fecha de Nacimiento: 12/03/1984
• Estado Civil: Casado
• Escolaridad: 9° Bachillerato
• Procedencia: Mercaderes - Cauca
ANTECEDENTES:
• Heredofamiliares: Padre diabético.
• Personales: consumo de alcohol.
• Traumáticos: trauma craneoencefálico con hematoma subdural (5 años).
 • Quirúrgicos: craneotomía – drenaje del hematoma subdural.
MOTIVO DE CONSULTA
• Paciente quien conducía motocicleta en estado de embriaguez y sufre una caída
perdiendo el conocimiento. Llega al servicio de urgencias, somnoliento, con
episodios de emesis y dificultad para de marcha.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
• TCE moderado: CIE10 S068
• Hemiparesia derecha: CIE 10: G 81.9

2. CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA
● 22 Julio de 2011: Fecha de ingreso.

TAC cerebral: Muestra hematoma cerebral frontal derecho. Pequeño

hematoma derecho y posterior al tallo cerebral. Se observa lesión hipodensa
irregular de edema y contusión cerebral en lóbulo frontal izquierda. Compresión
astas anteriores de ventrículos laterales.
• 28 Julio 2011:
TAC Cerebral: Hematoma parenquimatoso frontal derecho rodeado de
halo hipodenso de edema, produciendo borramiento de surcos corticales
adyacentes.

• 30 Julio 2011: Se diagnostica síndrome convulsivo por trauma

craneoencefálico previo.

• 03 AGOSTO 2011: Fecha de salida. Presenta cefalea pos trauma y se suministra

Acetaminofén (analgésico) por 15 días, Fenitoína (antiepiléptico).

• A la fecha presenta episodios convulsivos leves y continúa con medicación

anticonvuisiva.

3. EVALUACIÓN POR FISIOTERAPIA

OBSERVACIÓN GENERAL
Paciente de 30 años de edad, obeso de ocupación mecánico, con diagnóstico médico
de TCE quien llega al servicio de fisioterapia acompañado de su esposa, caminando
 independientemente, de buen ánimo, sin cambios emocionales evidentes, responde
ante estímulos visuales, auditivos y táctiles. Refiere dolor en su miembro inferior
izquierdo sobre todo a nivel de la rodilla y refiere mirar doble cuando mantiene la
mirada en un punto fijo.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

• ORIENTACIÓN: Se encuentra orientado en tiempo, lugar y persona. Entiende
adecuadamente lo que se le dice, entabla y mantiene una conversación coherente. La
articulación de la palabra es adecuada. Hay momentos en los que aumenta su
velocidad y es difícil la comprensión.
• Memoria, Cálculo, Atención y juicio: conservadas
• NOCIÓN CORPORAL:
• Lateralidad: conservada
• Identifica segmentos corporales

CAPACIDAD FUNCIONAL
• INDICE DE BARTHEL (ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS – NIVEL FÍSICO)

– Alimentación: 10
– Vestido: 10
– Deposición: 10
– Uso del sanitario: 10
– Deambulación: 15
– Baño: 5
– Arreglarse: 5
– Micción: 10
– Traslados silla – cama: 15
– Escalones: 10
– Total: 100
VALORACIÓN: totalmente independiente
• ESCALA LAWTON

NO LO SIN DIF. CON SOLO CON N.E

HACE DIF AYUDA
Salir de casa X
Caminar habitaciones X
Tomar su medicamento X
Abrir y cerrar ventanas X
Manejar su dinero X
Encender/apagar tv X
Prender y apagar luces X
Hacer su propia comida X
Manipular llaves X
Cortarse la uñas de las X
manos
Cortarse las uñas de los pies X
Trabajo liviano casa X
Trabajo pesado casa X

REVISIÓN POR SISTEMAS:

SISTEMA CARDIOPULMONAR
• OBSERVACIÓN: patrón respiratorio diafragmático.
• PALPACIÓN: sin presencia de masas, crepitación o dolor
• PERCUSIÓN: resonancia adecuada
• AUSCULTACIÓN:
- Murmullo vesicular presente sin ruidos sobre agregados. Sin signos de dificultad
respiratoria.
- Frecuencia respiratoria: 18 rpm
- Frecuencia cardiaca: 68 lpm
SISTEMA TEGUMENTARIO
- Cicatriz parte frontal de la cabeza
- Cicatriz en brazo izquierdo (posterior)
- Elasticidad y firmeza normal
- Color normal
- Anexos normales

SISTEMA OSTEOMUSCULAR
- AMA: Conservado en ambos hemicuerpos.
- FUERZA MUSCULAR:

HEMICUERPO IZQUIERDO: Normal (5)

HEMICUERPO DERECHO:

Flexores de hombro 3 Extensores de hombro 3

Abductores de hombro 3 Aductores de hombro 3

Rotadores internos 3+ Rotadores externos 3

Flexores de codo 3+ Extensores de codo 3
Supinadores 3 pronadores 3
Flexores de muñeca 3 Extensores de muñeca 3

INTEGRIDAD REFLEJA
● TROFISMO MUSCULAR

HEMICUERPO DERECHO HEMICUERPO IZQUIERDO

BRAZO 36 cm BRAZO 35 cm
ANTEBRAZO 32 cm ANTEBRAZO 32cm
MUSLO 54 cm MUSLO 56 cm
PIERNA 41 cm PIERNA 41 cm

• EVALUACIÓN DEL TONO

- Tono Aparente: Eutonía
- Tono Real: Espasticidad Latente (Escala De Ashworth No Modificada)
- Signos de Excursión al Movimiento Pasivo: Presencia de reacciones asociadas de
tipo global, imitación y de coordinación tales como: signo de flexión combinada de
trono, signo de Hoover, Raimste.

• Escala Ashworth

MSD MSI MID MII

Hombro 2 1 Cadera 2 1
Codo 2 1 Rodilla 2 1
Muñeca 2 1 tobillo 2 1

CONCLUSIÓN: Hipertonía en hemicuerpo derecho, espasticidad latente, con

presencia de reacciones asociadas y reflejos miotaticos. No observable a simple
vista.

• REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

DERECHO IZQUIERDO
BICIPITAL ++/++ ++/++
TRICIPITAL ++/++ +++/++
BRAQUIORRADIA ++/++ +++/++
L
PATELAR ++/++ +++/++
AQUILIANO ++/++ ++/++

• REFLEJOS SUPERFICIALES

REFLEJO
CORNEANO Presente
NASAL Presente
FARINGEO Presente
FLEXOR PLANTAR Presente
 • REFLEJOS PATOLÓGICOS

Izquierdo Derecho
BABINSKY Ausente Presente
CLONUS Ausente Ausente
HOFFMAN Ausente Ausente

• REFLEJOS POR NIVELES DE MADURACIÓN – INTEGRACIÓN REFLEJA

– Reflejos primitivos: Reacción de apoyo positiva esbozada
– Reflejos de enderezamiento: RTCA esbozado
– Reacciones de equilibrio: presentes, deficientes en decúbito lateral derecho y
en bípedo.
– Reacciones protectivas: presentes pero deficientes del lado derecho

EVALUACIÓN DE PARES CRANEANOS

• NERVIO OLFATORIO: normal
• NERVIO ÓPTICO:
– Agudeza visual: normal (subjetivo)
– Campimetría: normal
– Visión colores: normal
– Reflejo fotomotor y consensual (nervio oculomotor), conservados.
• NERVIO OCULOMOTOR:
– Posición de parpados: leve ptosis derecha
– Movimientos de los músculos extra oculares (IV Y VI PC): diplopía al mirar
hacia abajo (frente, laterales)
– Reflejo de acomodación: conservado

● NERVIO TRIGÉMINO

– Sensibilidad Preservada.
– Reflejos:
 • Naso palpebral (VII): presente
• Superciliar (VII): presente
• Mentoniano: presente
– Función de los músculos de la masticación: Conservada

● NERVIO FACIAL

– Sensibilidad especial (gusto): Conservada

– Motor general: conducta motriz normal, simetría conservada.
– Motor visceral: parasimpático, glándulas lacrimales, salivales, función
conservada.
– Reflejo de defensa ocular (II PC): presente.
– Reflejo cocleo-palpebral: presente.
– Reflejo conjuntival: presente.

● NERVIO VESTIBULO-COCLEAR

– Coclear: audición presente.

– Vestibular: equilibrio, posición y movimientos de la cabeza, adecuados, sin
desviaciones significativas. No hay presencia de nistagmos.
– Prueba de Romberg: positiva para pies juntos, juntos, pie al lado del talón y
uno tras otro.

● NERVIO GLOSOFARÍNGEO

– Motor general: deglución, vocalización y habla, función conservada, aunque

con algunas fallas en la articulación relacionadas con emisión de voz gutural.
– Motor visceral: parasimpático – parótida – salivación, función conservada.
– Reflejo nauseoso (N. Vago). Presente pero débil.

● NERVIO ACCESORIO
 – Motor general: presente.

● NERVIO HIPOGLOSO:

– Motor general: presente.

● CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN OROMOTORA

– Paciente articula las palabras, pero en algunos momentos aumenta la velocidad y

ritmo, y su fonación tiene rasgos guturales.
– No se evidencian problemas de deglución, ni problemas respiratorios asociados.

INTEGRIDAD SENSORIAL
• Hemicuerpo izquierdo: conservada.
• Hemicuerpo derecho: Hipoestesia, hipobarestesia, Hipocinestesia.
– Disminución de la sensibilidad superficial: táctil, dolorosa.
– Disminución de la sensibilidad profunda: barognosia, batiestesia, cinestesia
conservadas. Barestesia disminuida.

EVALUACIÓN POSTURAL
• Hombros en protracción, cabeza adelantada, abdomen prominente, pie valgo.
● PATRONES POSTURALES Y DE MOVIMIENTO

– SUPINO: sin alteraciones

– PRONO: sin alteraciones
– LATERAL: Sobre el hemicuerpo sano se evidencian desviaciones posturales al
intentar mantener el equilibrio con el hemicuerpo afectado. Le toma más
tiempo asumir el decúbito lateral sobre el lado no comprometido.
– SEDENTE: no alteraciones.
– BIPEDO: no alteraciones
MARCHA
● Fase de balanceo medio - hemicuerpo afectado: Aumentada. Se observa una leve
circunducción debido a que la rodilla tiende a mantenerse en extensión de modo
que utiliza la circunducción de cadera con pelvis traccionada hacia arriba
(cuadrado lumbar lo hace)
● Aceleración: inicio lento
● Desaceleración: no hay adecuada acción del cuádriceps para frenar el movimiento
para disminuir la velocidad para iniciar el contacto de talón.

FASES DEL PASO:

hemicuerpo afectado
● FASE DE APOYO (corta)

Contacto talón: choque de talón.

Apoyo plantar
Apoyo medio: no adecuada flexión de rodilla
Elevación del talón
Despegue de dedos
⚫ Intervalos: disminuidos
⚫ Aceptación de peso
⚫ Apoyo medio
⚫ Despegue del pie
⚫ Velocidad de la marcha: No requiere ayuda

FUNCIÓN MOTORA
⚫ PRENSIÓN:
Realiza agarre palmar y en gancho, con control funcional de la prensión y la
liberación. La prensión palmar y cilíndrica las realiza con dificultad para la
liberación y la función se encuentra afectada. Presenta dificultad moderada para
realizar pinza fina.
RELACIÓN CON EL ENTORNO
• En general se observa de buen ánimo, evidencia estabilidad emocional. Tiene
buena percepción de los estímulos y responde ante estímulos visuales, auditivos y
táctiles de manera adecuada. Se dispersa con facilidad. Cuenta con el apoyo de su
esposa y su madre. No tiene hijos y cuenta con pocos amigos.
Vive en una casa en el campo y el acceso a este lugar no es fácil pues debe
transportarse en moto.

AYUDAS EXTERNAS
• No tiene ayudas externas de ningún tipo y refiere no necesitarlas.

4. DIAGNÓSTICO FT

• Paciente de sexo masculino de 31 años de edad con diagnóstico médico de

hemiparesia derecha, quien presenta deficiencia en estructura y función del SNC,
relacionada con espasticidad, presencia de reflejos patológicos como Babinski,
reacciones asociadas de tipo global, de imitación y coordinación, reacciones
neuromotrices alteradas, principalmente las de equilibrio y protectivas,
alteraciones en la visión y el habla; deficiencia en el sistema osteomuscular
asociado con disminución de la fuerza muscular en el hemicuerpo derecho; lo cual
genera una limitación para la correcta deambulación y adecuada locomoción,
escritura y agarres que restringen el desempeño en su rol social, comunitario,
laboral y familiar produciendo una discapacidad leve transitoria.

DIAGNÓSTICO APTA
• DOMINIO: NEUROLÓGICO
• PATRÓN: D
• Compromiso de la función motora y la integridad sensorial asociada con desorden
no progresivo del SNC en la adolescencia o edad adulta.
5. ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO:

• Abordaje orientado a la reeducación SENSITIVO - MOTORA

• Reeducación funcional de la marcha.
 • Reeducación funcional de la mano.
• Mejorar las reacciones de equilibrio estático y dinámico.
• Incentivar los procesos de inclusión en actividades de la vida diaria y laboral,
potenciando su función motora y el trabajo instrumental.
• Promover hábitos de vida más saludables.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. DAZA – LESMES. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO FUNCIONAL DEL MOVIMIENTO

CORPORAL HUMANO. Editorial Médica Panamericana. Segunda Edición. 2007

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