Código: FR0182

FORMATO PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA Y AUTORIZACIÓN A Versión: 03

TERCEROS Fecha: 24/09/2019
Página 1 de 1

Informacion del Paciente

Primer Apellido: Gomez Segundo Apellido: Nombres: Saul N°
Sánchez Identificacion:88137753
Fecha de Atención: Motivo de la solictud:
15 04 2020 Requerimiento de mi historia clínica y orden de medicamentos con el fin de poder retirar los
medicamentos de la farmacia Éticos cabecera, por medio de un mensajero autorizado, ya que
personalmente no me puedo acercar a reclamar los medicamentos personalmente porque no
vivo en la ciudad de Bucaramanga y están pidiendo al mensajero esta información: la historia
clínica y ultima orden que me dieron para reclamar los medicamentos.

Información de Tercero Autorizado

Apellidos: Gomez Uribe Nombre: saul N° Identificación: N° de Contacto:
1005336900 3177533584
Correo electrónico para envio de Historia Clínica: Fecha de Solicitud:
Saulgomez0207@gmail.com 16 04 2020

(Resolución 1995 de 1999)

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines
que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

TITULAR DE LA HISTORIA CLINICA TERCERO AUTORIZADO

Con la firma del presente documento autorizo a Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga a realizar el tratamiento de mis datos, los cuales
serán manejados conforme a lo establecido por la ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios, y de acuerdo a la política de protección de datos, la
cual se
encuentra publicada en la página www.loscomuneroshub.com para la presente y futura consulta
Elaboró:Marcela Rivero Gómez; Revisó:Nohora Johanna Londoño; Coordinadora Aprobó:Maria Ligia Pulido Lemus;
Coordinador Asistencial de Gestión Comercial y Servicio al cliente Coordinadora de Gestión de Calidad Estado: V

COPIA CONTROLADA
 Código: FR0182

FORMATO PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA Y AUTORIZACIÓN A Versión: 03

Primer Apellido: Gomez
Fecha de Atención:
16
TERCEROS Fecha: 24/09/2019
Página 1 de 1
Informacion del Paciente
Segundo Nombres: Saul N°
Apellido: Identificacion:88137753
Sanchez
Motivo de la solictud:
04 2020 Requerimiento de mi historia clínica y orden de medicamentos con el fin de poder
retirar los medicamentos de la farmacia Éticos cabecera, por medio de un mensajero
autorizado, ya que personalmente no me puedo acercar a reclamar los
medicamentos personalmente porque no vivo en la ciudad de Bucaramanga y están
pidiendo al mensajero esta información: la historia clínica y ultima orden que me
dieron para reclamar los medicamentos.

Información de Tercero Autorizado

Apellidos: Nombre: N° Identificación:1005336900 N° de Contacto:
Gomez Uribe Saul 3177533584

Correo electrónico para Fecha de Solicitud:

envio de Historia Clínica:
Saulgomez0207@gmail.com 16 04 2020

(Resolución 1995 de 1999)

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente
o en los casos previstos por la ley. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo
con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

TITULAR DE LA HISTORIA CLINICA TERCERO AUTORIZADO

Con la firma del presente documento autorizo a Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga a realizar el tratamiento de mis datos, los cuales
serán manejados conforme a lo establecido por la ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios, y de acuerdo a la política de protección de datos, la
cual se
encuentra publicada en la página www.loscomuneroshub.com para la presente y futura consulta

Elaboró:Marcela Rivero Gómez; Revisó:Nohora Johanna Londoño; Coordinadora Aprobó:Maria Ligia Pulido Lemus;
Estado: V
Coordinador Asistencial de Gestión Comercial y Servicio al cliente Coordinadora de Gestión de Calidad

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