FORMATO ESTÁNDAR DE DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS - FER M

ESTABLECIMIENTO DE SALUD :__________________________________ / / 2020

COD MEDICAMENTO / INSUMO CONC FF PRES REQ. COD MEDICAMENTO / INSUMO CONC FF PRES REQ.
00143 ACICLOVIR 200 mg TAB 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 15 mg/5 mL JBE 120 mL
00145 ACICLOVIR 400 mg TAB 03787 DEXTROSA 333 mg/mL (3 INY 20 mL
00091 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg TAB 03789 DEXTROSA 5 g/100 mL (5 INY 1 L
00356 ACIDO ALENDRONICO (COMO ALENDRONATO SODICO) 70 mg TAB 02752 DIAZEPAM 5 mg/mL INY 2 mL
00200 ACIDO FOLICO 500 ug TAB 02754 DIAZEPAM 10 mg TAB
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO (Equiv.d
400 ug + 60 m TAB 02788 DICLOFENACO 25 mg/mL INY 3 mL
00202 ACIDO FUSIDICO 15 g-2 g/100 g CRM 02830 DICLOXACILINA 250 mg/5 mL SUS 60 mL
08008 AGUA DESTILADA INY 5 mL 02835 DICLOXACILINA 250 mg TAB
00259 ALBENDAZOL 100 mg/5 mL SUS 20 mL 02836 DICLOXACILINA 500 mg TAB
00269 ALBENDAZOL 200 mg TAB 02881 DILTIAZEM CLORHIDRATO 60 mg TAB
00390 ALOPURINOL 300 mg TAB 02884 DIMENHIDRINATO 50 mg INY 5 mL
00393 ALPRAZOLAM 500 ug TAB 02891 DIMENHIDRINATO 50 mg TAB
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO 400 + 400 SUS 150 mL 02953 DINITRATO DE ISOSORBIDA 10 mg TAB
00625 AMIKACINA (COMO SULFATO) 100 mg INY 2 mL 02954 DINITRATO DE ISOSORBIDA(SUB LINGUAL) 5 mg TAB
00627 AMIKACINA SULFATO 500 mg INY 2 mL 03018 DOXICICLINA 100 mg TAB
00670 AMITRIPTILINA CLORHIDRATO 25 mg TAB 03078 ENALAPRIL 10 mg TAB
00671 AMLODIPINO (COMO BESILATO) 10 mg TAB 03080 ENALAPRIL MALEATO 20 mg TAB
00794 AMOXICILINA 250 mg/5 mL SUS 60 mL 03097 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTRATO) 1 mg INY 1 mL
00807 AMOXICILINA 250 mg TAB 03139 ERGOMETRINA MALEATO 200 ug/mL INY 1 mL
00808 AMOXICILINA 500 mg TAB 03182 ERITROMICINA 250 mg/5 mL SUS 60 mL
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO 250 mg + 62. SUS 60 mL 03191 ERITROMICINA 500 mg TAB
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO 500 mg + 125 TAB 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 20 mg INY 1 mL
00900 ATENOLOL 100 mg TAB 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB
00903 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) 20 mg TAB 03223 ESPIRONOLACTONA 100 mg TAB
00910 ATROPINA SULFATO - 1 mg/mL INY 1 mL 03266 ESTRIOL 100 mg/100 g CRM 15 g
00939 AZITROMICINA 200 mg/5 mL SUS 60 mL 03317 ETILEFRINA 10 mg/mL INY 1 mL
00947 AZITROMICINA 500 mg TAB 03444 FENITOINA SODICA 125 mg/5 mL FCO 120 mL
01009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO 250 ug/DOS AER 200 DOS 03451 FENITOINA SODICA 100 mg TAB
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO 50 ug/DOS AER 200 DOS 03454 FENOBARBITAL 100 mg TAB
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA 1000000 UI INY 03452 FENOBARBITAL SODICO 100 mg/mL INY 2 mL
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA 1200000 UI INY 03519 FERROSO SULFATO 15 mg de Fe/ JBE 180 mL
01053 BENZOATO DE BENCILO 25 g/100 mL SOL 120 mL 03552 FERROSO SULFATO 300 mg TAB
01205 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g - 50 mg/1 CRM 03536 FERROSO SULFATO - SOLUCION 25 mg de Fe/ FCO 30 mL
01213 BETAMETASONA (COMO FOSFATO SODICO) 4 mg/mL INY 1 mL 03576 FITOMENADIONA 10 mg/mL INY 1 mL
01243 BIPERIDENO CLORHIDRATO 2 mg TAB 03595 FLUCONAZOL 150 mg TAB
01248 BISACODILO 5 mg TAB 03601 FLUFENAZINA DECANOATO O ENANTATO 25 mg/mL INY 1 mL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO 87.33 mg/5 m SUS 150 mL 03624 FLUOXETINA CLORHIDRATO 20 mg TAB
01274 BISOPROLOL FUMARATO 5 mg TAB 03634 FLUTICASONA PROPIONATO + SALMETEROL (COMO XINA125 æg + 25 AER 120 DOS
20622 BROMURO DE IPRATROPIO 20 æg/DOS AER 200 DOS 03635 FLUTICASONA PROPIONATO + SALMETEROL (COMO XINA250 æg + 25 AER 120 DOS
01378 BUPIVACAINA CLORHIDRATO (SIN PRESERVANTES) 5 mg/mL (0.5 INY 20 mL 03703 FURAZOLIDONA 50 mg/5 mL SUS 120 mL
20635 CALCIO CARBONATO 500 mg TAB 03708 FURAZOLIDONA 100 mg TAB
01467 CALCIO GLUCONATO 100 mg/mL INY 10 mL 03710 FUROSEMIDA 10 mg/mL INY 2 mL
01522 CAPTOPRIL 25 mg TAB 03713 FUROSEMIDA 40 mg TAB
01532 CARBAMAZEPINA 200 mg TAB 03718 GABAPENTINA 300 mg TAB
01628 CEFALEXINA 250 mg/5 mL SUS 60 mL 03735 GEMFIBROZILO 600 mg TAB
01636 CEFALEXINA 500 mg TAB 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 80 mg/mL INY 2 mL
18156 CEFAZOLINA SODICA CON DILUYENTE 1g INY 03751 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 40 mg/mL INY 2 mL
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE 1g INY 03758 GLIBENCLAMIDA 5 mg TAB
01695 CEFUROXIMA 250 mg/5 mL SUS 100 ml 08082 GLICERINA ADULTOS SUPOS
01711 CEFUROXIMA (COMO AXETIL) 500 mg TAB 08083 GLICERINA NIÑOS SUPOS
01846 CIPROFLOXACINO 500 mg TAB 03873 HALOPERIDOL 5 mg/mL INY 1 mL
01841 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 3 mg/mL (0.3 SOL 5 mL 03881 HALOPERIDOL 10 mg TAB
01925 CLARITROMICINA 250 mg/5 mL SUS 60 mL 03878 HALOPERIDOL 2 mg/mL SOL 20 mL
01930 CLARITROMICINA 500 mg TAB 03874 HALOPERIDOL (COMO DECANOATO) 50 mg/mL INY 1 mL
01958 CLINDAMICINA 600 mg INY 4 mL 03921 HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg TAB
01964 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TAB 03944 HIDROCORTISONA 1 g/100 g CRM 20 g
01973 CLOBETASOL PROPIONATO 50 mg/100 g ( CRM 25 g 26362 HIDROCORTISONA (COMO SUCCINATO SODICO) 100 mg INY
01997 CLOMIPRAMINA CLORHIDRATO 25 mg TAB 26362 HIDROCORTISONA SUCCINATO SODICO 100 mg INY
02004 CLONAZEPAM 2 mg TAB 03953 HIDROCORTISONA SUCCINATO SODICO 250 mg INY 2 mL
02003 CLONAZEPAM 500 æg (0.5 TAB 18879 HIDROXIPROPILMETILCELULOSA (HIPROMELOSA) 3 mg/mL SOL 15 mL
18874 CLOPIDOGREL (COMO BISULFATO) 75 mg TAB 03979 HIDROXOCOBALAMINA 1 mg/mL INY 1 mL
02055 CLORANFENICOL 500 mg TAB 04024 IBUPROFENO 100 mg/5 mL SUS 60 mL
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 250 mg/5 mL SUS 60 mL 04034 IBUPROFENO 400 mg TAB
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO 1g INY 04085 INSULINA HUMANA (ADN RECOMBINANTE) 100 UI/mL INY 10 mL
02128 CLORFENAMINA MALEATO 10 mg/mL INY 1 mL 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE 100 UI/mL INY 10 mL
02132 CLORFENAMINA MALEATO 2 mg/5 mL JBE 120 mL 04184 ITRACONAZOL 100 mg TAB
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TAB 04291 LACTULOSA 3.33 g/5 mL SUS 180 mL
02187 CLORHEXIDINA GLUCONATO 4 g/100 mL (4 SOL 1L 04332 LAMOTRIGINA 50 mg TAB
02309 CLOTRIMAZOL 1 g/100 mL (1 SOL 20 mL 04368 LEVOMEPROMAZINA (COMO MALEATO) 100 mg TAB
02319 CLOTRIMAZOL 1 g/100 g CRM 20 g 04381 LEVOTIROXINA SODICA 100 æg (0.1 m TAB
02354 CLOTRIMAZOL 500 mg OVU 04415 LIDOCAINA CLORHIDRATO - 2 g/100 g GEL 10 gr
02361 CLOZAPINA 100 mg TAB 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA 20 mg + 10 u INY 1.8 mL
02381 CODEINA FOSFATO 30 mg/mL INY 2 mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 2 g/100 mL (2 INY 20 mL
02391 COLCHICINA 500 æg (0.5 m TAB 04511 LORATADINA 5 mg/5 mL JBE 60 mL
02654 DEXAMETASONA 500 ug TAB 04514 LORATADINA 10 mg TAB
COD MEDICAMENTO / INSUMO CONC FF PRES REQ. COD MEDICAMENTO / INSUMO CONC FF PRES REQ.
02657 DEXAMETASONA 4 mg TAB 04523 LOSARTAN POTASICO 50 mg TAB
02653 DEXAMETASONA - - ELIX 2 mg/5 mL SOL 100 mL 04556 MAGNESIO SULFATO 200 mg/mL INY 10 mL
02642 DEXAMETASONA FOSFATO 4 mg/2 mL INY 2 mL 04582 MEBENDAZOL 100 mg/5 mL SUS 30 mL
04677 METAMIZOL SODICO 1g INY 2 mL DISPOSITIVOS E INSUMOS MÉDICOS
04696 METFORMINA CLORHIDRATO 850 mg TAB 36412 AEROCAMARA DE PLASTICO ADULTO UNI
04717 METILPREDNISOLONA (COMO SUCCINATO SODICO) 500 mg INY 4 mL 36717 AEROCAMARA DE PLASTICO LACTANTE UNI
04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 5 mg/mL INY 2 mL 36413 AEROCAMARA DE PLASTICO PEDIATRICO UNI
04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg TAB 15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nº 27 G X 1 5/8" 27 X 1 5/8" UNI
04805 METRONIDAZOL 500 mg TAB 19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nº 30 G X 13/16"30 X 13/16" UNI
04794 METRONIDAZOL (COMO BENZOATO) 250 mg/5 mL SUS 120 mL 10151 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE Nº 21 G X 1 1/2" 21 X 1 1/2" UNI
04831 MIDAZOLAM 5 mg INY 5 mL 10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE Nº 21 G X 1" 21 X 1" UNI
04846 MIRTAZAPINA 30 mg TAB 10155 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE Nº 23 G X 1" 23 X 1" UNI
04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) - 2 g/100 g (2 % CRM 15 g 10221 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 70% SOL 1 L
04981 NAPROXENO 250 mg TAB 10225 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 70% SOL 60 mL
04982 NAPROXENO 500 mg TAB 10248 ALGODÓN HIDROFILO 50 g UNI
05018 NIFEDIPINO 10 mg TAB 10299 APOSITO TRANSPARENTE ADHESIVO 10 cm X 12 cm UNI
05021 NIFEDIPINO (TAB DE LIBERACION MODIFICADA) 30 mg TAB 10302 APOSITO TRANSPARENTE ADHESIVO - 6 X 7 cm UNI
05063 NISTATINA 100000 UI/mL SUS 12 mL 10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO UNI
05085 NITROFURAL 200 mg/100 g CRM 500 g 10355 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 100 mL UNI
05086 NITROFURAL - 200 mg/100 m SOL 1 L 10363 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L UNI 2 litros
05103 NITROFURANTOINA 100 mg TAB 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N° 18 G X 1 1/4" UNI
05154 OMEPRAZOL 20 mg TAB 22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N° 20 G X 1 1/4" UNI
05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SODICA) 40 mg INY 10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N° 22 G X 1" UNI
05167 ORFENADRINA 100 mg TAB 10482 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N° 24 G X 3/4" UNI
05166 ORFENADRINA CITRATO - 30 mg/mL INY 2 mL 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
05253 OXITOCINA 10 UI INY 1 mL 28395 EQUIPO MICROGOTERO CON CAMARA GRADUADA . UNI 100 mL
05281 PARACETAMOL 100 mg/mL SOL 10 mL 22712 ESPARADRAPO DE TELA 2" x 10 yd UNI
05309 PARACETAMOL 120 mg/5 mL JBE 60 mL 32976 ESPARADRAPO DE TELA 3" X 10 yd UNI
05335 PARACETAMOL 500 mg TAB 20293 ESPARADRAPO DE TELA 5 CORTES ( 1",2",3",4" x 10 yardas1",2",3",4" x 1 UNI 5 cortes
05384 PERMETRINA (5 %) 5 g/100 g CRM 60 gr 30588 FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE ORINA CON TAPA UNI 100 mL
11572 PEROXIDO DE HIDROGENO USP (AGUA OXIGENADA 10 V) 3 % SOL 60 mL 23370 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNI
11567 PEROXIDO DE HIDROGENO USP (AGUA OXIGENADA 10 V) -33% SOL 1 L 11206 GUANTE DESCARTABLES 6 1/2 UNI UNI 6.5
05491 PIRIDOXINA CLORHIDRATO 50 mg TAB 11207 GUANTE DESCARTABLES 7 UNI PAR UNI 7
05520 POLIGELINA - (3.5 %) 3.5 g/100 mL ( INY 500 mL 11209 GUANTE DESCARTABLES 8 UNI PAR UNI 8
05551 POTASIO CLORURO - (20 %) 20 g/100 mL ( INY 10 mL 16569 GUANTE QUIRURGICO DESC. ESTERIL Nº 6 1/2 (PAR) PAR UNI 6.5
05578 PREDNISOLONA 10 mg/mL SUS 5 mL 16570 GUANTE QUIRURGICO DESC.ESTERIL Nº 7 (PAR) PAR UNI 7
05586 PREDNISONA 5 mg/5 mL JBE 120 mL 16571 GUANTE QUIRURGICO DESC.ESTERIL Nº 7 1/2 (PAR) PAR UNI 7.5
05588 PREDNISONA 20 mg TAB 16572 GUANTE QUIRURGICO DESC.ESTERIL Nº 8 (PAR) PAR UNI 8
05589 PREDNISONA 5 mg TAB 16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº15 UNI 15
05590 PREDNISONA 50 mg TAB 16602 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº21 UNI 20
05634 PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 mg TAB 19875 JERINGA DESCART.DE TUBERCULINA 1 mL CON AGUJA 2525G X 5/8 UNI 1ml
05658 RANITIDINA 25 mg/mL INY 2 mL 11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 21 x 1 1/2" UNI 10 ml
05661 RANITIDINA 300 mg TAB 11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 21 x 1 1/2" UNI 20 ml
05694 RISPERIDONA 2 mg TAB 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 21 x 1 1/2" X 5 ml
05731 SALBUTAMOL 100 ug/DOS AER 200 DOS 17555 JERINGA DESCARTABLE DE INSULINA 1 mL CON AGUJA 2626 G X 1/2" UNI 1ml
19723 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) - SOL. NEB. 5 mg/mL SOL 10 mL 20361 LLAVE DE TRIPLE VIA DESC. CON EXTENSION DYS . UNI
05754 SALBUTAMOL SULFATO 4 mg TAB 31907 MASCARA DE OXIGENO DESC. C/ BOLSA RESERVORIO A . UNI ADULTO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5 g/L 31908 MASCARA DE OXIGENO DESC. C/ BOLSA RESERVORIO PE. UNI PED.
05807 SERTRALINA 50 mg TAB 16774 MASCARA DE OXIGENO DESC.P/ NEBULIZACION ADULTO UNI ADULTO
02922 SIMETICONA - 80 mg/mL SUS 15 mL 16776 MASCARA DE OXIGENO DESC.P/ NEBULIZACION PEDIATRICO UNI PED.
05831 SIMVASTATINA 20 mg TAB 19802 MASCARILLA DE BIOSEGURIDAD DESCARTABLE (N95) N-95 UNI
05856 SODIO BICARBONATO 8.4 g/100 mL INY 20 mL 11851 SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEAL N° 16 F 16 UNI
05873 SODIO CLORURO 900 mg/100 mL INY 1 L 11854 SONDA DE ASPIRACION ENDOTRAQUEAL N° 8 F 8 UNI
05889 SODIO CLORURO 20 g/100 mL ( INY 20 mL 17074 SONDA NASOGASTRICA Nº 14 F 14 UNI
05913 SODIO FOSFATO DIBASICO + SODIO FOSFATO MONOBASIC6 g + 16 g/10 SOL 17075 SONDA NASOGASTRICA Nº 16 16 UNI
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL 1 L 17029 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS N° 14 F 14 UNI .
05961 SULFADIAZINA DE PLATA - - (1 %) 1 g/100 g CRM 400 gr 17030 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS N° 16 F 16 UNI .
05964 SULFADIAZINA DE PLATA - (1 %) 1 g/100 g CRM 50 g 17083 SONDA VESICAL TIPO NELATON N° 14 F N°- 14 UNI
03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + 160 TAB 11997 SUTURA CATGUT CROMICO 1 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 30 mm X 70 UNI 1
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 200 mg + 40 SUS 60 mL 22189 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCULO CORTANTE 30 mm X 7 UNI 2-0
06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + 80 TAB 18886 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 30 mm X 70 UNI 2-0
06039 TAMSULOSINA CLORHIDRATO 400 æg (0.4 m TAB 24804 SUTURA CATGUT CROMICO 3/0 C/A 1/2 CIRCULO CORTANTE 20 mm X 7 UNI 3-0
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO 1 g/100 g UNG 6 g 12023 SUTURA CATGUT CROMICO 3/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 25 mm X 70 UNI 3-0
06127 TIAMINA CLORHIDRATO, 100 mg TAB 12001 SUTURA CATGUT CROMICO 4/0 C/A 1/2 CIRCULO REDONDA 30 mm X 70 UNI 4-0
06239 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 mg TAB 11939 SUTURA CUTANEA ADHESIVA 6 mm X 75 mm (R1541) UNI
06232 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 mg/ml INY 2 mL 21342 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A 1/2 CIRCULO CORTANT UNI 3-0
06284 TRIAMCINOLONA ACETONIDO 40 mg/mL INY 1 mL 19112 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 6/0 C/A 3/8 CIRCULO CORTANT UNI 6-0
06291 TRIAMCINOLONA ACETONIDO (LOCION) 25 mg/100 mL SOL 60 mL 12331 SUTURA SEDA NEGRA 3/0 C/A 3/8 CIRCULO CORTANTE 25 mm X 75 cm UNI 3-0
06448 VALPROATO SODICO 200 mg/mL SOL 40 mL 12335 SUTURA SEDA NEGRA 6/0 C/A 3/8 CIRCULO CORTANTE 15 mm X 75 cm UNI 6-0
17771 VALPROATO SODICO 250 mg/5 mL JBE 120 mL 19232 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 3/0 C/A 3/8 CIRCULO CORTANTE 25 UNI 3-0
06466 VALPROATO SODICO 500 mg TAB 22665 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 4/0 C/A 1/2 CIRCULO CORTANTE 15 UNI 4-0
17694 VIOLETA DE GENCIANA (CLORURO DE METILROSANILINA) - 5 SOL 30 ml 22664 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 5/0 C/A 1/2 CIRCULO CORTANTE 15 UNI 5-0
06502 WARFARINA SODICA 5 mg TAB 25219 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 6/0 C/A 1/2 CIRCULO CORTANTE 15 UNI 6-0
06517 YODO POVIDONA 10 g/100 mL SOL 1 L 19234 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 6/0 C/A 3/8 CIRCULO CORTANTE 15 UNI 6-0
06519 YODO POVIDONA 10 g/100 mL SOL 120 ml 12490 TERMOMETRO ORAL UNI
06538 YODO POVIDONA - (10 %) - SOLUCIÓN TÓPICA 10 g/100 mL ( SOL 60 mL 12491 TERMOMETRO RECTAL UNI
18077 YODO POVIDONA (ESPUMA) 8.5 g/100 mL SOL 1 L 12804 VENDA ELASTICA 2" X 5 yd UNI
18101 YODO POVIDONA (ESPUMA) 7.5 g/100 mL SOL 120 ml 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd UNI
21048 YODO POVIDONA (ESPUMA) 7.5 g/100 mL SOL 60 mL 12806 VENDA ELASTICA 4" X 5 yd UNI
12808 VENDA ELASTICA 6" X 5 yd UNI
COD MEDICAMENTO / INSUMO CONC FF PRES REQ. COD MEDICAMENTO / INSUMO CONC FF PRES REQ.

FIRMA JEFE DEL ESTABLECIMIENTO FIRMA RESPONSABLE DE FARMACIA

 Jan-17

I.M.E
RED TACNA INFORME MOVIMIENTO ECONÓMICO

MICRORED

ESTABLECIMIENTO MES / AÑO : 2017

INFORMACION DE DOCUMENTOS DE VENTA

BOLETA DE VENTA (PUNTO DE VENTA 1) BOLETA DE VENTA (PUNTO DE VENTA 2)

SERIE DEL AL ANULADA SERIE DEL AL ANULADA

CALCULO DE SALDO PARA COMPRA DE MEDICAMENTOS (90%) Y

BOLETEADO O FACTURADO 90% 10%
GASTOS ADM. (10%)

TIPO DE ATENCION IMPORTE SALDO EXISTENTE AL MES ANTERIOR

VENTAS VENTAS
SEGURO INTEGRAL FONDO ENTREGADO POR EL SIS EN EL MES
PROM SALUD FONDO ENTREGADO POR PROM SALUD EN EL MES
ESSALUD FONDO ENTREGADO POR ESSALUD SALUD EN EL MES
SOAT FONDO ENTREGADO POR SOAT EN EL MES
EXONERACIONES VALOR EXONERADOS
DEFENSA NACIONAL VALOR ABASTECIMIENTO Y GASTOS EFEC 10 %

TOTAL ATENCIONES S/. SALDO ACTUAL

INT
CALCULO DE REEMBOLSOS ---- > SIS ESSALUD PROM SALUD SOAT
ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E SANIT
INSUMOS
A) REEMBOLSO PENDIENTE DEL MES ANTERIOR
B)CONSUMOS VALORADOS DEL MES (FORMATO
FECHA Nº GUIA REMISION IMPORTE ICI)
TOTAL DE REEMBOLSOS PENDIENTES (A +
B)

( - ) FONDO ENTREGADO EN EL MES

SALDO DE DEUDA AL FINAL DEL MES

Nº de documento con lo que la

FECHA DISA acredita la entrega de SIS ESSALUD PROM SALUD SOAT
recursos

TOTAL S/.
TOTAL PAGADO S/.

GASTOS ADMINISTRATIVOS

BIENES Y SERVICIOS RECIBIDOS EN FARMACIA FINANCIADOS CON EL 10% DE LAS VENTAS

FECHA PARTIDA DETALLE DEL GASTO DOCUMENTO FUENTE IMPORTE

TOTAL S/.

DEPOSITOS AL BANCO CUENTA DEL

FONDO ROTATORIO
FECHA Nº DE DEPOSITO IMPORTE

TOTAL S/.
Firma y sello del Jefe Estableciemiento Vº Bº Responsable Economía
Firma y Sello del Responsable del Serv.
 MEDICAMENTOS E INSUMOS ESTRATEGICOS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
ESTABLECIMIENTO: _______________________________________

ESTRATEGIA SANITARIA : __________________________________ / / 2020

COD MEDICAMENTOS CONC FF PRES REQ.

18048 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE 2400000 UI INY
01243 BIPERIDENO CLORHIDRATO 2 mg TAB
01532 CARBAMAZEPINA 200 mg TAB
02004 CLONAZEPAM 2 mg TAB
02003 CLONAZEPAM 0.5 mg TAB
02157 CLORHEXIDINA 5 g/100 mL JAB 1L
02187 CLORHEXIDINA GLUCONATO 4 g/100 mL (4 %) SOL 1L
02202 CLOROQUINA (COMO FOSFATO) 150 mg TAB
08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNI
22710 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI
03231 ESTIBOGLUCONATO SODICO Equiv. a 100 mg Sb pentavalen INY 5 mL
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA (1 - mes ) 5 mg + 25 mg/0.5 mL INY 0.5ml
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL 30 ug + 150 ug BLIS 21+7 tab
03351 ETONOGESTREL 68 mg SIST
03601 FLUFENAZINA DECANOATO O ENANTATO 25 mg/mL INY 1 mL
03624 FLUOXETINA (COMO CLORHIDRATO) 20 mg TAB
23113 GRUPO SANGUINEO (ANTI A-B-D FACTOR RH) KIT 10 mL
01759 HIERRO POLIMALTOSA 50 mg/5 mL JBE 100 mL
28551 HIERRO POLIMALTOSA 50 mg/mL SOL 20 mL
16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" UNI
25834 LAMINA PORTA OBJETO 25 mm X 75 mm X 100 UNI
23146 LAMINA PORTA OBJETO 25 mm X 75 mm X 50 UNIDADES UNI
41694 LANCETA DESCARTABLE RETRµCTIL 23 G GRADUABLE X 1.3 mm, 1.8 mm , 2.3 mm UNI
30586 LANCETA RETRACTIL CON 3 NIVELES DE PROFUNDIDAD UNI
21377 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO UNI
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA UNI
23303 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 100 UNIDADES UNI
04371 LEVONORGESTREL 750 æg TAB
38680 LEVONORGESTREL 750 æg TAB BLIS X 2
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO ( 3 - meses ) 150 mg INY 1 mL
33481 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO HEMOCONTROL UNI
28780 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO HEMOCONTROL X 50 UNI
33891 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO HEMOCUE HB 201 UNI
28779 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINÓMETRO HEMOCUE HB 201 X 50 UNI
28777 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL UNI
04846 MIRTAZAPINA 30 mg TAB
23925 MISOPROSTOL 200 ug TAB
20575 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 gr PLV
22030 PRESERVATIVO FEMENINO UNI
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI
05599 PRIMAQUINA FOSFATO 15 mg TAB
05601 PRIMAQUINA FOSFATO 7.5 mg TAB
20791 PRUEBA RAPIDA DE HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA (HCG) KIT 100 DET
23653 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) KIT 1 DET
17705 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 UNI 1 DET
28776 PRUEBA RAPIDA PARA VIH SIFILIS KIT 25 DET
05694 RISPERIDONA 2 mg TAB
05807 SERTRALINA 50 mg TAB
20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS UNI 100 DET

……………………………………………. ……………………………… ………………………………..

FIRMA JEFE DEL ESTABLECIMIENTO FIRMA RESP. FARMACIA FIRMA RESP. ESTRATEGIA
 FER DE INMUNOBIOLÓGICOS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:__________________________________ FECHA:___________2020

CONSUMO DESDE EL ÚLTIMO

REQUERIM.
SALDO
CÓD DESCRIPCIÓN CONC FF PRES REQ.
FECHA ÚLTIMO
ACTUAL
CONSUMO
REQ.

06377 VACUNA ANTIAMARILICA 1000 DIT/0.5 mL INY 10 DOSIS

30978 VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA 13-VALENTE INY 1 DOSIS
06437 VACUNA ANTIPAROTIDITIS, RUBEOLA Y SARAMPION 700 DCI/0.5 mL INY 1 DOSIS
06396 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA 80 Lf/0.5 mL INY 1 DOSIS
33219 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA BIVALENTE TIPO 1 Y 3 SUS 20 DOSIS
24090 VACUNA ANTIRRABICA HUMANA INACTIVADA + DILUYENTE 2.5 UI INY 1 DOSIS
06420 VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG) 3200000 U/0.1 m INY 10 DOSIS
32251 VACUNA ANTIVARICELA 1350 UFP/0.5 mL INY 0.7 mL
06435 VACUNA CONTRA DIFTERIA, TETANOS Y TOS FERINA (DPT, TRIPLE) INY 10 DOSIS
40754 VACUNA CONTRA DIFTERIA, TETANOS Y TOS FERINA ACELULAR ADSORBIDA (DPTa) 2,5 Lf + 5 Lf + 8 INY 1 DOSIS
25293 VACUNA CONTRA DIFTERIA, TETANOS Y TOS FERINA ACELULAR ADSORBIDA (DPTa) 5 Lf + 5 Lf + 2.5 u INY 1 DOSIS
18331 VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS PLV (SUSPENSION ORAL) SUS 1 DOSIS
35019 VACUNA CONTRA EL SARAMPION Y LA RUBEOLA (SR) INY 1 DOSIS
08187 VACUNA CONTRA EL SARAMPION Y LA RUBEOLA (SR) INY 10 DOSIS
06432 VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANOS (DT ADULTO) INY 10 DOSIS
06387 VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B ADULTO 20 ug/mL INY 1 DOSIS
06386 VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B PEDIATRICO 10 ug/0.5 mL INY 1 DOSIS
23875 VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONARIA - ADULTO INY 1 DOSIS
27904 VACUNA CONTRA LA INFLUENZA PEDIATRICO (ANTIGENO TIPO A (H1N1 + H3N2) + AN 90 ug/mL INY 20 DOSIS
17734 VACUNA DPT, HIB Y VHB (PENTAVALENTE) INY 1 DOSIS
06427 VACUNA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (HIB) INY 1 DOSIS
18520 VACUNA RECOMBINANTE TETRAVALENTE CONTRA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO TIPO 6, 11, 16 Y 18INY 0.5 mL

FER DE JERINGAS
COD TIPO DE JERINGA FF REQ. OBSERVACIONES

36271 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" RETRACTIL UNI

31858 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" RETRACTIL UNI
37091 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 27 G X 1/2" RETRACTIL UNI
11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" UNI

________________________________
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE DE
INMUNOBIOLOGICOS

_________________________________________ _____________________________________
SELLO Y FIRMA RECIBI CONFORME SELLO Y FIRMA GERENTE DEL
ESTABLECIMIENTO
________________________________
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE DE
FARMACIA
 FORMATO ESTÁNDAR DE DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS
ESTRATEGIA PCT

ESTABLECIMIENTO: _______________________________________ FECHA : ________________

COD PRODUCTO FARMACÉUTICO / DISPOSITIVO MÉDICO CONC FF PRES REQ.

17581 ACIDO PARAAMINOSALICILICO 800 mg/g GRANU 4g
00625 AMIKACINA (COMO SULFATO) 100 mg INY 2 mL
00627 AMIKACINA SULFATO 500 mg INY 2 mL
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO 250 mg + 62.5 mg/5 mL SUS 60 mL
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO 500 mg + 125 mg TAB
01514 CAPREOMICINA 1g INY
01846 CIPROFLOXACINO 500 mg TAB
01788 CICLOSERINA 250 mg TAB
01930 CLARITROMICINA 500 mg TAB
22405 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA ESPUTO 60 mL UNI 60 ml
28408 ETAMBUTOL + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + RIFAMPICINA 275mg + 75mg + 400mg + 150mg TAB
03302 ETAMBUTOL CLORHIDRATO 400 mg TAB
03339 ETIONAMIDA 250 mg TAB
28410 ISONIAZIDA + RIFAMPICINA 150 mg + 150 mg TAB
28409 ISONIAZIDA + RIFAMPICINA 75 mg + 150 mg TAB
04168 ISONIAZIDA 100 mg TAB
16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 21 x 1 1/2" UNI 3 ml
11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 21 x 1 1/2" X 5 ml
19875 JERINGA DESCARTABLE DE TUBERCULINA 1 mL CON AGUJA 25 - - UNIDAD 25 X 5/8" UNI 1 ml
04185 KANAMICINA (COMO SULFATO) 1 gr. INY 3ml
04364 LEVOFLOXACINO 250 mg TAB
04365 LEVOFLOXACINO 500 mg TAB
04910 MOXIFLOXACINO 400 mg TAB
05475 PIRAZINAMIDA 500 mg TAB
05491 PIRIDOXINA CLORHIDRATO 50 mg TAB
05688 RIFAMPICINA 300 mg TAB
05686 RIFAMPICINA - 100 mg/5 mL 100 mg/5 ml SUS 60 ml
30497 TUBERCULINA - PPD 5 UI/0.1 mL INY 1 ml

……………………………………………. ……………………………… ………………………………..

FIRMA JEFE DEL ESTABLECIMIENTO FIRMA RESP. FARMACIA FIRMA RESP. ESTRATEGIA
 NOTA DE DEVOLUCIÓN
CON DESTINO A : _____________________________ NÚMERO :__________________________
ORIGEN : _____________________________ FECHA :_____________________2020

PRODUCTO FARMACEÚTICO
COD CANT OBSERVACIONES
NOMBRE DEL PRODUCTO CNC FF PRES N° LOTE FECHA_EXP
SISMED

Firma y Sello del Jefe de Establecimiento Firma y Sello del Resp. de Farmacia
Feb-20

INFORME TÉCNICO DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS A SER DADOS DE BAJA

MICRO RED : _______________________________

ESTABLECIMIENTO :_________________________ FECHA:________/____/_2020

PRODUCTO FARMACEÚTICO
COD PROCEDENCIA CANT PRECIO UND TOTAL S/. CAUSAL DE BAJA
NOMBRE DEL PRODUCTO CNC FF PRES N° LOTE FECHA_EXP
SISMED

TOTAL:
Firma y Sello del Jefe de Establecimiento Firma y Sello del Resp. de Farmacia
 I.M.E
RED TACNA INFORME MOVIMIENTO ECONÓMICO
MICRORED

MES / AÑO :
ESTABLECIMIENTO

INFORMACION DE DOCUMENTOS DE VENTA

BOLETA DE VENTA (PUNTO DE VENTA 1) BOLETA DE VENTA (PUNTO DE VENTA 2)

SERIE DEL AL ANULADA SERIE DEL AL ANULADA

CALCULO DE SALDO PARA COMPRA DE MEDICAMENTOS (90%)

BOLETEADO O FACTURADO
Y GASTOS ADM. (10%)
90% 10%

TIPO DE ATENCION IMPORTE SALDO EXISTENTE AL MES ANTERIOR

VENTAS VENTAS
SEGURO INTEGRAL FONDO ENTREGADO POR EL SIS EN EL MES
PROM SALUD FONDO ENTREGADO POR PROM SALUD EN EL MES
ESSALUD FONDO ENTREGADO POR ESSALUD SALUD EN EL MES
SOAT FONDO ENTREGADO POR SOAT EN EL MES
EXONERACIONES VALOR EXONERADOS
DEFENSA NACIONAL VALOR ABASTECIMIENTO Y GASTOS EFEC 10 %
TOTAL ATENCIONES S/. SALDO ACTUAL S/.

CALCULO DE REEMBOLSOS ---- > SIS ESSALUD

ABASTECIMIENTO DE
MEDICAMENTOS E INSUMOS
A) REEMBOLSO PENDIENTE DEL MES ANTERIOR

FECHA Nº GUIA REMISION IMPORTE B)CONSUMOS VALORADOS DEL MES (FORMATO ICI)

TOTAL DE REEMBOLSOS PENDIENTES (A + B)

( - ) FONDO ENTREGADO EN EL MES

SALDO DE DEUDA AL FINAL DEL MES

Nº de documento con lo que la DISA

FECHA
acredita la entrega de recursos
SIS ESSALUD

TOTAL S/.
TOTAL PAGADO S/.

GASTOS ADMINISTRATIVOS

BIENES Y SERVICIOS RECIBIDOS EN FARMACIA FINANCIADOS CON EL 10% DE LAS VENTAS

FECHA PARTIDA DETALLE DEL GASTO DOCUMENTO FUENTE IMPORTE

TOTAL S/.

DEPOSITOS AL BANCO CUENTA DEL FONDO

ROTATORIO
FECHA Nº DE DEPOSITO IMPORTE

TOTAL S/.
Firma y sello del Jefe Estableciemiento Firma y Sello del Responsable del Serv. Vº Bº Responsable Economía