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Yo, ________________________________con documento de identidad C.C____ T.I_____

Otro____ ¿Cuál?____________ N° ________________________, certifico que en calidad
de voluntario, seré partícipe de la actividad organizada por el movimiento juvenil
ECOMAG (Ecología Magangueleña), la cual se llevará a cabo en el barrio sur del municipio
de Magangué, Bolívar. Dicha actividad tiene como fin realizar una jornada de limpieza, de
la cual he recibido información clara y precisa, por ende, conozco, he escuchado y
comprendido los posibles riesgos, por lo tanto al firmar este documento estoy autorizando
mi participación voluntaria, y eximo de toda responsabilidad al movimiento juvenil
ECOMAG de situaciones que de forma directa o indirecta atenten contra mi salud o
seguridad personal, provenientes del ejercicio normal de la actividad (materiales, técnicas
de ejecución empleadas) o de la acción u omisión de particulares y/o terceros, y de las
demás situaciones imprevisibles que tengan su origen en la ejecución de la actividad
programada.
Del mismo modo, en mi calidad de titular de los datos personales, incluidos, mi imagen,
voz y/o multimedia suministrados y capturados en el presente evento, manifiesto mi
autorización de manera libre, inequívoca y expresa para su tratamiento por parte del
movimiento juvenil ECOMAG, con el fin de que sean utilizados para el aviso de servicios
y/o eventos iguales o similares a los recibidos en la presente actividad, incluyendo las
finalidades previstas en el artículo 2.2.2.38.14 del decreto 1074 de 2015. Así mismo
autorizo el uso, la edición, la difusión sobre las imágenes y voz grabadas en el marco de la
presente actividad en los medios impresos, audiovisuales y/o multimedia que se requiera.
Por otra parte, me hago responsable del uso indebido de la imagen del movimiento juvenil
ECOMAG, si en algún momento (y sin autorización del grupo organizador) coloco en riesgo
el buen nombre de esta.

Firma:

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ID: