MC-SSMA-P-005-R-013

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REVISIÓN : 0

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INCORPORACIÓN A LA BRIGADA DE FECHA:6/FEBRERO/2007

EMERGENCIAS

Empresa: Obra:

CG: Fecha de Presentación:

Solicitud de Incorporación a la Brigada de Emergencias

Solicito voluntariamente la incorporación a la Brigada de Emergencias de la Obra _____________________________,

declarando conocer claramente las actividades que realizaré como miembro de esta y los riesgos asociados a los cuales me
vere expuesto en el caso que se presente alguna situación de emergencia en obra.

Datos del Postulante

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres: Rut:
Fecha de Nac: Estado Civil:
Nacionalidad: Teléfono:
Dirección: Especialidad:

Observaciones:

FIRMA DEL POSTULANTE V°B° JSSMAO V°B° Administrador de Obra