Declaración Mensual de Retenciones en la Fuente del

CREE
Privada 360
1. año 2 0 1 5 3. Periodo
4. Número de formularo 3602610450143

5 6

5. Número de Identificaciín Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante

9 0 0 5 1 4 0 3 1 9
Datos del

11. Razón social 12. Cod Direccion

seccional

LACTEOS NUTRILACK SAS 12

24. Codigo de Actividad principal 0 0 0 0 Si es una corrección indique:
25.Código 26. No. Formulario anterior
27. Periodicidad de la declaración, marque "X". Mensual Cuatrimestral X
Operaciones Base de retención Autorretención
Retenciones practicadas a titulo de CREE a la tarifa del 0.40% 28 119,200,000 35
477,000
Retenciones practicadas a titulo de CREE a la tarifa del 0.80% 29 0 36 0
Retenciones practicadas a titulo de CREE a la tarifa del 1.60% 30 0 37 0
Menos Operaciones de periodos anteriores en exceso o indebidas o anuladas, rescindidas o resueltas 31 0 38 0
Total Autorretenciones (32+33+34-35) 43 477,000
Total

Sanciones 44 0
Total Autorretenciones más sanciones (36 + 37) 45 477,000

Colombia, un compromiso que no podemos evadir

39. No. Identificación

40. D.V.
signatario
997. Espacio exclusivo para el sello
981. Código Representación de la entidad recaudadora
980. Pago Total $ 477,000
(Fecha Efectiva de la transacción)
Firma del declarante o de quien lo representa
996. Espacio para el Autoadhesivo de la entidad recaudadora

(Número del adhesivo)

982. Código Contador o Revisor Fiscal

Firma Revisor Fiscal o Contador 994. Con Salvedades

983. No. Tarjeta Profesional