Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Nombres y Apellidos: SIERRA ESPITIA ELSA YANETH Paciente (HC): 18644 Identif.: CC24010923
Servicio tratante: U.M. GAICA Edad: 38 Episodio: 3276842
Fecha Ingreso: 26.01.2019 Hora Ingreso: 07:13:13 Sexo: Femenino TE: 0987 342127 - 3103243288
Fecha Egreso: 19.02.2019 Hora Egreso: 09:45:35 Cama: CA-455
Aseguradora: COMPARTA ARS-SUC BOYACA
Registro General
Antecedentes Personales
Antecedentes Patológicos
Fecha Observaciones Fecha Enf. Profesional
26.06.2012 VER HC ANTIGUA ROJAS ROJAS, FERNANDO
04.09.2012 INFLAMACION IDEOPATICA DE LA ORBITA IZQUIERDA JIMENEZ LIZARAZO, HECTOR
DARIO
22.11.2012 . OZAETA EIDELEMAN, DANIEL
10.08.2015 Tumor maligno de la orbita 10.08.2015 TOLOZA GONZALEZ, CLAUDIA
ROCIO
10.01.2019 Tumor maligno de la piel de otras partes y de las no especificadas de la 10.01.2019 RUIZ TOVAR, JULIO ANDRES
cara
Motivo de Consulta:
HEMANGIOPERICITOMA DE OJO IZQUIERDO
Enfermedad actual:
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD YA CONOCIDA POR EL SERVICIO CON

DIAGNOSTICO DE HEMANGIOPERICITOMA DE OJO IZQUIERDO DIAGNOSTICADO DESDE
2005 QUIEN ASISTE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR CUADRO CLÍNICO DE 1 DIA
DE EVOLUCION CONSITENTE EN DOLOR OCULAR IZQUIERDO Y CEFALEA INTENSA, NO
CONTROLADO CON ANALGESICO, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
ANTECEDENTES
TUMOR FIBROSO SOLITARIO IZQUIERDO (HEMANGIOPERICITOMA) (2005)
POP RESECCIÓN DE MASA EN ORBITA 2005 INC
POP RESECCIÓN DE MASA EN ORBITA FEBRERO 2010 INC
POP RESECCIÓN MASA EN ORBITA DICIEMBRE 2011 INC
POP RESECCIÓN TUMOR DE ORBITA Y SENO MAXILAR 21/08/2015 INC
POP RECONSTRUCCIÓN CON MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
PATOLOGICOS: NIEGA
ALERGIA: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
TOXICOS: NIEGA
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HOSPITALIZACION
ANALISIS: PACIENTE CONOCIDA POR EL SERVICIO CON NECESIDAD DE MAENJO

QUIRURGICO URGENTE POR AGUDIZACION DE SINTOMATOLOGIA, SE CONSIDERA
NECESESARIO TOMA DE NUEVAS IMAGENES PARA EVALUACION DE COMPROMISO DE
HEMANGIOPERICITOMA POSIBLE EXTENSION, MAENJO DE DOLOR Y PRESENTACION
ENJUNTA MEDICA EL LUNES PARA DEFINIR MANEJO QUIRURGICO, SE ORDENA
HOSPITALIZAR, SEGU NEVOLUCION SE DEFINIRAN CONDUCTAS ADICIONALES.
DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Examen Fisico
PAS: 120 PAD: 60 PAM: 80 Temperatura: 36,0 Pulso: 85
Frec. Respiratoria: 18 Peso (Kg.): 60,00 Talla (cm): 160 Sup. corporal: 1,63 IMC: 23,44
Karnofsky/ECOG: 100/0 Est. Nutricional: Normal - Saludable Nivel dolor: 0
Examen Fisico:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENRAL, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR, OI: LIMITACIÓN PARA LA SUPRADUCCIÓN,
PROPTOSIS, LAGOFTALMOS CON LEVE EXPOSICION CONJUNTIVAL INFERIOR,
COMPROMISO DE LA AGUDEZA VISUAL, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, NO DOLROS, NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES SIN EDEMA, NEUROLOGICO
SIN SIGNOS MENINGEOS
Diagnostico Ingreso
Fecha Codigo Descripcion Responsable

28.01.2019 C443 Tumor maligno de la piel de otras partes y de las no especificadas de la cara GARZON PEÑA, YESICA
ALEXANDRA
Conciliación medicamentosa
Aplica Conciliación? No
Fecha Hora Responsable Cédula Cargo

28.01.2019 09:48 BARRAZA LEONES, OSWALDO CAMILO 1143325019 CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
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HOSPITALIZACION
Fecha Hora Responsable Cédula Cargo

Observaciones
Evoluciones
Fecha: 28.01.2019 Hora: 09:54 Responsable Ejecutor: BARRAZA LEONES, Responsable Docente: MORENO TORRES, ANDREY
OSWALDO CAMILO Registro Médico: 79892072
Registro médico: 1143325019
Tipo Evolución
Objetiva
Subjetiva CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
RESPUESTA INTERCONSULTA
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD

1. HEMANGIOPERICITOMA DE OJO IZQUIERDO
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES TA 120/70 MMHG, FC 83XMIN, FR 18 XMIN, SAT 98%
ANALISIS:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, SE SOLICITO VALORACION
POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA VER LA POSIBILIDA DE REALIZAR UNA
EMBOLIZACION DE LA LESION PREVIO AL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, EL CUAL
ESTA TENTATIVAMENTE PROGRAMADO PARA EL DIA MIERCOLES 30.01.2019 LA CUAL
SE ENCUANTRA PENDIENTE, ATENTOS A EVOLUCION.
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Análisis
Tipo Evolución
Objetiva

EXAMEN FISICO
ANALISIS:

SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, PENDIENTE ENBOLIZACION
DE MASA TUMORAL POR PARTE DE RADIOLOGIA INTERVENSIONISTA LA CUAL
PROBABLEMETE SERA REALIZADA EL DIA DE HOY, SIN ENVARGO POR
RECOMENDACIONES DE RADIOLOGIA INTERVENSIONITA QUIENES MANIFIESTAN QUE
PARA REALIZAR LA CIRIGIA SE DEBE ESPERARA MINIMO 5 DIAS POSTERIOR A LA
ENBOLIZACION, POR LO CUAL SE PROGRAMARA DICHO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
LA PROXIMA SEMANA. PACIENTE CON POSIBLE PERDIDA DEL GLOBO OCULAR,
MANIFIESTA QUE NUNCA HA RECIBIDO APOYO PSICOLOGICO POR LO QUE SE SOLICTA
VALORACION POR PSICOLOGIA, ATENTOS A EVOLUCION CLINICA.
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Análisis
Fecha: 29.01.2019 Hora: 13:45 Responsable Ejecutor: BELTRAN SAAVEDRA, Responsable Docente: BELTRAN SAAVEDRA,
JULIAN ALBER JULIAN ALBER
Registro médico: Registro Médico:
Tipo Rta Interconsulta
Objetiva Paciente con hemoangiopericitoma infraorbitario residual-recidivante.
Se realizó embolización ultraselectiva con particulas y coil, con
devascularización del lecho tumoral.
No requiere manejo adicional por neurointervencionismo. Continuar manejo
por servicios tratantes.
Subjetiva Neurorradiología intervencionista
Análisis
Tipo Evolución
Objetiva

EXAMEN FISICO
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ANALISIS:

SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, EL DIA DE AYER SE
REALIZAO EMBOLIZACION DE MASA TUMORAL DE FORMA EXITOSA, PENDIENTE
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL CUAL SERA PROGRAMADO LA PROXIMA SEMANA, SE
SOLICITO VALORACION POR PSICOLOGIA PARA APOYO EN SU ENFERMEDAD EL CUAL
ESTA PENDEINTE, ATENTOS A EVOLUCION CLINICA.

Análisis
Tipo Evolución
Objetiva

EXAMEN FISICO
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HOSPITALIZACION
ANALISIS:

SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, MANIFIESTA DOLOR EN
REGION OCULAR IZQUIERDA POR LO QUE SE AJUSTA ANALGESIA Y SE AGREGA
ANTIEMETICO, PENDIENTE REALIZACION DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL CUAL
SERA PROGRAMADO LA PROXIMA SEMANA, SE SOLICITO VALORACION POR PSICOLOGIA
PARA APOYO EN SU ENFERMEDAD EL CUAL ESTA PENDEINTE, ATENTOS A EVOLUCION
CLINICA.

Análisis
Fecha: 31.01.2019 Hora: 13:06 Responsable Ejecutor: VICUÑA JIMENEZ, VICTOR Responsable Docente: VICUÑA JIMENEZ, VICTOR
MANUEL MANUEL
Registro médico: 79958150 Registro Médico: 79958150
Objetiva SALUD ENFEREMEDAD
Subjetiva PSICOLOGIA
Análisis RESPUESTA INTERCONSULTA
Nombre: Elsa Sierra
Edad: 38 años
Procedente: Cachica (Boyacá)
Estado civil: Casada
Vive con esposo, hija e hijo
Diagnostico oncológico tomado de la historia clínica:
Hemangiopericitoma de ojo izquierdo.

Paciente conocida por el servicio con necesidad de maenjo quirurgico
urgente por agudizacion de sintomatologia, se considera necesesario toma
de nuevas imagenes para evaluacion de compromiso de hemangiopericitoma
posible extension, maenjo de dolor y presentacion enjunta medica el
lunes para definir manejo quirurgico, se ordena hospitalizar, segu
nevolucion se definiran conductas adicionales.
Paciente con diagnosticos anotados, hemodinamicamente estable, eupneica
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sin signos de respuesta inflamatoria sistemica, manifiesta dolor en

region ocular izquierda por lo que se ajusta analgesia y se agrega
antiemetico, pendiente realizacion de procedimiento quirurgico el cual
sera programado la proxima semana, se solicito valoracion por psicologia
para apoyo en su enfermedad el cual esta pendeinte, atentos a evolucion
clinica.
Familia
Nelson Espidia# 38 años # esposo

Gladys# 68 años # madre
Laura # 10 años # hija
Alejandro- 2 años
ANALISIS
Paciente femenina de 38 años en el momento de la interconsulta se
encontraba en compañía de su esposo (Nelson), alerta, orientada en las
tres esferas, con alteraciones en la ingesta de alimentos y el patrón
del sueño debido malestares físicos, actitud colaboradora, afecto
modulado, pensamiento lógico, euproséxica, se realiza escala de
valoración de riesgo suicida dando esta negativa.
Emocionalmente paciente con un nivel de distres moderado debido a espera

de intervención quirúrgica, se encuentra preocupada por sus hijos los
cuales se encuentran en Boyacá, se encuentra en asimilación sobre
cambios físicos presentados luego de cirugía, cuenta con conocimiento
pleno sobre su situación actual de salud enfermedad y tratamientos.
Durante la interconsulta se brinda espacio de escucha y expresión de
emociones sobre tiempo de hospitalización, evolución de la enfermedad,
se brindan recomendaciones generales de autocuidado, se aclaran dudas
frente a cambios después de cirugía.
Se continúa seguimiento.
Martha Parra
Psicóloga en Formación
Victor Vicuña
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Psicologo Clinico
Fecha: 01.02.2019 Hora: 07:39 Responsable Ejecutor: OROZCO NARANJO, Responsable Docente: MORENO TORRES, ANDREY
MANUELA Registro Médico: 79892072
Tipo Evolución
Objetiva

2. POP EMBOLIZACION 30-01-19
EXAMEN FISICO
ANALISIS:

SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, MANIFIESTA DOLOR EN
REGION OCULAR IZQUIERDA POR LO QUE SE SOLICITA VALORACION POR DOLOR,
PENDIENTE REALIZACION DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL CUAL SERA
PROGRAMADO LA PROXIMA SEMANA, SE SOLICITA TAC DE CARA Y CRANEO
CONTRASTADOS, ATENTOS A EVOLUCION CLINICA.

Análisis
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HOSPITALIZACION
Fecha: 01.02.2019 Hora: 11:44 Responsable Ejecutor: JIMENEZ COTES, ADRIANA Responsable Docente: LEAL ARENAS, FABIAN
MARCELA ALEXANDER

Objetiva
Subjetiva DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS:
ELSA SIERRA ESPITIA, 38 AÑOS
MC: SOLICITIDA POR EL SERVICIO DE CABEZA Y CUELLO PARA MANEJO DEL DOLOR.
EA: PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE
HEMANGIOPERICITOMA DE OJO IZQUIERDO DIAGNOSTICADO DESDE 2005 QUIEN
ASISTE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR CUADRO CLÍNICO DE 5 DIA DE
EVOLUCION CONSITENTE EN DOLOR OCULAR IZQUIERDO, SE ENCUENTRA CON MORFINA
SIN EMBARGO REFIERE QUE CON ESTA DOSIS EL DOLOR HA MEJORADO, SIN EMBARGO
ES PERSISTENTE.
PATOLOGICOS: REFERIOS EN HC
FARMACOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGCIOS: REFIERDOS EN ANTECEDENTES ONCOLOGICOS.
ALERGIAS: NIEGA
ANTECEDENTES ONCOLOGICOS:
RM DE ORBITAS 28.01.2019: CONCLUSIÓN: ESTABILIDAD RADIOLÓGICA DE

RESIDUO-RECIDIVA DE HEMANGIOPERICITOMA CON MASA EXTRACONAL QUE
COMPROMETE PARCIALMENTE LA PARED LATERAL, PISO ORBITARIO Y ANTRO
MAXILAR, CON PROPTOSIS SECUNDARIA.
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR PERSISTENTE, SIN EMBARGO CON USO DE
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MORIFNA SE ENCUENTRA MODULADO.

PACIENTE EN BUEN ESTADO GENRAL, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR, OI: LIMITACIÓN PARA LA SUPRADUCCIÓN,
ANALISIS:
PACIENTE FEMENIAN DE 38 AÑOS DE EDAD CON HISTORIA CLINICA ANOTADA.
SOLICITAN VALORACION POR PRESENCIA DE DOLOR A NIVEL DE OJO IZQUIERDO,
TIENE PENDIENTE FECHA QUIRURGICA.
SE DECIDE AUMENTAR DOSIS DE MORFINA.
SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE NETNEDER Y ACEPTAR CONDUCTA
PLAN:
- MORFINA 4 MG CADA 4 HORAS IV
- MORFINA 2 MG CADA 6 HORAS IV PARA RESCATE
- CARBAMAZEPINA 200 MG ORAL CADA 12 HORAS.
Análisis
Fecha: 02.02.2019 Hora: 10:04 Responsable Ejecutor: OROZCO NARANJO, Responsable Docente: MORENO TORRES, ANDREY
MANUELA Registro Médico: 79892072
Tipo Evolución
Objetiva

EXAMEN FISICO
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TC CRANEO Concepto: Masa intraorbitaria extraconal izquierda con leve

disminución de su tamaño con compresión y desplazamiento sobre músculo
recto lateral y recto inferior, con disminución de su realce
postembolización con ruptura del piso de la órbita extensión del
componente de la masa seno maxilar izquierdo, proptosis ojo izquierdo y
adelgazamiento de la pared lateral de la orbita.
TC SPN Hallazgos: Estudio comparado con examen previo del 26 de enero

del 2019. Masa intraorbitaria izquierda extraconal realizando
compresión y desplazamiento sobre los músculos recto lateral y recto
inferior, con disminución marcada de su realce, con ruptura del piso de
la orbita y extensión del componente de la masa al seno maxilar
izquierdo con diámetro mayor en el plano axial del componente localizado
en la órbita de 24.8 mm ocasiona proptosis del ojo izquierdo,
adelgazamiento de la pared lateral de la orbita. Hay presencia de coil
proyectado sobre la fosa pterigomaxilar izquierda Engrosamiento
circunferencial de las paredes de los recesos alveolares de los senos
maxilares con imagen que sugiere pólipo en seno maxilar derecho.
Cavidad nasal con septo central, y cornetes inferiores de tamaño
normal. Seno y receso frontal sin alteraciones. Senos esfenoidales,
etmoidales sin alteraciones.
Complejo osteomeatal permeable. No se identificaron variantes
anatómicas. La porción visualizada de las regiones temporales es
normal. Concepto: Masa intraorbitaria extraconal izquierda con leve
adelgazamiento de la pared lateral de la orbita. Coil de embolización
proyectado en fosa pterigomaxilar izquierda Proceso inflamatorio
crónico bimaxilar con imagen que sugiere quiste retención mucosa del
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seno maxilar derecho
ANALISIS:

SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, IMAGENES QUE NO SUGIERE
ISQUEMIA CEREBRAL, LA PACIENTE NO DESEA APLICACION DE MORFINA, PENDIENTE
REALIZACION DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL CUAL SERA PROGRAMADO LA
PROXIMA SEMANA TENTATIVAMENTE VIERNES, ATENTOS A EVOLUCION CLINICA.

Análisis
Fecha: 03.02.2019 Hora: 10:03 Responsable Ejecutor: OROZCO NARANJO, Responsable Docente: GNECCO STOUVENEL, JUAN
MANUELA PABLO
Tipo Evolución
Objetiva

EXAMEN FISICO

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ANALISIS:

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HOSPITALIZACION

Análisis
MANUELA PABLO
Tipo Evolución
Objetiva

EXAMEN FISICO


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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

ANALISIS:


Análisis
Fecha: 05.02.2019 Hora: 08:03 Responsable Ejecutor: MONTENEGRO SANTOFIMIO, Responsable Docente: GNECCO STOUVENEL, JUAN
LAURA E PABLO
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Tipo Evolución
Objetiva PACIENTE ASINTOMATICA, SIN CAMBIOS
Subjetiva EVOLUCION DE CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD CON DX:

EXAMEN FISICO:
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES SIN EDEMA, NEUROLOGICO


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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

Análisis ANALISIS:

SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, PENDIENTE REALIZACION DE
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL CUAL SERA PROGRAMADO FECHA TENTATIVAMENTE
VIERNES 8/02/2019 SE EXPLICA A PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR,
ATENTOS A EVOLUCION CLINICA.
PLAN: VALORACION PSICOLOGIA

CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION
Fecha: 05.02.2019 Hora: 12:25 Responsable Ejecutor: CASAS ROLDAN, IVONNE Responsable Docente: CASAS ROLDAN, IVONNE
ANDREA ANDREA
Tipo Evolución
Objetiva SALUD MENTAL
Análisis RESPUESTA INTERCONSULTA
Fecha: 05 de Febrero de 2019
Nombre: Elsa Sierra
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Edad: 38 años
Procedente: Sachica (Boyacá)
Paciente femenina de 38 años de edad con dx:

1. Hemangiopericitoma de ojo izquierdo
2. POP embolizacion 30-01-19
Masa intraorbitaria extraconal izquierda con leve disminución de su
tamaño con compresión y desplazamiento sobre músculo recto lateral y
recto inferior, con disminución de su realce postembolización con
ruptura del piso de la órbita extensión del componente de la masa seno
maxilar izquierdo, proptosis ojo izquierdo y adelgazamiento de la pared
lateral de la orbita
Pendiente realización de procedimiento quirúrgico el cual será

programado fecha tentativamente viernes 8/02/2019.
Familia

Alejandro- 2 años
ANALISIS
Paciente femenina de 38 años ene l momento de la interconsulta se
encontraba en compañía de su esposo (Nelson), alerta, orientada en las
tres esferas, euproséxica, afecto modulado, con pensamiento lógico,
refiere alteraciones en el patrón del sueño debido a pensamientos
recurrentes sobre intervención quirúrgica, no manifiesta alteraciones en
la ingesta de alimentos, se realiza escala de valoración de riesgo
suicida dando esta negativa.
Emocionalmente paciente con un nivel de distrés moderado, refiere

sentimientos de angustia frente a intervención quirúrgica, sentimientos
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
de tristeza y preocupación frente a su familia y el diagnostico

oncológico. Refiere estar cansada de tiempo de hospitalización y querer
salir de esto ya que le genera ansiedad el aplazamiento que ha tenido
frente a su cirugía.
Durante la interconsulta se brinda espacio de escucha y expresión de

emociones frente a tiempo de hospitalización, se brindan recomendaciones
de comunicación con las hijas frente a intervención quirúrgica de la
paciente, se brinda psicoeducación sobre tiempo de hospitalización.
Se continúa seguimiento.
Martha Parra
Andrea Casas Roldán

Psicóloga Clínica
LAURA E PABLO
Tipo Evolución
Objetiva EXAMEN FISICO:

EXTREMIDADES SIN EDEMA, SIGNOS NEUROLOGICO SIN ALTERACIONES

2. POP EMBOLIZACION 30-01-19.
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
S/ PACIENTE ASINTOMATICA, MICCIONES Y DEPOSICIONES POSITIVA, AFEBRIL.

Análisis ANALISIS:

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL CUAL ES PROGRAMADO FECHA TENTATIVAMENTE
VIERNES 8/02/2019, EN EL MOMENTO CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION
CLINICA.
YA VALORADO POR PSICOLOGIA QUIENES BRINDAN ACOMPAÑAMIENTO DURANTE
INSTANCIA HOSPITALARIA.
PLAN:
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DIA 8/02/2019
Fecha: 06.02.2019 Hora: 15:38 Responsable Ejecutor: RAMIREZ PIMIENTO, JUAN Responsable Docente: RUEDA CHAPARRO,
DAVID CARMEN MARIELIS
Objetiva
Subjetiva RESPUESTA ANESTESIOLOGÍA:
NOMBRE SIERRA ESPITIA ELSA

EDAD: 38
DOCUMENTO: 24010923
***DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO***: HEMANGIOPERICITOMA OJO IZQUIERDO
***PLAN QUIRÚRGICO***: EXENTERACION DE ORBITA IZQUIERDA -

MAXILOETMOIDECTECTOMIA
***DIAGNÓSTICOS DE HOSPITALIZACIÓN ***

ANTECEDENTES DE
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

***REVISIÓN POR SISTEMAS***: ASINTOMATICA CARDIOVASCULAR NO DISNEA, NO

DOLOR TORÁCICO, SUPERA 4 METS. NO SANGRADO ANORMAL. PACIENTE ANSIOSA.
***TRATAMIENTO ACTUAL***: CARBAMAZEPINA 200 MG CADA 12 HORAS ( POR CL

DOLOR)
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NIEGA OTROS
FARMACOLÒGICOS NO
QUIRÙRGICOS MENCIONADOS
ALERGIAS NIEGA
TÒXICOS: . NO
***EXAMEN FÍSICO***:
BUENAS CONDICIONES GENERALES HABLA Y SE MOVILIZA SIN DIFICULTAD. MUCOSAS
NORMOCRÓMICAS, HÚMEDAS. EXOFTALMOS CON LAGOFTALMOS ORBITA IZQUIERDA
DETERIORO DE AGUDEZA VISUAL. PUPILA IZQUIERDA HIPOREACTIVA.
VIA AEREA MALLAMPATI 2. DTM >6CM APERTURA ORAL ADECUADA. MOVILIDAD
CERVICAL CONSERVADA.
CARDIOPULMONAR NORMAL
ABDOMEN BLANDO NO DOLOR.
EXTREMIDADES SIN EDEMA, BIEN PERFUNDIDAS.
**PARACLÍNICOS***:
ULTIMOS 10-01 2019
PT 10.8 PTT 29
LEUCO 7.1
Hb 15.4 HCTO 47 PLT 316
CREATININA 0.7 BUN 10
NO PRESENTA ALTERACIÓN EN CREATININA POST EMBOLIZACIÓN.
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

TC SENOS PARANASALES
Concepto: Masa intraorbitaria extraconal izquierda con leve disminución
de su tamaño con compresión y desplazamiento sobre músculo recto lateral
y recto inferior, con disminución de su realce postembolización con
lateral de la orbita. Coil de embolización proyectado en fosa
pterigomaxilar izquierda Proceso inflamatorio crónico bimaxilar con
imagen que sugiere quiste retención mucosa del seno maxilar derecho
CONCEPTO.
PACIENTE ASA III QUIEN VA A SER LLEVADO A EXENTERACIÓN ORBITA IZQUIERDA
CON COMPONENTE OSEO POSIBLEMENTE, NCEPOD IV, RQ INTERMEDIO. ASINTOMÀTICO
CARDIOVASCULAR. NO PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL
SE PUEDE PROGRAMAR PROCEDIMIENTO,
REQUIERE RESERVA 2 UGRE + RESERVA UCI.
FAVOR TOMAR NUEVO HEMOGRAMA PARA EL DÍA DEL PROCEDIMIENTO.
AYUNO 6 HORAS
NO ANTICOAGULACIÒN 12 HORAS PREOPERATORIO.
SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Análisis
Fecha: 07.02.2019 Hora: 06:19 Responsable Ejecutor: ESPINOZA RIOS, ABEL Responsable Docente: ESPINOZA RIOS, ABEL
YURIALDY YURIALDY

Objetiva Enterados del caso se le dara cama para el manejo postoperatorio por
nuestro servicio, seguir manejo por servicio tratante, confirmar antes
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
de iniciar procedimiento quirurgico la disponibilidad de la cama

Subjetiva Uci
Análisis
MANUELA PABLO
Tipo Evolución
Objetiva ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR,
OI: EXOFTALMOS, LIMITACIÓN PARA LA SUPRADUCCIÓN, PROPTOSIS, LAGOFTALMOS
CON EXPOSICION CONJUNTIVAL INFERIOR, COMPROMISO DE LA AGUDEZA VISUAL,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROS, NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES SIN EDEMA, SIGNOS
NEUROLOGICO SIN ALTERACIONES
Subjetiva CABEZA Y CUELLO

S/ PACIENTE ASINTOMATICA, MICCIONES Y DEPOSICIONES POSITIVAS, AFEBRIL,

SIN DOLOR.
Análisis ANALISIS:
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL CUAL ES PROGRAMADO FECHA TENTATIVAMENTE
VIERNES 8/02/2019, EN EL MOMENTO CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION
CLINICA.
YA VALORADA POR ANESTESIA, QUIENES DAN AVAL, RESERVA DE UCI, PENDIENTE
CONFIRMAR CAMA MAÑANA, NADA VIA ORAL DESDE HOY 10 PM.
PLAN:
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DIA 8/02/2019
Fecha: 07.02.2019 Hora: 15:13 Responsable Ejecutor: GOMEZ GONZALEZ, CLARA Responsable Docente: GOMEZ GONZALEZ, CLARA
INES INES
Tipo Nota Aclaratoria

Objetiva PREGUNTAR POR DISPONIBILIDAD DE CAMAS ANTES DE CX
Subjetiva UCI
Análisis
LAURA E PABLO
Tipo Evolución
Objetiva PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENRAL, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, SIN
EXTREMIDADES SIN EDEMA, SIGNOS NEUROLOGICO SIN ALTERACIONES

S/ PACIENTE ASINTOMATICA, MICCIONES Y DEPOSICIONES POSITIVA, AFEBRIL,

REFIERE NADA VIA ORAL
Análisis PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA
SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, EL DIA DE HOY PROGRAMADA
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, SE REALIZO RESERVA DE 2 UGR, NADA VIA

ORAL.
PLAN:
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO INGRESO A SALAS DE CIRUGIA
PENDIENTE CONFIRMAR CAMA DE UCI
ANDREA ANDREA
Tipo Evolución
Análisis SEGUIMIENTO
Nombre: Elsa Sierra
Edad: 38 años
Paciente femenina de 38 años de edad con dx:

2. POP embolizacion 30-01-19
Masa intraorbitaria extraconal izquierda con leve disminución de su
tamaño con compresión y desplazamiento sobre músculo recto lateral y
recto inferior, con disminución de su realce postembolización con
lateral de la orbita
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Paciente con diagnosticos anotados, hemodinamicamente estable, eupneica

sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, el día de hoy programada
para procedimiento quirúrgico, se realizó reserva de 2 ugr, nada vía
oral.
Plan: Procedimiento quirúrgico ingreso a salas de cirugía. Pendiente

confirmar cama de uci
Familia

Alejandro- 2 años
ANALISIS
Paciente femenina de 38 años se acude a realizar seguimiento, en el
momento la paciente se encuentra en salas de cirugía, por tal motivo se
difiere control.
Martha Parra

Psicóloga Clínica
Fecha: 08.02.2019 Hora: 22:17 Responsable Ejecutor: RESTREPO SERNA, DANIEL Responsable Docente: GOMEZ MARTINEZ, MARIA
Registro médico: 1128426523 ANGELA
Registro Médico: 35458384

Objetiva .
Subjetiva PROTOCOLO COLGAJO LIBRE
POP CLGJAO LIBRE ALT PARA RECONSTRUCCIÓN ORBITARIA
SOPORTE: NOREPINEFRINA 0.07
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
VENTIALTORIO: IOT CON VENTILACIÓN ASISTIDA

AB: UANSYN DIA 0
PA 107/64 FC 91 SAT 97% TEMP 36.4
PACIENTE SEDADA, NO RESPONDE A ÓRDENES.

COLGAJO EUTÉRMICO, EUCRÓMICO, LLENADO CAPIALR MENOR DE DOS SEGUNDOS.
SEÑAL DOPPLER DE ADECUADA INTENSIDAD.
MIEMBRO INFERIOR DERECHO NORMOPERFUNDIDO SIN SIGNOS DE
COMPARTIMNTALIZACIÓN.
COLGAJO SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO VASCULAR.

CONTINÚA VIGILANCIA ESTABLECIDA PARA METAS.
Análisis .
Fecha: 08.02.2019 Hora: 23:16 Responsable Ejecutor: MILANES ALVAREZ, Responsable Docente: MILANES ALVAREZ,
MAURICIO ALEJ MAURICIO ALEJ
Tipo Evolución
Objetiva EXAMEN FÍSICO PACIENTE EN POP CON SIGNOS VITALES
TA: 100/60 TAM:73 FC: 90 FR: 16 SAT: 94
CABEZA NORMOCÉFALO, ESCLERAS PALIDAS, ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA,

CUELLO COLGAJO EUTÉRMICO, EUCRÓMICO, LLENADO CAPIALR MENOR DE DOS
SEGUNDOS, TÓRAX RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS TAQUICÁRDICOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS, DISMINUIDOS EN BASES, SIN AGREGADOS, ABDOMEN, SIN SIGNOS
DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES: LLENADO CAPILAR 2 SG, HZ QX
CUBIERTA NEUROLÓGICO: BAJO EFECTOS DE SEDOANALGESIA, COLGAJO LIBRE
EUTERMICO, SIN CAMBIOS EN COLORACION QUE SUGIERAN CONGESTION VENOSA O
ISQUEMIA ARTERIAL.
PARACLINICOS: SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE INGRESO A UCI.

Subjetiva UCI 4 SIERRA ESPITIA ELSA EDAD 38 CC 24010923
Pág. 28 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
EA: PACIENTE QUE ES TRASLADADA EN POP 08-02-2019 DE EXENTERACION DE

ORBITA IZQUIERDA CON COLGAJO LIBRE ALT PARA RECONSTRUCCIÓN ORBITARIA
POR HEMANGIOPERICITOMA DE OJO IZQUIERDO
POP EMBOLIZACIÓN 30-01-19. SOLICITAN MANEJO Y VIGILANCIA EN UCI EN
POP
ANTECEDENTES
SOPORTE:
VENTILACIÓN MECÁNICA
SEDOANALGESIA
NOREPINEFRINA
ACCESOS: CATÉTER VENOSO CENTRAL

LÍNEA ARTERIAL
SONDA VESICAL
PROBLEMAS: POP RECIENTE, CHOQUE HEMORRÁGICO, RIESGO DE SUFRIMIENTO DE

COLGAJO
Análisis ANÁLISIS
PACIENTE INGRESA EN POP DE EXENTERACION DE ORBITA IZQUIERDA - COLGAJO
LIBRE ALT PARA RECONSTRUCCIÓN ORBITARIA POR HEMANGIOPERICITOMA DE OJO
IZQUIERDO, EN VENTILACIÓN MECÁNICA, CON SOPORTE VASOPRESOR CON
NORADRENALINA, CON SE CONTINÚA PROCESO DE REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES
, ANALGESIA, GASTRO PROFILAXIS, SOPORTE VASOPRESOR, VIGILANCIA DEL
COLGAJO, SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE INGRESO A UCI, GASES
Pág. 29 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
ARTERIOVENOSOS, SE CONTINUA VIGILANICA Y MANEJO EN CUIDADO INTENSIVO
DIAGNOSTICOS
POP 08-02-2019 EXENTERACION DE ORBITA IZQUIERDA - COLGAJO LIBRE ALT

PARA RECONSTRUCCIÓN ORBITARIA POR HEMANGIOPERICITOMA DE OJO IZQUIERDO
POP EMBOLIZACION 30-01-19
MANEJO INTEGRAL EN UCI

LACTATO RINGER BOLO DE 500 CC CONTINUAR A 200 CC HORA
NORADRENALINA 0.05-0.5 MCG/KG/MIN INFUSIÓN CONTINUA TITULABLE
FENTANILO 50-200 MCG/HR INFUSION CONTINUA TITULABLE PARA RASS -2
MIDAZOLAM 2-5 MCG/HR INFUSION CONTINUA TITULABLE PARA RASS -2
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HORAS
AMPICILINA SULBACTAM 12 GR IV EN 24 HORAS
DALTEPARINA 5000 U SC CADA 24 HORAS
ASA 100 MG VO DIA
GLUCOMETRIAS CADA 4 HORAS
MEDIAS DE COMPRESION NEUMATICA

Objetiva .

AB: UANSYN DIA 0
PA 112/78 fc 71 fr 12 sat 95%
PACIENTE SEDADO, NO RESPONDE A ÓRDENES.
Pág. 30 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION


Análisis .

Objetiva .

AB: UANSYN DIA 0
PAM 115 150/83 FC 109 FR 18 SAT 96%

DRENES PERMEABLES
SOPORTE VASOPRESOR EN DISMINUCIÓN, ADECUADA DIURESIS

Análisis .
Pág. 31 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

Objetiva .
Subjetiva MICROCIRUGÍA DRA GOMEZ
PACIENTE FEMENINA 38 AÑOS
DX:
1. TUMOR FIBROSO SOLITARIO RECIDIVANTE DE ÓRBITA IZQUIERDA
2. EXENTERACIÓN + RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJO LIBRE ALT DERECHO
08/02/2019.
REQUERIMIENTO DE PUENTE DE SAFENA MENOR PARA INSUFICIENCIA VENOSA
INTRAOP.
SOPORTE: NOREPINEFRINA 0.06MCG/KG/MIN

VENTILATORIO: IOT VENTILCIÓN MECÁNICA
AB: UNASYN DIA 1
DIURESIS: 1100CC/10 HR -- GASTO 2.0CC/KG/HR
DRENES: 90CC CARA 30CC PIERNA
08/02/2019 POP: FIBRINOGENO 252

TP 11.6 INR 1.307 TPT 21
LEUCOS 13.3 N 74% LINF 15% GR 4.19 HB 12.9 PLAQ 324000
CALCIO 9.2 CLORO 106 CREAT 0.47 FOSF 5.2 GLUCOSA 127 MAG 1.8 N
BUN 11 POTASIO 3.9 SODIO 141
PACIENTE BAJO SEDACIÓN Y PSEUDOANALGESIA, NO RESPONDE A INTERROGATORIO.

RESPONDE A ESTÍMULOS DOLROOSOS.
NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
MUCOSAS HUMEDAS, CONJUNTIVAS PÁLIDAS.
DRENES PERMEABLES, VACÍOS
COLGAJO EUTÉRMICO, ESCASO MOTEADO Y ERITEMA GENERALIZADO TENUE, LLENADO
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
CAPIALR DE DOS SEGUNDOS. SEÑAL DOPPLER DE ADECUADA INTENSIDAD TANTO EN

LA ISLA COMO EN EL PEDÍCULO.
HERIDAS CERVICALES LIMPIAS, SIN SANGRADO NI DESHCIENCIA, NO SIGNSO NDE
INFECCIÓN TEMPRANA, NO HEMATOMAS NI COELCCIONES PALPABLES.
COMPARTIMNTALIZACIÓN, LLENADO CAPIALR DISTAL MENOR DE 3 SEGUNDOS,
VENDAJES LIMPIOS.
PACIENTE CON CAMBIOS LEVES SUGESTIVOS DE CONGESTIÓN VENOSA VS. CAMBISO

POR INJURIA QUIRURGICA Y REOCNSTRUCCIÓN VENOSA PROLONGADA. SE HARÁ
OBSERVACIÓN INTENSIVA DE CAMBIOS DE LA ISLA CUTÁNEA PARA DETERMIANR
NUEVAS CONDUCTAS. POR EL MOMENTO CONTINÚA VIGILANCIA EN UCI.
CUMPLIENDO METAS DE VIGILANCIA DE COLGAJO LIBRE.
Análisis .
YURIALDY YURIALDY
Tipo Evolución
Objetiva Paciente femenina de 38 años de edad
Diagnosticos
1. Postoperatorio (08/02/2019) de exanteracion de orbita izquierda +
Colgajo libre ALT para reconstrucción orbitaria
2. Choque hipovolemico en manejo
3. Insuficiencia respiratoria tipo 1
5. Postoperatorio (30/1/2019) de Embolizacion
Problemas:
Choque - Ventilacion mecanica invasiva
Viabilidad del colgajo
Soportes:
- Infusiones: Noradrenalina 0,056 mcg/kg/min - Fentanyl 200 mcg hora -
Midazolam 5 mg hora - Lactato 100 cc hora
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
- Respiratorio: Ventilacion mecanica invasiva

- Infeccioso: ampicilina sulbactam (dia 1)
- Nutricion: Pendiente iniciar
S/ Estacionaria, sin cambios clinicos ni hemodinamicos, sin signos de

bajo gasto, acoplada al ventilador, soporte vasoactivo con noradrenalina
O/ Sedada, palidez generalizada, regulares condiciones generales
TA 127/69/99 mmHg, Fc 100, Fr 14, T 36°C, SatO2: 98%
Gasto urinario 0.7 cc/kg/hora
CC/ Mucosa oral húmeda, cuello no soplos, TOT a centilador
* Colgajo eutérmico, escaso moteado y eritema generalizado tenue,
llenado capialr de dos segundos. Señal doppler de adecuada intensidad
tanto en la isla como en el pedículo. Heridas cervicales limpias, sin
sangrado ni deshciencia, no signso nde infección temprana, no hematomas
ni coelcciones palpables.
Cardiopulmonar/ tórax ruidos cardiacos rítmicos no soplos, ruidos
respiratorios, disminuidos en bases, sin agregados
Abdomen/ sin signos de irritación peritoneal
Extremidades/ Miembro inferior derecho normoperfundido sin signos de
compartimentalización, llenado capilar distal menor de 3 segundos,
vendajes limpios.
Neurológico/ RASS -3, no focalizacion aparente
Paraclinicos:
Fibrinogeno 252, TP 11.6, INR 1, TPT 21.9, Leucocitos 13370, Hb 12.7,
Hto: 38.9, PLaquetas 324000, Ca 9.2, Cl 106, Creatinina 0,47, Fosforo:
5,2, Glucosa 127, Mg 1,8, BUN 11, K 3,9, Na 141.
Gases arteriales: disfuncion pulmonar moderada, PAFI 190
Radiografia de torax: Normal
Subjetiva Uci mañana
Análisis Estacionaria, sin cambios clinicos ni hemodinamicos, sin signos de bajo
gasto, acoplada al ventilador, soporte vasoactivo con noradrenalina,
colgajo viable segun informa cirugia plastica, se observa algo
congestivo, paraclinicos dentro de limites aceptables, se continua
manejo medico y soporte en UCI alto riesgo de complicaciones fatales y
muerte, servicio tratante solicito sedacion por lo menos 24 horas para
evitar daño en el colgajo. Pronostico reservado, familiares informados.
Pág. 34 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Fecha: 09.02.2019 Hora: 10:56 Responsable Ejecutor: PEREZ BAREÑO, IVONNE Responsable Docente: PEREZ BAREÑO, IVONNE
JULIETHE JULIETHE
Objetiva PACIENTE QUIEN NO CUMPLE CON CRITERIOS DE SEGURIDAD PARA BENEFICIARSE DE
LA TERAPIA FISICA, POR PROTOCILO DE MOVILIZACIÓN TEMPRANA, QUEDA
PENDIENTE A QUE CUMPLA EL TIEMPO DE ADAPTASIÓN Y BUENA PERFUSIÓN DE
COLGAJO.
IVONNE PÉREZ BAREÑO

FISIOTERAPEUTA
Subjetiva FISIOTERAPIA UCI
Análisis
Fecha: 09.02.2019 Hora: 12:45 Responsable Ejecutor: VACA GRISALES, DANIELA Responsable Docente: GOMEZ MARTINEZ, MARIA

Objetiva
Subjetiva PROTOCOLO COLGAJO LIBRE 10:30 am
POP CALGJAO LIBRE ALT PARA RECONSTRUCCIÓN ORBITARIA

AB: UANSYN DIA 1
PAM 92 145/75 FC 117 FR 18 SAT 96%

DRENES PERMEABLES
COLGAJO EUTÉRMICO, CON MOTEADO IMPORTANTE Y EDEMA IMPORTANTE MAS QUE
TODO EN LA REGION MAS MEDIAL, LLENADO CAPIALAR DE 1 SEGUNDO EN LA REGION
MEDIAL Y DE MENOS DE 2 SEGUNDOS EN LA REGION LATERAL, SEÑAL DOPPLER DE
DE BAJA INTENSIDAD. SEÑAL A NIVEL DE PEDICULO ADECUADA.
Pág. 35 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION


COLGAJO SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO VASCULAR, CON CONGESTION VENOSA EN
VIGILANCIA DADO HALLAZGOS QUIRURGICOS Y MEDIDAS REALIZADAS.
COMENTADO CON DRA ANGELA GOMEZ, POR EL MOMENTO SIN INDICACION DE
REINTERVENCION.
DANIELA VG/ RESIDENTE CX PLASTICA

Análisis
LAURA E PABLO
Tipo Evolución
Objetiva O/ PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES BAJO SEDACIÓN Y
PSEUDOANALGESIA
DREN PERMEABLE 90CC
EXAMEN CLINICO COLGAJO A NIVEL DE ORBITA IZQUIERDA CON ERITEMA
GENERALIZADO.SIN SANGRADO NI DESHCIENCIA, NO SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL,
NO HEMATOMAS.
MIEMBRO INFERIOR CON PRESENCIA DE VENDAJES LIMPIOS.DREN 30CC PIERNA
Subjetiva PACIENTE FEMENINA 38 AÑOS
DX:
08/02/2019.
REQUERIMIENTO DE PUENTE DE SAFENA MENOR PARA INSUFICIENCIA VENOSA
INTRAOP.
S/ PACIENTE BAJO SEDACIÓN Y PSEUDOANALGESIA, NO RESPONDE A

INTERROGATORIO.
Pág. 36 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Análisis ANALISIS/
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES, BAJO SEDACION Y PSEUDONALGESIA QUEIN
SE ENCUENTRA EN POP DE EXENTERACIÓN + RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJO LIBRE,
NO SIGNOS DE INFECCION , NI SANGRADO ACTIVO, CONTINUAMOS ATENTOS A
EVOLUCION POR EL MOMENTO CONTINÚA VIGILANCIA EN UCI.
PLAN:
CONTINUAR MANEJO POR UCI

MANEJO EN CONJUNTO CON CIRUGIA PLASTICA
ATENTOS A EVOLUCION

Objetiva
Subjetiva PROTOCOLO COLGAJO LIBRE 13:20 am

AB: UANSYN DIA 1
PAM 92 145/75 FC 117 FR 18 SAT 96%

DRENES PERMEABLES
TODO EN LA REGION MAS MEDIAL PERO AHORA TAMBIEN EN LA REGION LATERAL,
LLENADO CAPILAR DE 1 EN TODA SU EXTENSION, SEÑAL DOPPLER EN LA ISLA NO
DETECTABLE, IMPORTANTE EDEMA DEL COLGAJO Y DE TEJIDOS A SU ALREDEDOR.
SIN EMBARGO SEÑAL A NIVEL DE PEDICULO ADECUADA.
Pág. 37 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
COLGAJO SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO VASCULAR, CON CONGESTION VENOSA Y

AHORA SIN PODER DETECTAR LA SEÑAL DOPPLER QUE ANTES ERA DE POBRE
INTENSIDAD.
COMENTADO CON DRA ANGELA GOMEZ, POR EL MOMENTO CONTINUAMOS VIGILANCIA
CERCANA.
DANIELA VG/ RESIDENTE CX PLASTICA

Análisis
YURIALDY YURIALDY
Tipo Evolución
Diagnosticos
Problemas:
Soportes:
- Infusiones: Noradrenalina 0,056 mcg/kg/min - Fentanyl 200 mcg hora -
Midazolam 5 mg hora - Lactato 100 cc hora
- Nutricion: Pendiente iniciar
Sin cambios clinicos ni hemodinamicos, sin signos de bajo gasto,
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
acoplada al ventilador, bajo soporte vasoactivo con noradrenalina.

Sedada, palidez generalizada, regulares condiciones generales
TA 134/79 mmHg, Fc 99, Fr 14, T 36.5°C, SatO2: 94%
* Colgajo con signos de sufrimiento, moteado y eritema generalizado
tenue. Heridas cervicales limpias, sin sangrado ni deshciencia, no
signso nde infección temprana, no hematomas ni coelcciones palpables.
vendajes limpios.
Paraclinicos:
Ninguno adicional
Subjetiva Uci tarde
Análisis Colgajo con sufrimiento, va a ser llevado a revision quirurgica por
parte de servicio tratante, soporte vasoactivo manteniendo buenas cifras
tensionales medias, sin signos de bajo gasto, acoplado al ventilador, se
continua manejo medico y soporte en UCI alto riesgo de complicaciones
fatales y muerte, pronostico reservado, familiares informados.

Objetiva

Pág. 39 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
AB: UANSYN DIA 1
PAM 92 145/75 FC 117 FR 18 SAT 96%

DRENES PERMEABLES
TODO EN LA REGION MAS MEDIAL PERO AHORA TAMBIEN EN LA REGION LATERAL,
LLENADO CAPILAR DE 1 EN TODA SU EXTENSION, SEÑAL DOPPLER EN LA ISLA NO
DETECTABLE, IMPORTANTE EDEMA DEL COLGAJO Y DE TEJIDOS A SU ALREDEDOR.
SIN EMBARGO SEÑAL A NIVEL DE PEDICULO ADECUADA.

COLGAJO SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO VASCULAR, CON CONGESTION VENOSA Y
AHORA SIN PODER DETECTAR LA SEÑAL DOPPLER QUE ANTES ERA DE POBRE
INTENSIDAD.
SE COMENTA SITUACION CON DRA GOMEZ, SE DECIDE PASAR A LA PACIENTE A

SALAS COMO URGENCIA VITAL. NO SE ENCUENTRAN FAMILIARES PARA REALIZAR
FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
DANIELA VG/DRA GOMEZ

Análisis
Fecha: 10.02.2019 Hora: 01:29 Responsable Ejecutor: MILANES ALVAREZ, Responsable Docente: MILANES ALVAREZ,
MAURICIO ALEJ MAURICIO ALEJ
Tipo Evolución
Objetiva UCI 4 SIERRA ESPITIA ELSA EDAD 38 CC 24010923
DIAGNÓSTICOS
1. POSTOPERATORIO (08/02/2019) DE EXANTERACION DE ORBITA IZQUIERDA +
COLGAJO LIBRE ALT PARA RECONSTRUCCIÓN ORBITARIA
Pág. 40 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
1.1 POP (09-02-2018) COLGAJO LIBRE RADIAL DERECHO PARA

RECONSTRUCCION POR SUFRIMIENTO DE COLGAJO DEL 08-02-2019
2. CHOQUE HIPOVOLEMICO EN MANEJO
3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1
5. POSTOPERATORIO (30/1/2019) DE EMBOLIZACION
PROBLEMAS:
CHOQUE - VENTILACION MECANICA INVASIVA
VIABILIDAD DEL COLGAJO
SOPORTES:
- INFUSIONES: NORADRENALINA - FENTANYL - MIDAZOLAM - LACTATO 100 CC HORA
- RESPIRATORIO: VENTILACION MECANICA INVASIVA
- INFECCIOSO: AMPICILINA SULBACTAM (DIA 1)
- NUTRICION: PENDIENTE INICIAR
SIN CAMBIOS CLINICOS NI HEMODINAMICOS, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO,

ACOPLADA AL VENTILADOR, BAJO SOPORTE VASOACTIVO CON NORADRENALINA.
SEDADA, PALIDEZ GENERALIZADA, REGULARES CONDICIONES GENERALES
TA 140/70 MMHG, FC 105, FR 15, T 36.°C, SATO2: 94%
CC/ MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO NO SOPLOS, TOT A VENTILADOR

COLGAJO SIN SIGNOS SE SUFRIMENTO, HERIDAS LIMPIAS, SIN SANGRADO NI
DESHCIENCIA, NO SIGNSO NDE INFECCIÓN TEMPRANA, NO HEMATOMAS NI
COELCCIONES PALPABLES. CARDIOPULMONAR/ TÓRAX RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS
NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS, DISMINUIDOS EN BASES, SIN AGREGADOS
ABDOMEN/ SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES/ANTEBRAZO DERECHO CUBIERTO SIN SIGNOS DE SANGRADO O
INFECCOIN, LLENADO CAPIRLA MENOR DE 3 SG, MIEMBRO INFERIOR DERECHO
NORMOPERFUNDIDO SIN SIGNOS DE COMPARTIMENTALIZACIÓN, LLENADO CAPILAR
DISTAL MENOR DE 3 SEGUNDOS, VENDAJES LIMPIOS.
NEUROLÓGICO/ RASS -3, NO FOCALIZACION APARENTE
PARACLINICOS: SE SOLICITAN DE INGRESO A UCI

Subjetiva UCI NOCHE
Análisis ANALISIS
Pág. 41 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
PACIENTE INGRESA DE SALAS DE CIRUGIA EN POP DE COLGAGO LIBRE RADIAL,

PACIETNE CON REQUERIMIENTO DE MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO EN
VENTILACIÓN MECÁNICA ACOPLADO CON SEDOANALGESIA CON FENTANILO Y
MIDAZOLAM , CON SOPORTE VASOPRESOR CON NORADRENALINA, CON TENSIÓN
ARTERIAL, GASTO URINARIO ADECUADO , CON EVOLUCIÓN CLÍNICA TORPIDA, POR
SUFRIMIENTO DE COLGAJO, FUE LLEVADA A CIRUGIA EN LA TARDE DEL 09-02-
2018, INGRESA EN POP, COLGAJO SIN SIGNOS DE SUFRIMENTO, SE CONTINUA
MANEJO MEDICO Y REANIMACION CON CRISTALOIDES Y SOPORTE VASOPRESOR,
VIGILANCIA DE COLGAJO, ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES FATALES Y MUERTE,
PRONOSTICO RESERVADO, SE CONTINÚA RESTO DE MANEJO INSTAURADO, SE
SOLICITAN PARACLÍNICOS DE INGRESO A UCI, GASES ARTERIOVENOSOS.
Tipo Evolución
Objetiva
Subjetiva PROTOCOLO COLGAJO LIBRE 4AM

AB: UANSYN DIA 2
PAM 102 148/79 FC 1113 FR 18 SAT 99% TEMPERATURA 38.7

DRENES PERMEABLES
COLGAJO EUTÉRMICO, EUCROMICO, CON ADECUADO LLENADO CAPILAR, LEVE EDEMA,
SIN COLECCIONES, CUELLO BLANDO CON APOSITOS EN POSICION TAMBIEN SIN
COLECCIONES. SEÑAL DOPPLER PRESENTA Y DE BUENA INTENSODAD.
SOPORTE VASOPRESOR, ADECUADA DIURESIS
BUENA EVOLUCION CLINICA, CONTINUAMOS VIGILANCIA DE COLGAJO LIBRE

PROTOCOLO.
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
DANIELA VG - RESIDENTE CX PLASTICA

Análisis
Tipo Evolución
Objetiva
PACIENTE FEMENINA 38 AÑOS
DX:
08/02/2019 FALLIDO (TROMBOSIS VENOSA)
2.1 REQUERIMIENTO DE PUENTE DE SAFENA MENOR PARA INSUFICIENCIA VENOSA
INTRAOP.
3. POP DIA 1 COLGAJO LIBRE RADIAL PARA RECONSTRUCCION DE DEFECTO
SECUNDARIO A 1
SOPORTE: NOREPINEFRINA 0.13 MCG/KG/MIN

AB: UNASYN DIA 2
DIURESIS: 300 CC/4 HR -- GASTO 1.25CC/KG/HR; TUVO ADECUADO GASTO
URINARIO EN SALAS DE CIRUGIA.
PARACLINICOS
10/02/2019
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 11113 NEUTROFILOS 74% LINFOCITOS 17% HB 10.7 HCTO 32.9 PLQ
242
GLUCOSA 101
Pág. 43 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
CALCIO 8.2 CLORO 104 FOSFORO 3.8 POTASIO 3.6 SODIO 138

TP 11.6 INR 1.307 TPT 21
PACIENTE BAJO SEDACIÓN Y PSEUDOANALGESIA, SIN EMBARGO RESPONDE CON

GESTOS AL LLAMADO YA QUE SU SEDACION HA SIDO DIFICIL.
DRENES PERMEABLES, VACÍOS Y REALIZANDO ADECUADA SUCCION
COLGAJO EUTÉRMICO, EUCROMICO, NO SIGNOS DE CONGESTION VENOSA, CON
LLENADO CAPILAR DE DOS SEGUNDOS, CON LEVE EDEMA SIN TENSION, CON SEÑAL
DOPPLER DE BUENA INTENSIDAD EN ISLA DE PIEL Y CON ADECUADA TURGENCIA DE
PIEL.
INFECCIÓN TEMPRANA, NO HEMATOMAS NI COELCCIONES PALPABLES, ESCASO
SANGRADO POR DREN DE PENROSE CERVICAL IZQUIERDO.
VENDAJES LIMPIOS.
MANO DERECHA CON FERULA EN POSICION SIN ESTIGMAS DE SANGRADO, CON
LLENADO DE 2 SEGUNDOS.
ANALISIS: PACIENTE QUIEN EL DIA DE AYER FUE REINTERVENIDA POR

COMPLICACION ASOCIADA A COLGAJO LIBRE (TROMBOSIS VENOSA), POR LO CUAL
FUE NECESARIO COMO MEDIDA DE SALVAMENTO REALIZAR UN SEGUNDO COLGAJO
MICROVASCULAR (COLGAJOLIBRE RADIAL), LA PACIENTE SALIO DE SALAS DE
CIRUGIA HOY A LA 1 AM, HA EVOLUCIONADO TORPIDAMENTE, SE ENCUENTRA CON
SOPORTE CON NORADRENALINA YA QUE AL DISMINUIRLAS SUS PRESIONES
ARTERIALES MEDIAS TIENDEN A NAJAR, Y HA PERMANECIDO TAQUICARDICA Y
FEBRIL, LO CUAL PODRIA ESTAR ASOCIADO A TRAUMA QUIRURGICO SIN EMBARGO
ESTEREMOS MUY ATENTOS A EVOLUCION. COLGAJO POR EL MOMENTO EVOLUCIONA
BIEN, SEGUIREMOS PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO ESTRICTO.
Pág. 44 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
DANIELA VG - RESIDENTE CX PLASTICA

Análisis
Fecha: 10.02.2019 Hora: 08:40 Responsable Ejecutor: CASTAÑEDA HERNANDEZ, Responsable Docente: GOMEZ MARTINEZ, MARIA
DIEGO ALE ANGELA
Tipo Evolución
Objetiva
PROTOCOLO COLGAJO LIBRE
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1

AB: UNASYN DIA 2
DIURESIS: 300 CC/4 HR -- GASTO 1.25CC/KG/HR; TUVO ADECUADO GASTO
URINARIO EN SALAS DE CIRUGIA.
PARACLINICOS
10/02/2019
HEMOGRAMA
242
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
GLUCOSA 101

TP 11.6 INR 1.307 TPT 21
SV FC 108 T 38.5°C TA 103/47 (66)

COLGAJO LIBRE RADIAL EUTÉRMICO, EUCROMICO, NO SIGNOS DE CONGESTION
VENOSA, CON LLENADO CAPILAR DE DOS SEGUNDOS, CON LEVE EDEMA SIN TENSION,
CON SEÑAL DOPPLER DE BUENA INTENSIDAD EN ISLA DE PIEL Y CON ADECUADA
TURGENCIA DE PIEL. PINPRICK TEST POSITIUVO PAR ASANGRADO ARTERIAL ALOS 2
SEGUNDOS.
SANGRADO POR DREN DE PENROSE CERVICAL IZQUIERDO.
VENDAJES LIMPIOS.
ANALISIS: PACIENTE QUIEN EL DIA DE AYER FUE REINTERVENIDA POR

MICROVASCULAR (COLGAJO LIBRE RADIAL), LA PACIENTE SALIO DE SALAS DE
CIRUGIA HOY A LA 1 AM, HA EVOLUCIONADO TORPIDAMENTE, SE ENCUENTRA CON
SOPORTE CON NORADRENALINA YA QUE AL DISMINUIRLAS SUS PRESIONES
ARTERIALES MEDIAS TIENDEN A BAJAR, Y HA PERMANECIDO TAQUICARDICA Y
FEBRIL, LO CUAL PODRIA ESTAR ASOCIADO A TRAUMA QUIRURGICO SIN EMBARGO
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
ESTEREMOS MUY ATENTOS A EVOLUCION. COLGAJO POR EL MOMENTO EVOLUCIONA

BIEN, SEGUIREMOS PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO ESTRICTO. FAVOR AVISAR
CAMBIOS.
Análisis
LAURA E PABLO
Tipo Evolución
Objetiva PACIENTE BAJO SEDACIÓN Y PSEUDOANALGESIA, RESPONDE ANTE ESTIMULOS.
- ZONA ORBITAL IZQUIERDA CON COLGAJO LIBRE RADIAL EUTÉRMICO, CON
ADECUADA TURGENCIA DE PIEL.
- HERIDAS CERVICALES LIMPIAS, SIN SANGRADO NI DESHCIENCIA, NO SIGNSO
NDE INFECCIÓN LOCAL, NO HEMATOMAS NI COELCCIONES PALPABLES, ESCASO
SANGRADO POR DREN DE PENROSE CERVICAL IZQUIERDO CUANTIFICADPO EN 14 CC
/12H.
-MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON PRESENCIA DE VENDAJES LIMPIOS, SIN
ESTIGNMAS DE SANGRADO, DREN CUNATIFICADO 10 CC /12 H.
- MIEMBRO SUPERIOR DERECHA CON FERULA EN POSICION SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO.
PARACLINICOS
10/02/2019
HEMOGRAMA
242
GLUCOSA 101
Subjetiva CX. CABEZA Y CUELLO:
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
S// PACIENTE BAJO SEDACION SOPORTE VASOACTIVO CON NORADRENALINA.

ACOPLADO A VENTILACION MECANICA CON IOT
Análisis ANALISIS: PACIENTE QUIEN EL DIA DE AYER FUE REINTERVENIDA POR
MICROVASCULAR (COLGAJO LIBRE RADIAL), PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN POP
INMEDIATO DE REINTERVENCION QUIRURGICA , EN EL MOMENTO CON SOPORTE CON
NORADRENALINA, CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION POR EL MOMENTO CONTINÚA
VIGILANCIA EN UCI.
PLAN:

ATENTOS A EVOLUCION
INES INES
Tipo Evolución
Objetiva PACIENTE DE 38 AÑOS
DIAGNÓSTICOS
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
PROBLEMAS:
SOPORTES:
PACIENTE CON CUADRO CLINICO ESTACIONARIO, FEBRIL, TAQUICARDICA

ACOPLADA A LA VENTILACION MECANICA RASS : -3
PAM 76 SAT 99% TEMP 38,5 FR 16 FC 110 LACTATO 1,18 PVO2
54,6 SATVO2 83,3%
BALANCE 9 H
ADMINISTRADOS 2017 CC
ELIMINADOS :ORINA 1040 CC DREN 14 D 10 P.INS 270 TOTAL : 1334 CC
BALANCE : +683 CC
RESPIRATORIO :PaO2/FIO2; 226 PCO2 43,6

RX DE TORAX SIN
ALTERACION
RENAL : DIURESIS : 1,9 CC /K/H , MG 1,8 BUN 5 POTASIO 3,6 SODIO

138 CREATININA 0,59
HI FEBRIL, INR 1 LEUCOCITOS 11130 N 74,1 L 12,7 HB 10,7

PLAQUETAS 242000
Pág. 49 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
GI ABDOEMN BLANDO RSIS PRESENTES

Subjetiva UCI MAÑANA
Análisis PLAN COLGAJO LIBRE SIN EVIDENCIA DE SUFRIMINETO , FEBRIL, SS
HEMOCULTIVOS , SE AUMENTA SEDACION SE CONTINUA CONPROTOLOGO DE COLGAJO
PENDIENTE DEFINIR VIA ENTERAL
DIEGO ALE ANGELA
Tipo Evolución
Objetiva
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1

AB: UNASYN DIA 2
DIURESIS: GASTO 1.25CC/KG/HR; TUVO ADECUADO GASTO URINARIO EN SALAS DE
CIRUGIA.
PARACLINICOS
Pág. 50 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
10/02/2019
HEMOGRAMA
242
GLUCOSA 101

TP 11.6 INR 1.307 TPT 21
SV FC 108 T 38.5°C TA 103/47 (66)

SEGUNDOS.
SANGRADO POR DREN DE PENROSE CERVICAL IZQUIERDO. PREVIA TECNICA ASEPTICA
SE REALIZA CURAICON Y CAMBIO DE APOSITOS SIN COMPLCIACONES
VENDAJES LIMPIOS.
ANALISIS: PACIENTE CON DX DESCRITOS. QUIEN EL DIA DE AYER FUE

REINTERVENIDA POR COMPLICACION ASOCIADA A COLGAJO LIBRE (TROMBOSIS
VENOSA), POR LO CUAL FUE NECESARIO COMO MEDIDA DE SALVAMENTO REALIZAR UN
Pág. 51 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SEGUNDO COLGAJO MICROVASCULAR (COLGAJO LIBRE RADIAL), LA PACIENTE SALIO

DE SALAS DE CIRUGIA HOY A LA 1 AM, HA EVOLUCIONADO DE FORMA
ESTACIONARIA, SE ENCUENTRA CON SOPORTE CON NORADRENALINA YA QUE AL
DISMINUIRLAS SUS PRESIONES ARTERIALES MEDIAS TIENDEN A BAJAR, Y HA
PERMANECIDO TAQUICARDICA Y FEBRIL, LO CUAL PODRIA ESTAR ASOCIADO A
TRAUMA QUIRURGICO SIN EMBARGO ESTEREMOS MUY ATENTOS A EVOLUCION. COLGAJO
POR EL MOMENTO EVOLUCIONA BIEN SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO NI INDICACION D
EREINTERVENCION, SIN EMBARGO ANTE LO SUCEDIDO AYR SE EJARA EL DIA DE HOY
SIN VIA ORAL Y MAÑANA SE SOLICITARA VALORACION POR NUTRICION, SEGUIREMOS
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO ESTRICTO. FAVOR AVISAR CAMBIOS.
Análisis
DIEGO ALE ANGELA
Tipo Evolución
Objetiva
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1

AB: UNASYN DIA 2
CIRUGIA.
Pág. 52 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
PARACLINICOS
10/02/2019
HEMOGRAMA
242
GLUCOSA 101

TP 11.6 INR 1.307 TPT 21
SV FC 108 T 38.5°C TA 110/53 (72)

SEGUNDOS.
VENDAJES LIMPIOS.
Pág. 53 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
ANALISIS: PACIENTE CON DX DESCRITOS. QUIEN EL DIA DE AYER FUE

REINTERVENIDA POR COMPLICACION ASOCIADA A COLGAJO LIBRE (TROMBOSIS
VENOSA), POR LO CUAL FUE NECESARIO COMO MEDIDA DE SALVAMENTO REALIZAR UN
SEGUNDO COLGAJO MICROVASCULAR (COLGAJO LIBRE RADIAL), LA PACIENTE SALIO
DE SALAS DE CIRUGIA HOY A LA 1 AM, HA EVOLUCIONADO DE FORMA
ESTACIONARIA, SE ENCUENTRA CON SOPORTE CON NORADRENALINA YA QUE AL
DISMINUIRLAS SUS PRESIONES ARTERIALES MEDIAS TIENDEN A BAJAR, Y HA
PERMANECIDO TAQUICARDICA Y FEBRIL, LO CUAL PODRIA ESTAR ASOCIADO A
TRAUMA QUIRURGICO SIN EMBARGO ESTEREMOS MUY ATENTOS A EVOLUCION. COLGAJO
POR EL MOMENTO EVOLUCIONA BIEN SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO NI INDICACION D
EREINTERVENCION, SIN EMBARGO ANTE LO SUCEDIDO AYR SE EJARA EL DIA DE HOY
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO ESTRICTO. FAVOR AVISAR CAMBIOS. EN CASO DE QUE
EL COLGAJO SE TORNE MUY PALIDO Y/O MUY MORADO, HAYA SANGRADO ABUNDANTE
FAVOR COMUNICARSE A LOS TELEFONOS: RESIDENTE 3138812912 - MICROCIRUJANA
3115610706
Análisis
INES INES
Tipo Evolución
DIAGNÓSTICOS
INTRAOP.
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

SECUNDARIO A 1
PROBLEMAS:
SOPORTES:
paciente con cuadro clinico estable, afebril, taquicardica , con

sedoanalgesia rass :-4
pam: 85 sat 97% temp 37,8 fr 16 fc 122
balance 14 h
administrados 2717 cc
eliminados : orina 1540 cc djv 19 jv 10 p.ins 420 total : 1989
cc balance : + 728 cc
diuresis : 1,8 cc /k/h

Subjetiva uci tarde
Análisis plan paciente con cuadro clinico estable en sris ,colgajo en buen
estado secontinua cuidados de colgajo
DIEGO ALE ANGELA
Tipo Evolución
Objetiva
NOTA RETROSPECTIVA 16:30
Pág. 55 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
SE RECIBE LLAMADO DE ENFERMERIA QUIENES INFORMAN EDEMA FACIAL EN AUMENTO

AB: UNASYN DIA 2
LEV A 150 CC HR (SUMANDO TODO LO QUE SE HA SUMINISTRADO)
CIRUGIA.
PARACLINICOS
10/02/2019
HEMOGRAMA
242
GLUCOSA 101

TP 11.6 INR 1.307 TPT 21
SV FC 120 T 38.5°C TA 114/65 (76)
Pág. 56 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

EN REGION MEDIO FACIAL PRESENTA AUMENTO IMPORTANTE DEL EDEMA, EL CUAL ES
BLANDO Y NO PULSATIL Y SE PRESENTA DE FORMA BILATERAL
TURGENCIA DE PIEL. PINPRICK TEST POSITIUVO PARA SANGRADO ARTERIAL ALOS 2
SEGUNDOS. PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE RETIRAN PUNTOS EN REGION DE
CANTO LATRAL Y SUPRAORBITARIA A NIVEL DEL COLGAJO CON SALIDA DE ESCASO
LIQUIDO HEMATICO CLARO.
COMPARTIMNTALIZACIÓN, LLENADO CAPILAR DISTAL MENOR DE 3 SEGUNDOS,
VENDAJES LIMPIOS.
ANALISIS: PACIENTE CON DX DESCRITOS. QUIEN PRESENA EDEMA MEDIOFACIAL

BILATERAL BLANDO EN RELACION CON DECLIVE Y CON UMENTO EN EL SUMINISTRO
DE LEV. PACIENTE QUIEN EL DIA DE AYER FUE REINTERVENIDA POR COMPLICACION
ASOCIADA A COLGAJO LIBRE (TROMBOSIS VENOSA), POR LO CUAL FUE NECESARIO
COMO MEDIDA DE SALVAMENTO REALIZAR UN SEGUNDO COLGAJO MICROVASCULAR
(COLGAJO LIBRE RADIAL), LA PACIENTE SALIO DE SALAS DE CIRUGIA HOY A LA 1
AM, HA EVOLUCIONADO DE FORMA ESTACIONARIA, SE ENCUENTRA CON SOPORTE CON
NORADRENALINA YA QUE AL DISMINUIRLAS SUS PRESIONES ARTERIALES MEDIAS
TIENDEN A BAJAR, Y HA PERMANECIDO TAQUICARDICA Y FEBRIL, LO CUAL PODRIA
ESTAR ASOCIADO A TRAUMA QUIRURGICO SIN EMBARGO ESTEREMOS MUY ATENTOS A
EVOLUCION. COLGAJO POR EL MOMENTO EVOLUCIONA BIEN SIN SIGNOS DE
SUFRIMIENTO NI INDICACION D EREINTERVENCION, SIN EMBARGO ANTE LO
SUCEDIDO AYR SE EJARA EL DIA DE HOY SIN VIA ORAL Y MAÑANA SE SOLICITARA
VALORACION POR NUTRICION, SEGUIREMOS PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO ESTRICTO.
Pág. 57 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
FAVOR AVISAR CAMBIOS. EN CASO DE QUE EL COLGAJO SE TORNE MUY PALIDO Y/O
MUY MORADO, HAYA SANGRADO ABUNDANTE FAVOR COMUNICARSE A LOS TELEFONOS:
RESIDENTE 3138812912 - MICROCIRUJANA 3115610706
Análisis
DIEGO ALE ANGELA
Tipo Evolución
Objetiva
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
PACIENTE POSTERIOR A INTERVENCION DE RETIRAR PUNTOS, DISMINUIR LEV Y

ELEVAR LA CABECERA, MEJORA EDEMA CENTROFACIAL, EL CUAL ADICIONALMENTE ES
BLANDO

AB: UNASYN DIA 2
LEV A 80 CC HR
DIURESIS: GASTO 0.9CC/KG/HR
PARACLINICOS
Pág. 58 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
10/02/2019
HEMOGRAMA
242
GLUCOSA 101

TP 11.6 INR 1.307 TPT 21
SV FC 110 T 37.6°C TA 115/59 (74)

CABECERA A 45°. MUCOSAS HUMEDAS, CONJUNTIVAS PÁLIDAS.
EN REGION MEDIO FACIAL PRESENTA DISMINUCION DEL EDEMA, EL CUAL ES BLANDO
Y NO PULSATIL Y SE PRESENTA DE FORMA BILATERAL
SEGUNDOS.
VENDAJES LIMPIOS.
ANALISIS: PACIENTE CON DX DESCRITOS. QUIEN PRESENTA DISMINUCION DEL
Pág. 59 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
EDEMA MEDIOFACIAL BILATERAL BLANDO EN RELACION CON DECLIVE Y CON UMENTO

EN EL SUMINISTRO DE LEV. PAICENTE QUIEN CON DISMINUCION DE LOS LEV,
DRENAJE DE LA COLECCION D APROX 20 CC Y ELEVACION DE LA CABECERA HA
MEJORADO EL EDEMA PREVIAMENTE MENCIONADO. COLGAJO POR EL MOMENTO
EVOLUCIONA BIEN SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO NI INDICACION DE
REINTERVENCION, SIN EMBARGO ANTE LO SUCEDIDO AYR SE EJARA EL DIA DE HOY
3115610706
Análisis
DIEGO ALE ANGELA
Tipo Evolución
Objetiva
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
PACIENTE QUIEN POSTERIOR A INTERVENCION DE RETIRAR PUNTOS, DISMINUIR LEV

Y ELEVAR LA CABECERA, MEJORA EDEMA CENTROFACIAL, EL CUAL ADICIONALMENTE
ES BLANDO Y SIN REPERCUSION OSBRE LA VITALIDD DEL COLGAJO
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

AB: UNASYN DIA 2
LEV A 80 CC HR
PARACLINICOS
10/02/2019
HEMOGRAMA
242
GLUCOSA 101

TP 11.6 INR 1.307 TPT 21
SV FC 120 T 37.6°C TA 114/66 (78)

EN REGION MEDIO FACIAL PRESENTA DISMINUCION DEL EDEMA, EL CUAL ES BLANDO
Y NO PULSATIL Y SE PRESENTA DE FORMA BILATERAL
SEGUNDOS.
Pág. 61 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

VENDAJES LIMPIOS.
ANALISIS: PACIENTE CON DX DESCRITOS. QUIEN PRESENTA DISMINUCION DEL

EDEMA MEDIOFACIAL BILATERAL BLANDO EN RELACION CON DECLIVE Y CON EL
SUMINISTRO DE LEV. PAICENTE QUIEN CON DISMINUCION DE LOS LEV, DRENAJE DE
LA COLECCION DE APROX 20 CC Y ELEVACION DE LA CABECERA HA MEJORADO EL
EDEMA PREVIAMENTE MENCIONADO DE FORMA CONSIDERABLE. COLGAJO POR EL
MOMENTO EVOLUCIONA BIEN SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO NI INDICACION DE
REINTERVENCION, SIN EMBARGO ANTE LO SUCEDIDO AYR SE EJARA EL DIA DE HOY
Análisis
Fecha: 10.02.2019 Hora: 20:54 Responsable Ejecutor: BURBANO ORTEGA, OSCAR Responsable Docente: BURBANO ORTEGA, OSCAR
ANDRES ANDRES
Tipo Evolución
Objetiva paciente de 38 años con diagnósticos
1. postoperatorio (08/02/2019) de exanteracion de orbita izquierda +
colgajo libre alt para reconstrucción orbitaria
1.1 pop (09-02-2018) colgajo libre radial derecho para
reconstruccion por sufrimiento de colgajo del 08-02-2019
2. choque hipovolemico en manejo
3. insuficiencia respiratoria tipo 1
4. postoperatorio (30/1/2019) de embolizacion
5. tumor fibroso solitario recidivante de órbita izquierda
5.1 requerimiento de puente de safena menor para insuficiencia venosa
intraop.
6. pop dia 1 colgajo libre radial para reconstruccion de defecto
secundario a 1
Pág. 62 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
problemas:
choque - ventilacion mecanica invasiva
viabilidad del colgajo
soportes:
- infusiones: noradrenalina - fentanyl - midazolam - lactato 100 cc hora
- respiratorio: ventilacion mecanica invasiva
- infeccioso: ampicilina sulbactam (dia 2)
- nutricion: pendiente iniciar
Balance de liquidos
administrados 828 cc
eliminados 430 cc
Gasto Urinario 1.1 cc / k / h
palidez generalizada, regulares condiciones generales

TA 105/62 mmHg, TAM 67 Fc 90, Fr 14, T 36.5°C, SatO2: 93%
* Colgajo con signos de sufrimiento, moteado y eritema generalizado
tenue. Heridas cervicales limpias, sin sangrado ni deshciencia, no
signso nde infección temprana, no hematomas ni coelcciones palpables.
vendajes limpios.
Subjetiva UCI - NOCHE
Análisis paciente en el momento estable desde el punto de vista hemodinamico, con
requerimiento de soporte vasopresor con noradrenalina, logrando con esto
cifras tensionales en metas, adecuado control metabolico, buen gasto
urinarico, colgajo vital sin signos de sufimiento,por lo anterior se
continua manejo medico instaurado en la unidad en conjunto con cirugia
plastica, se solicitan laboratorios de control, paciente con alto reisgo
de mortalidad, familia informada.
Pág. 63 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Tipo Evolución
Objetiva .
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1

AB: UNASYN DIA 3
LEV A 80 CC HR
PARACLINICOS
11/02/2019
LEUCOS 18.8 N 82% LINF 9.8 HB 10.4 HTO 32.0 PLAQ 300
10/02/2019
HEMOGRAMA
242
Pág. 64 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
GLUCOSA 101

TP 11.6 INR 1.307 TPT 21
SV FC 90 PA 126/84 TEMP 36.7 SAT 98% FR 20

GESTOS AL LLAMADO.
DRENES PERMEABLES, VACÍOS Y REALIZANDO ADECUADA SUCCION. SE CAMBIA PERA
DE JACSON PRATT POR JERINGA DE 20CC PARA GARANTIZAR SUCCIÓN.
EN REGION MEDIO FACIAL PRESENTA EDEMA PERIORBITARIO, EL CUAL ES BLANDO Y
NO PULSATIL Y SE PRESENTA DE FORMA BILATERAL.
TURGENCIA DE PIEL.
INFECCIÓN TEMPRANA, NO HEMATOMAS NI COELCCIONES PALPABLES, NO SANGRADO
POR DREN DE PENROSE CERVICAL IZQUIERDO.
VENDAJES LIMPIOS.
ANALISIS:
PACIENTE CON ADECUADO BALANCE HÍDRICO, MEJORÍA E LA DIURESIS. COLGAJO
SIN CLECCIOENS APARENTES, NO SUFRIMEINTO VASCULAR. CON REQUEIRMEINTO DE
ALTAS DOSIS DE VASOPRESORES PARA ALCANZAR METAS DE PAM. LLAMA LA
ATENCIÓN ELEVACIÓN PROGRESIVA DE LEUCOCITOS A EXPENSAS DE COMPONENTE
NEUTRÓFILO. SE SOLICITA PCR PARA SEGUIMIENTO, SIN EMABRGO SIN SIGNOS DE
Pág. 65 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
IFNECCIÓN.
CONTINÚA VIGILANCIA ESTRICTA. CONTINÚA EN UCI PARA AJUSTE DE PARÁMETROS
HEMODINÁMICOS.
SI COMPLICACIÓN, SANGRADO, HEMATOMA, CAMBIOS DE COLOR O TEMPERATURA DLE
COLGAJO, LLAMAR AL 3113153139
Análisis .
LAURA E PABLO
Tipo Evolución
Objetiva PACIENTE BAJO SEDACIÓN Y PSEUDOANALGESIA, SIN EMBARGO RESPONDE CON
GESTOS AL LLAMADO.
ADECUADA TURGENCIA DE PIEL, EDEMA EN DICHA ZONA.
- HERIDAS CERVICALES LIMPIAS, SIN SANGRADO NI DESHCIENCIA, NO SIGNSO
NDE INFECCIÓN LOCAL, NO HEMATOMAS NI COLECCIONES PALPABLES, ESCASO
SANGRADO POR DREN DE PENROSE CERVICAL IZQUIERDO CUANTIFICADPO EN 10 CC
/12H, EDEMA EN REGION DE CUELLO GENERALIZADA.
SANGRADO.
Subjetiva CX. CABEZA Y CUELLO
DX:
INTRAOP.
Pág. 66 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SECUNDARIO A 1

ACOPLADO A VENTILACION MECANICA CON IOT
PARACLINICOS
11/02/2019
LEUCOS 18.8 N 82% LINF 9.8 HB 10.4 HTO 32.0 PLAQ 300
Análisis ANALISIS: PACIENTE CON ANTECEDENTES DESCRITOS QUIEN CURSA DIA 2 DE
COLOCACIONDE SEGUNDO COLGAJO LIBRE, PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA ADECUADA
EVOLUCION, EN EL MOMENTO CON SOPORTE CON NORADRENALINA, CONTINUAMOS
ATENTOS A EVOLUCION POR EL MOMENTO CONTINÚA VIGILANCIA EN UCI. SE
SOLICITA INTERCONSULTA A SOPORTE NUTRICIONAL PARA COLOCACION DE SONDA
NASOGASTRICA.
PLAN:

ATENTOS A EVOLUCION
VALORACION SOPORTE NUTRICIONAL PARA COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
Fecha: 11.02.2019 Hora: 09:40 Responsable Ejecutor: GARCIA CASTILLO, VICTOR Responsable Docente: GARCIA CASTILLO, VICTOR
HUGO HUGO

POP RESECCION TUMOR DE ORBITA MAS COLGAJO
AL EF REGULAR ESTADO GENERAL
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE
PLAN
PASO DE SONDA OROGASTRICA
SE INICIA NUTRICION ENTERAL.
Subjetiva SOPORTE METABOLICO
Pág. 67 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Análisis
Fecha: 11.02.2019 Hora: 14:38 Responsable Ejecutor: CASTELLAR GALVAN, Responsable Docente: CASTELLAR GALVAN,
PATRICIA ISA PATRICIA ISA
Tipo Evolución
Objetiva EN REGULARES CONDICIONES GENERALES CON SV TA 128/70MMHG TAM 94
FRECACARD 85LPM FR 14 RPM SAT O2 97% FIO2 0,3 TEMP AXIL 36,3C
NROMOCEFALO,ASIMETRIA FACIALPOR EDEMA FACIAL EN HEMICARA IZQUIERDA,
EQUIMOSIS PERIORBITARIA MODERADA, CON COLGAJO DE APARIENCIA VITAL,
SUTURAS INDEMNES SIN SANGRADO, DREN REGION ORBITARIA CON PRESION
NEGATIVA SIN DRENAJE. MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN INGURGITACION
YUGULAR, SUTURA DE PEDILOS VASCULARES EN AREA PREAURICULAR IZQUIERDA
CUBIERTE SIN SANGRADO, TORAX CON AUMENTO DEL DIAMTRO ANTERO POSTERIOR,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN O SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS,
DISMINUIDOS EN BASES, ESTERTORES LEVES, NO RONCUS, NO SIBILANTES.
ABDOMEN GLOBOSO BLANDO, NO PALPO MASAS NI MEGALIAS, EXTREMIDADES EN
ANTEBRAZO DERECHO VENDAJE CON DREN J VACK 5CC SANGUINOLENTO EN 24
HORAS, COLOR Y TEMPERATURA ADECUADADE LASEXTREMIDADES , DE IGUAL
FORMA EN MUSLO DERECHO ZONA DONANTE INCIAL SIN SANGRADO ACTIVO J
VCK SOLO 5CC SANGUINOLENTO EN 24 HORAS, PULSOS ARTERIALES PRESENTES,
BUENA PERFUSION DISTAL. LLENADO CAPILAR DISTAL MENOR DE 3 SEGUNDOS, SNC
BAJO SEDOANLAGESIA, RASS -3, PUPILASDE 2MM POCO REACTIVAS.
PARACLNICOS PT NORMAL INR 1,06 PTT 64.2/28 SEG PROLONGADO CH

ELUCOCI 18830/MM3 NEUTROF 82% HB 19 PLAQUETAS 300000
CA 8,4 CL 102 GLUCO 80 MG 1,8 POTAS 4,2 SODIO 136 CREAT
0,41
GASES ARTERIALES SIN LATERACIONDE LA OXIGENACION APO2/FIO2 359

ACIDOSIS RESPIRATORIA LEVE PH 7.330 PCO2 39.7 HCO3 20,5 LACT
1,07 SATVENOSA DE O2 79%
RX DE TORAX PORTATIL 11/02/2019 "#Control sin lesiones.

Cardiovascular normal.
Pág. 68 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Catéter subclavio derecho con extremo distal en vena cava superior.

Tubo traqueal altura de T4. Artefactos. Elementos para monitoreo
externo#"
Subjetiva 10+30HR UCI MAÑANA
PACIENTE FEMENINO DE 38 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS
INTRAOP.
PERTINENCIA DE ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS / PROBLEMAS:

- REQUERIMIENTO DE MONITORIA CARDIOVASCULAR Y NEUROLOGICA ESTRICTA
- REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOACTIVO
- REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO
- INESTABILIDAD HEMODINAMICA
- DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
-VIGILANCIA DE VIABILIDAD DEL COLGAJO
SOPORTES:
- INFUSIONES: NORADRENALINA 0.35MCG/KG/MIN- SEDOANALGESIA FENTANYL -
MIDAZOLAM - LACTATO 60CC HORA - ANTIINFECCIOSO: AMPICILINA SULBACTAM
(DIA 3), REPOSOICIODNE POTASIO 2MEQ/HR
- SOPOSRTE NUTRICIONAL
VMIMODO PRVC A/C IMV 13/12 VT 440/450ML PEEP 8 FIO2 0,3 PMAX
22
GASAT URINARIO EN 24HR 1.4CC/KG/HR BALNAC ACUMUL 3,7Lt

Análisis PACIENTE CON EVOLUCION CLNICA ESTABLE, SE MANTEIEN EN RASS -2 A -3
PARA PERMITIR UNA MEJOR INTEGRACIONDE COLGAJO,SE MOVILIZA EN BLOQUE,SE
CUIDAN ´PUNTOS DE ANASTOMOSIS DE VASOS DEL COLGAJO.
EL EDEMA FACIAL Y DE TEJIDOS BLANDOS EN CARA SE ESPERA PARA EL TIPO DE
Pág. 69 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
CX Y LA MANIPULACION SUFRIDA EN CX INCIAL Y REINTERVENCION, AREAS

DONANTES EN BUEN ESTADO.
SE ENCUENTRA CON LABILIDAD HEMOIDNAMICA POR SEDONALAGESIA, NIVELDE
SEDACION Y SE DISMINUYE LEVEMENTE LA SEDACION.
SECONTINUA SOPOSRTE VENTILATORIO INVASIVO
EL DIA DE AYER PRESENTO PICO FEBRIL SOSTENIDO Y SE POLICULTIVÓ , SE
AGUARDAN RESULTADOS DE CULTIVOS.
CONTINUA SOPORTE PLENO EN UCI ADULTOS.
Fecha: 11.02.2019 Hora: 14:45 Responsable Ejecutor: CASTELLAR GALVAN, Responsable Docente: CASTELLAR GALVAN,
PATRICIA ISA PATRICIA ISA
Tipo Evolución
Objetiva CON SV TA 129/77MMHG TAM 96 FRECACARD 93LPM SATO2 95% FIO2 0,3
TEMP AXIL 36,2C PERSISTE MARCADO EDEMA FACIAL EN HEMICARA IZQUIERDA,
EQUIMOSIS PERIORBITARIA MODERADA, CON COLGAJO DE APARIENCIA VITAL,
SUTURAS INDEMNES SIN SANGRADO, DREN REGION ORBITARIA CON PRESION
NEGATIVA SIN DRENAJE. MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN INGURGITACION
YUGULAR, SUTURA VASCULARES EN AREA PREAURICULAR IZQUIERDA CUBIERTA
SIN SANGRADO, TORAX CON AUMENTO DEL DIAMTRO ANTERO POSTERIOR, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN O SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS, DISMINUIDOS EN
BASES, ESTERTORES LEVES, NO RONCUS, NO SIBILANTES. ABDOMEN GLOBOSO
BLANDO, NO PALPO MASAS NI MEGALIAS, EXTREMIDADES EN ANTEBRAZO DERECHO
VENDAJE CON DREN J VACK 5CC SANGUINOLENTO EN 24 HORAS, COLOR Y
TEMPERATURA ADECUADADE LASEXTREMIDADES , DE IGUAL FORMA EN MUSLO
DERECHO ZONA DONANTE INCIAL SIN SANGRADO ACTIVO J VCK SOLO 5CC
SANGUINOLENTO EN 24 HORAS, PULSOS ARTERIALES PRESENTES, BUENA PERFUSION
DISTAL. LLENADO CAPILAR DISTAL MENOR DE 3 SEGUNDOS, SNC BAJO
SEDOANLAGESIA, RASS -3, PUPILAS DE 2MM POCO REACTIVAS.
Subjetiva UCI TARDE
PACIENTE FEMENINO DE 38 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS
Pág. 70 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

INTRAOP.
PERTINENCIA DE ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS / PROBLEMAS:

- REQUERIMIENTO DE MONITORIA CARDIOVASCULAR Y NEUROLOGICA ESTRICTA
- REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOACTIVO
- REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO
- INESTABILIDAD HEMODINAMICA
- DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
-VIGILANCIA DE VIABILIDAD DEL COLGAJO
SOPORTES:
- INFUSIONES: NORADRENALINA 0.32MCG/KG/MIN- SEDOANALGESIA FENTANYL -
MIDAZOLAM - LACTATO 60CC HORA - ANTIINFECCIOSO: AMPICILINA SULBACTAM
(DIA 3), REPOSOICIODNE POTASIO 2MEQ/HR
- SOPOSRTE NUTRICIONAL
VMIMODO PRVC A/C IMV 13/12 VT 360450ML PEEP 8 FIO2 0,3 PMAX 17
PLAT 16
BH EN 6HR 431.8CC LA 706.8CC LE 275CC IND URIN 0,7CC/KG/HR

Análisis SE MANTIENE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE A PARTIR DE LATO SPOSRTE
VASOACTIVO, S EPRORARA RASS -2 SE DISMINYE LEVEMENTE LA SEDOANALGESIA.
SE PARECAI COLGAJO BIEN ESTRUCTURADO Y VITAL.
NO DRENAJES POR DREN EN CAVIDAD OCULAR, HAY OLIGURIA,SE REPONENE
BOLOS DE CRISTALOIDES.
BIEN ACOPLADA A LA VENTILACION MECANICA.
MODULANDO SU RESPEUSTA INFLAMATORIA SISTEMICA ,S E ESPERA REPORTE DE
POLICULTIVOS.
PRONOSTICO RESERVADO ALA EVOLUCIONCLNICA.
YURIALDY YURIALDY
Pág. 71 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Tipo Evolución
Diagnosticos
3. Postoperatorio (09/02/2018) de colgajo libre radial derecho para
reconstruccion de sufrimiento de colgajo previo (08/02/2019)
Problemas:
Soportes:
- Infusiones: Noradrenalina - Fentanyl 200 mcg hora - Midazolam 5 mg
hora - Lactato 100 cc hora
- Nutricion: enteral
Estacionaria, sin cambios clinicos ni hemodinamicos, sin signos de bajo

gasto, acoplada al ventilador, soporte vasoactivo con noradrenalina.
Sedada, palidez generalizada, regulares condiciones generales
TA 124/67 mmHg, Fc 99, Fr 14, T 36.5°C, SatO2: 94%
CC/ Mucosa oral húmeda, cuello no soplos, TOT a ventilador. En region
medio facial presenta edema periorbitario, el cual es blando y no
pulsatil y se presenta de forma bilateral.
* Colgajo libre radial eutérmico, eucromico, no signos de congestion
venosa, con llenado capilar de dos segundos, con leve edema sin tension,
con señal doppler de buena intensidad en isla de piel y con adecuada
turgencia de piel. Heridas cervicales limpias, sin sangrado ni
deshciencia, no signso nde infección temprana, no hematomas ni
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
coelcciones palpables, no sangrado por dren de penrose cervical

izquierdo.
vendajes limpios.
Paraclinicos:
Ninguno adicional
Subjetiva Uci noche
Análisis Estacionaria, sin cambios clinicos ni hemodinamicos, colgajo sin
cambios, acoplada al ventilador, soporte vasoactivo con noradrenalina,
se continua manejo medico y soporte en UCI alto riesgo de complicaciones
fatales y muerte, pronostico reservado, familiares informados, se
solicitan paraclinicos control en AM.
Tipo Evolución
Objetiva .
DX:
INTRAOP.
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SECUNDARIO A 1

AB: UNASYN DIA 4
LEV A 80 CC HR
DIURESIS: GASTO 0.7CC/KG/HR - BAÑANCE ACUMULADO MUY POSITIVO.
DRENES: 3CC CARA (SIN VACÍO) 20CC MUSLO
PARACLINICOS
12/02/2019: LEUCOS 10.56 N 76% LINF 12.2% HB 9.5 HTO 29 PLAQ

294000
ALB 2.3
BB TOTAL 0.2 IND 0.02
CALCIO 8.2 CLORO 106 CREAT 0.38 FOSFORO 3.0 GLUCOSA 89 MAG 1.9
PCR 20.9
11/02/2019
0,41


externo#"
10/02/2019
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
HEMOGRAMA
242
GLUCOSA 101
NO REPORTE DE SIRS (NO REPORTE DE FIEBRE) POR ENFERMERPIA.
SV FC 101 PA 167/94 TEMP 36.1 SAT 98% FR 20

GESTOS AL LLAMADO.
DRENES PERMEABLES, VACÍOS Y REALIZANDO SIN SUCCION.
NO PULSATIL Y SE PRESENTA DE FORMA BILATERAL.
TURGENCIA DE PIEL.
VENDAJES LIMPIOS. CON DREN QUE SE RETIRA SIN COMPLICACIONES.
ANALISIS:
PACIENTE CON LEVE PROGRESIÓN HACIA LA MEJORÍA, CON DISMINUCIÓN DEL
SOPORTE VASOPRESOR, PERO DEPENDIENTE DEL MISMO. METABÓLICAMENTE ESTABLE.
DISMINUCIÓN IMPORTANTE DE LEUCOCITOS, CON RESULTADO DE PCR POSITIVO, NO
INTERPRETABLE EN EL CONTEXTO DE ESTADO CRÍTICO, SIN EMBARGO SE SOLICITA
SEGUIMIENTO PARA VER TENDENCIA. COLGAJO PERSISTE VITAL, CON EDEMA
PERILESIONAL PERO SIN COLECCIONES APARENTES.
NO SE RETIRA DREN DE CARA.
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
CONTINÚA MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, NUTRICIÓN ENTERAL HASTA

MEJORAR CONDICIÓN GENERAL.
Análisis .
LAURA E PABLO
Tipo Evolución
Objetiva PACIENTE BAJO SEDACIÓN Y PSEUDOANALGESIA, ANASARCA.
ADECUADA TURGENCIA DE PIEL, EDEMA EN DICHA ZONA.
- HERIDAS CERVICALES LIMPIAS, SIN SANGRADO NI DESHCIENCIA, NO SIGNOS DE
INFECCIÓN LOCAL, NO HEMATOMAS NI COLECCIONES PALPABLES, ESCASO SANGRADO
POR DREN DE PENROSE CERVICAL IZQUIERDO CUANTIFICADPO EN 3 CC /12H, EDEMA
EN REGION DE CUELLO GENERALIZADA.
SANGRADO.
Subjetiva CX CABEZA Y CUELLO
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
ACOPLADO A VENTILACION MECANICA CON IOT, ALIMENTACION SONDA OROGASTRICA
BAÑANCE ACUMULADO MUY POSITIVO.

DRENES: 3CC CARA (SIN VACÍO) 20CC MUSLO
PARACLINICOS

294000
ALB 2.3
PCR 20.9
NO REPORTE DE SIRS (NO REPORTE DE FIEBRE) POR ENFERMERPIA.

Análisis ANALISIS: PACIENTE CON ANTECEDENTES DESCRITOS QUIEN SE ENCUENTRA
ADECUADA EVOLUCION, EN EL MOMENTO CON SOPORTE CON NORADRENALINA EN
DISMINUCION, CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION POR EL MOMENTO CONTINÚA
VIGILANCIA EN UCI. CONTINUAR ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA.
SE EVIDENCIA ANASARCA, BAÑANCE ACUMULADO MUY POSITIVO SE SUGIERE FORZAR
DIURESIS
PLAN:

ATENTOS A EVOLUCION
Fecha: 12.02.2019 Hora: 12:30 Responsable Ejecutor: PEREZ MONROY, DIEGO Responsable Docente: PEREZ MONROY, DIEGO
LEONARDO LEONARDO
Tipo Evolución
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
TA: 133/65, PAM: 89, FC: 109/M, FR: 14/M, SAT: 89%, T: 37.1°C
LA: 3506 ML, LE: 1145 ML, GU: 0.7 ML/KG/HORA. BALANCE: 3752 ML (+)
ADULTA EUTROFICA. PALIDEZ LEVE. EDEMA HEMICARA IZQUIERDA. COLGAJO
ORBITARIO SIN ISQUEMIA NI CONGESTION. EDEMA MODERADO. HERIDA CERVICAL
SIN SANGRADO. DRENAJE SEROHEMATICO ESCASO. INTUBACION OROTRAQUEAL.
ACOPLE A VENTILADOR EN MODO A/C. EXPANSION TORACICA SIMETRICA. RUIDOS
PULMONARES DE BAJA INTENSIDAD, DISCONTINUOS INSPIRATORIOS BASALES.
RUIDOS CARDIACOS ARRÍTMICOS, NO SOPLOS. TAQUICARDIA SINUSAL. ABDOMEN SIN
MEGALIAS. SONDA VESICAL DRENAJE AMBAR. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I,
PULSOS SIMETRICOS. ZONA DONANTE ANTEBRAZO IZQUIERDO CUBIERTA, SIN
SANGRADO. RASS -3. PUPILA 2 MM REACTIVA. MOVIMIENTOS ESPONTANEOS SIN
FOCALIZACION.
PARACLINICOS:
SIN LEUCOCITOSIS 10K. ANEMIA MODERADA 9.5/29. PLAQUETAS 294K NORMALES.
PCR 20 ELEVADA. GLICEMIA 89 NORMAL. AZOADOS BAJOS 0.38/5. SODIO 138,
POTASIO 4, CLORO 106, CALCIO 8.2, FOSFORO 3 Y MAGNESIO 1.9 NORMALES.
HIPOALBUMINEMIA 2.3. BILIRRUBINAS NORMALES 0.18/0.2. ACIDOSIS
RESPIRATORIA PCO2 38. NORMOXEMIA PAFI 315.
RX TORAX PORTATIL: CONGESTION HILIAR.
Subjetiva UCI MAÑANA (9+00 HRS)
DIAGNOSTICOS
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSOPERATORIA TIPO IV
2. CHOQUE HIPOVOLEMICO RESUELTO
3. POP (09/02/2018) COLGAJO LIBRE RADIAL DERECHO PARA RECONSTRUCCION DE
NECROSIS DE COLGAJO PREVIO
4. POP (08/02/2019) EXANTERACION ORBITA IZQUIERDA + COLGAJO LIBRE ALT
PARA RECONSTRUCCIÓN ORBITARIA
5. POP (30/1/2019) EMBOLIZACION PREOPERATORIA DE LESION
DIAGNOSTICO ONCOLOGICO:
PROBLEMAS:
LIBERACION SOPORTE VENTILATORIO
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SOPORTES:
VENTILACION MECANICA
CRISTALOIDES
NORADRENALINA
SEDACION: FENTANILO Y MIDAZOLAM
ANTIBIOTICO TERAPEUTICO: AMPICILINA SULBACTAM (DIA 4)
NUTRICION ENTERAL
Análisis CONCEPTO:
CURSO CLINICO FAVORABLE. ESTABILIZACION HEMODINAMICA Y RESPIRATORIA CON
MINIMO SOPORTE VASOPRESOR. SE SUSPENDE SEDACION Y SE DEJA ANALGESIA PARA
INICIAR LIBERACION DE SOPORTE VENTILATORIO. COLGAJO VIABLE CON EDEMA QUE
NO COMPROMETE PERFUSION O DRENAJE. CON ESQUEMA ANTIBIOTICO PARA
REINTERVENCION DE ZONA COMPROMETIDA POR ISQUEMIA DE COLGAJO. SE
CONSIDERA PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION OPERATORIA.
LEONARDO LEONARDO
Tipo Evolución
TA: 125/67, PAM: 87, FC: 110/M, FR: 16/M, SAT: 98%, T: 37°C, GU: 1
ML/KG/HORA. ADULTA EUTROFICA. PALIDEZ LEVE. EDEMA HEMICARA IZQUIERDA.
COLGAJO ORBITARIO SIN ISQUEMIA NI CONGESTION. EDEMA MODERADO. HERIDA
CERVICAL SIN SANGRADO. DRENAJE SEROHEMATICO ESCASO. INTUBACION
OROTRAQUEAL. ACOPLE A VENTILADOR EN MODO A/C. EXPANSION TORACICA
SIMETRICA. RUIDOS PULMONARES DE BAJA INTENSIDAD, DISCONTINUOS
INSPIRATORIOS BASALES. RUIDOS CARDIACOS ARRÍTMICOS, NO SOPLOS.
TAQUICARDIA SINUSAL. ABDOMEN SIN MEGALIAS. SONDA VESICAL DRENAJE AMBAR.
EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, PULSOS SIMETRICOS. ZONA DONANTE
ANTEBRAZO IZQUIERDO CUBIERTA, SIN SANGRADO. ALERTA,BRADIPSIQUICA. PUPILA
2 MM REACTIVA. MOVIMIENTOS ESPONTANEOS SIN FOCALIZACION.
PARACLINICOS:
NINGUNO ADICIONAL
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

Subjetiva UCI TARDE
DIAGNOSTICOS
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSOPERATORIA TIPO IV EN RESOLUCION
PROBLEMAS:
TOLERANCIA A EXTUBACION
SOPORTES:
OXIGENO SUPLEMENTARIO
CRISTALOIDES
SEDACION: HIDROMORFONA
NUTRICION ENTERAL
Análisis CONCEPTO:
CURSO CLINICO ESTABLE. ESTABILIZACION HEMODINAMICA Y RESPIRATORIA CON
MINIMO SOPORTE VASOPRESOR. SE SIGUE ANALGESIA Y SE INDICA EXTUBACION
PROGRAMADA. COLGAJO VIABLE CON EDEMA QUE NO COMPROMETE PERFUSION. SIN
PROGRESION DE RESPUESTA INFLAMATORIA CON ESQUEMA ANTIBIOTICO DE AMPLIO
ESPECTRO. SE INFORMA A FAMILIAR SOBRE CURSO CLINICO, PLAN DE MANEJO Y
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION OPERATORIA.
Fecha: 12.02.2019 Hora: 21:54 Responsable Ejecutor: ANGARITA CESPEDES, JOSE Responsable Docente: ANGARITA CESPEDES, JOSE
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
IGNACI IGNACI
Tipo Evolución
Objetiva DIAGNOSTICOS
PROBLEMAS:
SOPORTES:
CRISTALOIDES
NUTRICION ENTERAL
EXAMEN FISICO:
149/70 PAM 95 37.5 SAT 90% FC 110 37.5 GRADOS
GASTO URINARIO 2.8ML KG HORA
SIN SANGRADO. DRENAJE SEROHEMATICO ESCASO. EXPANSION TORACICA SIMETRICA.
RUIDOS PULMONARES DE BAJA INTENSIDAD, DISCONTINUOS INSPIRATORIOS
BASALES. RUIDOS CARDIACOS ARRÍTMICOS, NO SOPLOS. TAQUICARDIA SINUSAL.
ABDOMEN SIN MEGALIAS. SONDA VESICAL DRENAJE AMBAR. EXTREMIDADES CON
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
EDEMA GRADO I, PULSOS SIMETRICOS. ZONA DONANTE ANTEBRAZO IZQUIERDO

CUBIERTA, SIN SANGRADO. ALERTA,BRADIPSIQUICA. PUPILA 2 MM REACTIVA.
MOVIMIENTOS ESPONTANEOS SIN FOCALIZACION.
Subjetiva UCI NOCHE
Análisis PACIETNE ESTABLE, HEMODINAMICAMENTE CON SOPORTE VASOPRESOR A DOSIS
BAJAS. GASTO URINARIO NORMAL. SE REALIZO EXTUBACION SIN
COMPLICACIONS EL DIA DE HOY, EN EL MOMENTO CONBUEN PATRON VENTILATORIO Y
SIN DETERIORO DE LAOXIGENACION.
SIN PROGRESION DE RESPUESTA INFLAMATORIA CON ESQUEMA ANTIBIOTICO DE
AMPLIO ESPECTRO. CONTINUA MANEJO INSTAURADO.PARACLINICOS DE CONTROL
Tipo Evolución
Objetiva .
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
4. EXTUBACIÓN EXITOSA 12/02/2019
SOPORTE: SUSPENDIDA
VENTILATORIO: CANULA NASAL
AB: UNASYN DIA 5
LEV A 80 CC HR
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
DIURESIS: BALANCE 24 HR NEGATIVO. GASTO URINARIO >1.5CC/KG/HR

DRENES: 0CC CARA
PARACLINICOS
13/02/2019
TP 10 INR 0.9 TPT 26.3 LEUCOS 10.15 N 90% LINF 4.2 HB 9.4
HTO 28.1 PLAQ 326000
ALB 2.5
CALCIO 8.3 CLORO 103 CREAT 0.35 FOSF 1.6
GLUCOSA 101 MAG 1.9 BUN 3 POTAS 3.7 NA 137
PCR 8.6 (DISMINUYÓ)

294000
ALB 2.3
PCR 20.9
11/02/2019
0,41


externo#"
10/02/2019
Pág. 83 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
HEMOGRAMA
242
GLUCOSA 101
NO REPORTE DE SIRS (NO REPORTE DE FIEBRE) POR ENFERMERPIA. REFIEREN

PACIENTE SE AGITA POR EPRIODOS, MANIFIESTA IDEAS DE MUERTE Y DE MAL
PRONÓSTICO, LENGUAJE CLARO PERO INCOHERENTE.
SV FC 102 PA 128/67 FR 18 TEMP 37.1 SAT 95%

PACIENTE ALERTABLE, GLASGOW 15/15, RESPONDE A PREGUNTAS CON COHERENCIA.
DRENES PERMEABLES, VACÍOS Y SIN SUCCION.
NO PULSATIL Y SE PRESENTA DE FORMA BILATERAL. NO CLECCIONES PALPABLES
TURGENCIA DE PIEL.
VENDAJES LIMPIOS. CON DREN QUE SE RETIRA SIN COMPLICACIONES.
ANALISIS:
PACIENTRE CON ADECUADA EVOLUCIÓN CLINICA, SIN SOPORTE VASOPRESOR, CON
EXTUBACIÓN EXITOSA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. METAVBÓLICAMENTE
COMPENSADA, NO ALETRACIÓN HIDROELECTROLÍTICA QUE PUEDA EXPLICAR ESTADO
DELIRANTE. DISMINUCIÓN SIGNIFICATIVA DE REACTANTES DE FASE AGUDA. SE
HARÁ REVISIÓN DE KARDEX MEDICAMENTOSO PARA ELIMINAR POSIBLES
MEDICAMENTOS DELIRIOGÉNICOS.S E RECOMIENDA ESTIMULACIÓN Y ORITNETACIÓN
Pág. 84 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
TEMPORO-ESPEACIAL POR PARTE DEL EPRSONAL DE ENFERMERÍA. CONTINÚA POR EL

MOMENTO CUIDADOS DEL COLGAJO. REVALORACIÓN POR NUTRICIÓN POR VÓMITO CON
LA NUTRICIÓN ENTERAL.
Análisis .
LAURA E PABLO
Tipo Evolución
Objetiva PACIENTE ALERTA,ORIENTADA, GLASGOW 15/15, RESPONDE A PREGUNTAS CON
COHERENCIA, LENGUAJE CLARO. NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CANULA
NASAL EN POSICION

ADECUADA TURGENCIA DE PIEL, EDEMA EN DICHA ZONA
DISMINUIDO COMPARADO CON DIA PREVIO.
SANGRADO.
Subjetiva CX.CABEZA Y CUELLO
DX:
INTRAOP.
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SECUNDARIO A 1
S// PACIENTE QUIEN FUE EXTUBADA EL DIA DE AYER CON ÉXITO, REFIERE DOLOR
MODERADO SIN MEJORIA DESPUES DE DOSIS DE ANALGESICO, REFIERE VOMITO
POSTERIOR A NUTRICION ENTERAL.
PARACLINICOS 13/02/2019
HTO 28.1 PLAQ 326000
ALB 2.5
PCR 8.6 (DISMINUYÓ COMPARADO CON DIA ANTERIOR )
Análisis ANALISIS:
PACIENTRE CON ADECUADA EVOLUCIÓN CLINICA, SIN SOPORTE VASOPRESOR, CON
EXTUBACIÓN EXITOSA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA HASTA EL MOMENTO.
DISMINUCION DE EDEMA GENERALIZADO CON MEJORIA DE BALANCE HIDRICO.
SE SOLICITA VALORACION POR CLINICA DE DOLOR PARA MEJORIA DE
SINTOMATOLOGIA.
CONTINUA MANEJO POR UCI, QUEDAMOS ATENTOS A EVOLUCION
Fecha: 13.02.2019 Hora: 08:56 Responsable Ejecutor: PERDOMO LOPEZ, LINA Responsable Docente: PERDOMO LOPEZ, LINA
CONSUELO CONSUELO
Tipo Evolución
Objetiva ENCUENTRO PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
Pág. 86 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
EN CAMA, CON OXIGENO POR CANULA NASAL, TOLERANDO EXTUBACION, SIN

DIFICULTAD PARA RESPIRAR, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, REALIZO EJERCICIOS
ACTIVO ASISTIDOS DE MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES, ESTIRAMIENTOS,
ESTIMULOS PROPIOCEPTIVOS, DEJO ESTABLE EN CAMA, ACTIVIDAD SIN
COMPLICACIONES.
FT LINA PERDOMO
Subjetiva FISIOTERAPIA
Análisis
Fecha: 13.02.2019 Hora: 09:43 Responsable Ejecutor: GARCIA CASTILLO, VICTOR Responsable Docente: GARCIA CASTILLO, VICTOR
HUGO HUGO
Tipo Evolución
Objetiva paciente pop reseccion tumor de orbita
no ha tolerado la nutricion enteral con formula hipercalorica, por
presentar vomito.
plan se cambia la formula nutricional a glytrol 500 cc dia.
Subjetiva soporte metabolico
Análisis
INES INES
Tipo Evolución
Pág. 87 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

PROBLEMAS:
HIPOFOSFATEMIA
SOPORTES:
CRISTALOIDES- POTASIO
NUTRICION ENTERAL
PACIENTE CON CUADRO CLINICO ESTABLE , AFEBRIL, ADECUADO PATRON

RESPIRATORIO , CONSCIENTE COLABORADORA CON ADECUADO PATRON
RESPIRATORIO RASS :0 MALA TOLERANCIA A LA VIA ENTERAL
PAM : 91 SAT 92% TEMP 37,8 FR 20 FC 113 LACTATO 0,98 PVO2
32,3 SATVO2 70,6%
BALANCE 9 H
ELIMINADOS : ORINA 1900 CC SNG 100 P.INS 270 TOTAL : 2270 CC
BALANCE : -1173 CC
RESPIRATORIO PaO2/FIO2; 239 PCO2 21 PH 7,65

RX DE TORAX SINALTERACION
RENAL : DIURESIS 3,5 CC/K/H , SODIO 137 POTASIO 3,7 BUN 3 MG 1,9
FOSFORO 1,6 CREATININA 0,35 CL 103
HI AFEBRIL, INR 0,9 LEUCOCITOS 10150 N 90,4 L 4,2 HB 9,4 PLAQUETAS

326000
GI MALA TOLERANCIA A LA VIA ENTERAL
Pág. 88 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Subjetiva INGRESO A INTERMEDIOS

Análisis PLAN CUADRO CLINICO ESTABLE , AFEBRIL, MALA TOLERANCIA A LA VIA
ENTERAL , SE CONTINUA CON TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA SE CONTINUA
MANEJO EN INTERMEDIOS
Fecha: 13.02.2019 Hora: 13:16 Responsable Ejecutor: LOZANO RINCON, JUAN Responsable Docente: AGAMEZ INSIGNARES,
DAVID CLAUDIA PATRICIA
Tipo Evolución
Objetiva
Subjetiva SEGUIMIENTO DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS:
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

SUBJETIVO: SOLO AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, REFIEWRE DOLOR CRANEAL

CONTROLADO. DOLOR TIPO CORIIENTAZO INTERMITENTE EN EL MIEMBRO INFERIOR
DERECHO, Y EN LE RADIO DEL MISMO LADO. DOIURESIS Y DEPOSICIONES
POSITIVAS SIN ALTERACIONES.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA,ORIENTADA, GLASGOW 15/15, RESPONDE A PREGUNTAS CON

NASAL EN POSICIONCABECERA A 30°. MUCOSAS HUMEDAS, CONJUNTIVAS PÁLIDAS.
Pág. 89 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
TA: 108/65 MMHG FC: 78 LPM FR: 20 RPM SAT: 92% FIO2:21%

SANGRADO.
ABDOMEN CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES, BLANDO, SIN DOLOR A
LA PALPACION, SIN IRRITACION PERITONEAL.
ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, SIN SIGNOS DE DEFICIT SENSITIVO O
MOTOR
PARACLINICOS:
13/02/2019

ANALISIS: PACIENTE FEMENINA EN LA CIARTA DECADA DE LA VIDA CON

ANTECEDENTE DE HEMANGIOPERICITOMA QUE FUE LLEVADA RECIENTEMENTE A
RESECCIÓN DE NUEVO TUMOR MAS COLOCACIÓN Y CORRECCÓN DE COLGAJO POR
LTERACIÓN VASCULAR DEL PRIMERO. ADECUADA EVOLUCIÓN CLINICA, EN EL
MOMENTO CON DOLOR CRANEOFACIAL CONTROLADO, DOOR DE CARACYERISTICAS
NEUROPATICAS EN LOS SITIOS DE EXCTRACCIÓN DE TEJIDOS PARA COLGAJO. POR
LO ANTERIOR SE DECIDE INICIAR PREGABALINA Y ACETAMINOFEN POR HORARIO.
Pág. 90 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SE DEJA HIDROMORFONA COMO FORMULADO POR CUIDADO INTENSIVO, SI HAY DOLOR

PERO SE AMPLIA EL INTERVALO A 6 HORAS. CONTINUAMOS COMO SERVICIO
INTERCONSULTANTE. SE LE EXPLICA A LA PACIENTE EL DIAGNOSICO Y EL PLAN A
SEGUIR, REFIERE ENTEDER Y ACE´TA.
PLAN:
1. PREGABALINA 75 MG VO CADA 12 HORAS

2. ACETAMINOFEN 1 GRAMO VO CADA 12 HORAS
3. HIDROMORFONA 0.4 MG IV CADA 6 HORAS SI HAY DOLOR
4. RESTO DE MANEJO SIN CAMBIOS
Análisis
Fecha: 13.02.2019 Hora: 21:32 Responsable Ejecutor: TOVAR FRANCO, MARIA Responsable Docente: TOVAR FRANCO, MARIA
MARGARITA MARGARITA
Tipo Evolución
Objetiva EVOLUCION NOCHE
IAGNOSTICOS
PROBLEMAS:
HIPOFOSFATEMIA
Pág. 91 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SOPORTES:
NUTRICION ENTERAL
BALANCE HIDRICO : 12 HRAS

LA :1400 LE : 2100
AL EXAMEN FISICO :
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
TA :100/65 MM HG TAM 70 FC 75 LPM FR 16 CICL / MIN T :36.8 SAT 98 %C
COLGAJO VITAL , DRENAJE CON ESCASO LIQUIDO HEMATICO
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
RUIDOS RESPIRATORIOS SIN SOBREAGREAGADOS
ABD RISS + BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NI MEGALIAS NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
EXT NO EDEMAS ,ZONA DONANTE EN ADECUADAS CONDICIONES .
Subjetiva UCI NOCHE
Análisis PACIENTE EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMNETE ESTABLE CON ADECUADO CONTROL
DEL DOLOR SIN SIGNOS DE SIRS , COLGAJO VITAL , CON MODULACION DE SEPSIS
CONTINUA MANEJO MEDICO EN UCI SEGUN EVOLUCION TRASLADO A PISO . SE
SOLICITA RUTINA DE LABORATORIO AM.
Tipo Evolución
Objetiva .
Pág. 92 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
SOPORTE: SUSPENDIDA
AB: UNASYN DIA 6
DRENES: 0CC CARA
DOLOR Y C. P:
UCI:
PLAN CUADRO CLINICO ESTABLE , AFEBRIL, MALA TOLERANCIA A LA VIA
ENTERAL , SE CONTINUA CON TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA SE CONTINUA
MANEJO EN INTERMEDIOS
NUTRICIÓN:
PARACLINICOS
14/02/2019
LEUCOS 7.9 N 84% LINF 9.4% HB 8.7 HTO 26 PLAQ 357000
13/02/2019
Pág. 93 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
HTO 28.1 PLAQ 326000

ALB 2.5

294000
ALB 2.3
PCR 20.9

PERSISTE CONE PISODIOS DE AGITACIÓN Y DESORIENTACIÓN, CON LENGUAJE
CONFUSO.
SV FC 92 FR 18 SAT 95% PA 127/68 TEMP 37.1

NO PULSATIL. NO CLECCIONES PALPABLES COLGAJO LIBRE RADIAL EUTÉRMICO,
EUCROMICO, NO SIGNOS DE CONGESTION VENOSA, CON LLENADO CAPILAR DE DOS
SEGUNDOS, CON LEVE EDEMA SIN TENSION, CON SEÑAL DOPPLER DE BUENA
INTENSIDAD EN ISLA DE PIEL Y CON ADECUADA TURGENCIA DE PIEL.
VENDAJES LIMPIOS.
Pág. 94 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
ANALISIS:
PACIENTE CONE VOLUCI´+ONA DECUADA, TRASLADADA A UCI INTERMEDIOS ANTE
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y VENTIALTORIA. SE HACE AJUSTE DE MEDICACIÓN
ANALGÉSICA Y NUTRICIONAL POR DEPARTAMENTOS RESPECTIVOS.
POR NUESTRA PARTE SE RETIRA DREN FACIAL. REQUIERE CURACIÓN DE INJERTOS
EL DÍA DE HOY. HB CONTINÚA EN DESCENSO A PESAR DE NO TENER EVIDENCIA DE
SANGRADO. AUN SIN CRITERIOS DE TRANSFUISIÓN. SE SOLICITA VALORACIÓN POR
PSIQUAITRÍA.
Análisis .
LAURA E PABLO
Tipo Evolución
NASAL EN POSICION
- ZONA ORBITAL IZQUIERDA CON COLGAJO LIBRE CON EDEMA EN DICHA ZONA
SANGRADO.
Subjetiva CX CABEZA Y CUELLO
DX:
Pág. 95 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
S// PACIENTE REFIERE MEJORIA DE DOLOR , MEJORIA DE EMESIS , CONE

PISODIOS DE AGITACIÓN Y DESORIENTACIÓN, CON LENGUAJE CONFUSO.
DOLOR Y C. P FORMULACION :
PARACLINICOS
14/02/2019
Análisis ANALISIS:
PACIENTE CON EVOLUCION ADECUADA,, CON MEJORIA, TRASLADADA A UCI
INTERMEDIOS ANTE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y VENTIALTORIA. SE HACE AJUSTE
DE MEDICACIÓN ANALGÉSICA Y NUTRICIONAL, PERO SE SOLICITA COMIENZO DE
DIETA VIA ORAL .
SE SOLICITA VALORACIÓN POR PSIQUAITRÍA POR PRESENTAR EPISODIOS DE
SINDROME UCI, SE RECOMIENDA TRASLADO A PISOS PARA DISMINUIR SINDROME
UCI.
FAVOR RETIRAR SONDA NASOGASTRICA E INICIO DE DIETA VIA ORAL
PLAN: CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION
Fecha: 14.02.2019 Hora: 08:48 Responsable Ejecutor: PERDOMO LOPEZ, LINA Responsable Docente: PERDOMO LOPEZ, LINA
CONSUELO CONSUELO
Tipo Evolución
Pág. 96 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Objetiva ENCUENTRO PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE:

INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
EN CAMA, SIN SOPORTE DE OXIGENO, SIN DIFICULTAD PARA RESPIRAR, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, REALIZO EJERCICIOS ACTIVO ASISTIDOS DE MIEMBROS
INFERIORES Y SUPERIORES, ESTIRAMIENTOS, ESTIMULOS PROPIOCEPTIVOS, PASO A
SEDENTE Y BIPEDO DONDE TRABAJA EJERCICIOS DE EQUILIBRIO, DEJO ESTABLE EN
CAMA, ACTIVIDAD SIN COMPLICACIONES.
FT LINA PERDOMO
Subjetiva FISIOTERAPIA
Análisis
Fecha: 14.02.2019 Hora: 11:55 Responsable Ejecutor: BARRERA FORERO, Responsable Docente: ORTIZ PEREZ, LINA DEL
SANTIAGO CARMEN

Objetiva
Subjetiva Respuesta interconsulta psiquiatría de enlace
Datos de identificación
Edad: 38 años
Paciente de 38 años con diagnóstico oncológico Hemangiopericitoma de ojo

izquierdo con POP embolizacion 30-01-1 con ruptura del piso de la órbita
Pág. 97 de 170
HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
y POP del 08-02-19 de colgajo libre ALT para reconstrucción orbitaria

fallido por trombosis venosa que requirió segundo tiempo quirúrgico y
manejo en UCI por alto riesgo de complicaciones en manejo con soporte
inotrópico y ventilación mecánica por IOT hasta el día 12-02-19 a quien
se le realizó extubación exitosa. Solicitan valoración por nuestro
servicio por episodios de agitación psicomotora, desorientación y
lenguaje incoherente desde hace días.
Paciente refiere desde hace dos días ideas delirantes persecutorias

donde refiere que las enfermeras están planeando matarla, intubarla y
dejarla en la morgue, dice que la están envenenando con los medicamentos
y los jugos que les dan, refiere además alucinaciones visuales y
auditivas donde ve una sombra negra y leones que le dicen que ya se la
van a llevar porque tiene que morir, tiene ideas de grandiosidad al
poder invocar a dios y la virgen que le dicen que va estar bien, estos
síntomas son de predominio en las noches. Enfermería refiere que es
fluctuante en el día, al igual que lo episodios de desorientación e
inatención. Se ha tornado irritable pero no ha sido agresiva, no ha
manipulado implementos médicos ni el colgajo, ya que dice querer
mejorarse para poder ver a su familia. Niega ideas de muerte,
autoagresión o plan suicida. Primer episodios, niega valoraciones
previas por salud mental, tiene un antecedente de esquizofrenia por el
hermano menor.
Examen mental
Se valora en cuarto de UCI, sin acompañante, porte dado por contexto,

actitud híper vigilante y suspicaz con el servicio de enfermería, pero
colabora con la entrevista, alerta, orientada en las tres esferas,
euproséxica, eulálica, afecto de tono ansioso, mal modulado, reactivo,
resonante, pensamiento ilógico con ideas delirantes persecutorias y de
grandiosidad, niega ideas de muerte o plan suicida, en momentos se
observa actitud alucinatoria, normoquinetico, no hay inquietud motora,
introspección pobre, juicio de realidad desviado.
Análisis
Se trata de una paciente con diagnostico oncológico anotado, sin
historia aparente de enfermedad mental, con cuadro súbito de
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
alteraciones en el pensamiento con ideas delirantes estructuradas

persecutorias y algunas ideas de grandiosidad, con alucinaciones
sensoperceptivas tipo alucinaciones visuales y auditivas que según
enfermería son de características fluctuantes y se asocian a
desorientación e inatención, se considera que está cursando con un
síndrome mental agudo con alteración predominantemente del pensamiento,
servicio tratando inicio manejo con haloperidol 10-0-20, sin efectos
adversos, por el momento se sugiere continuar este medicamento, ya que
requiere un control de estos síntomas para evitar complicaciones en el
manejo del colgajo. Se requiere vigilancia constante de tensiones
arteriales antes y después del medicamento. Según evolución se tomaran
medidas adicionales.
Plan
-#Continuar haloperidol gotas 10-0-20 desde 12/02/19
-#Vigilar tensiones arteriales antes y después
-#Medidas no farmacológicas antidelirium
-#Continuamos como interconsultantes
-#Verificar patrón del sueño en las noches
Análisis
INES INES
Tipo Evolución
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
PROBLEMAS:
DELIRIO HIPERCTIVO
SOPORTES:
NUTRICION ENTERAL
PACIENTE CON CUADRO CLINICO ESTABLE , AFEBRIL, CON PERIODOS DE AGITACION

PSICOMOTORA RASS :+1
PAM : 82 SAT 96% TEMP 36,6 FR 16 FC 88 LACTATO 0,79 PVO2
42,3 SATVO2 75,4%
BALANCE 11 H
ADMINISTRADOS : 1332 CC
ELIMINADOS : ORINA 1835 CC P.INS 330 TOTAL : 2165 CC
BALANCE ; - 833 CC
RESPIRATORIO :PaO2/FIO2; 333 PCO2 27,9

SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA
RENAL: DIURESIS : 2,7 CC /K/H , CALCIO 8,3 CL 108 FOSFORO 2,7 MG

2,1 BUN 6 - POTASIO 3,7 SODIO 139 CREATININA 0.37
HI AFEBRIL, LEUCOCITOS 7980 N 84,8 L 9,4 HB 8,7 PLAQUETA

357,000
GI ABDOEMN BLANDO TOLERA VIA ENTERAL

Subjetiva intermedios
Análisis PLAN PACIENTE CON CUADRO CLINICO ESTABLE ,AFEBRIL,CON DELIRIO
HIPERACTIVO EN MANEJO CON HALOPERIDOS , SIN SOPORTE INOTROPICO NI
RESPIRATORIO , TRASLADO A PISO CONACOMPAÑANTE PERMANENTE
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Fecha: 14.02.2019 Hora: 13:18 Responsable Ejecutor: COBOS RICARDO, ANDREA Responsable Docente: COBOS RICARDO, ANDREA
Objetiva
Subjetiva FONOAUDIOLOGIA
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS DE:
SE ENCUENTRA ALERTA, SEMISEDENTE EN CAMA, SIN FAMILIAR, CON SONDA

OROGÁSTRICA OXIGENO POR CÁNULA NASAL. SIGUE INSTRUCCIONES SIMPLES Y
COMPLEJAS. COMPRENDE ENUNCIADO SIMPLES Y ABSTRACTOS. TIENEN RESPUESTAS
COMUNICATIVAS COHERENTES A LAS DEMANDAS DEL MEDIO DE ALTA COMPLEJIDAD.
UBICADA EN LAS TRES ESFERAS.
OFA: ÍNTEGROS, SIMÉTRICOS, TONO MEDIO, EJECUCIÓN DE PRAXIAS OROFACIALES

CON PRECISIÓN. APERTURA BUCAL AMPLIA. SENSIBILIDAD ADECUADA QUE NO
LIMITA LA FUNCIONALIDAD. CON TODAS LAS PIEZAS DENTALES EN AMBAS ARCADAS.
MUCOSA INTEGRA Y HUMECTADA.
SE EVALÚA DEGLUCIÓN ENCONTRANDO:

SE OBSERVA SELLE LABIAL, SABOREO FUNCIONAL, MOVIMIENTOS DE CARRILLOS Y
LINGUALES FUNCIONALES PARA LA FORMACIÓN DE BOLO COHESIVO, SIGNOS DE
MASTICACIÓN PRESENTES.
REALIZA PROPULSIÓN DEL BOLO MEDIANTE MOVIMIENTOS LINGUALES
ANTEROPOSTERIORES, CONTACTO DORSO-PALATAL COMPLETO Y SOSTENIDO, REFLEJO
VAGAL AUSENTE. REFLEJO DEGLUTORIO PRESENTE, ASCENSO LARÍNGEO Y CIERRE
GLÓTICO COMPLETO EN TOMA CONTINUA, CON ESCASA FATIGA, SIN RESIDUO
RETROFARINGEO, MANTIENE PERISTALTISMO Y ELEVACIÓN DE HIOIDES. SIN SIGNOS
DE PENETRACIÓN LARÍNGEA, NO HAY PRESENCIA DE VOZ HÚMEDA POSTERIOR A LA
TOMA. TOS A TOMA CONTINUA DE LIQUIDO CLARO Y ODINOFAGIA, NO ATORO.
SE REALIZA VALORACION SUBJETIVA DEL HABLA, DONDE SE OBSERVAN LOS
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SIGUIENTES HALLAZGOS:
TONO VOCAL ACORDE A SU EDAD Y GÉNERO, INTENSIDAD ACORDE A LAS DEMANDAS
DEL MEDIO, HABLA INTELIGIBLE, FLUIDEZ VERBAL.
DX FONOAUDIOLÓGICO: DISFAGIA MOTORA LEVE CARACTERIZADA PRO LEE FATIGA EN

TOMA CONTINUA ASOCIADO A PROCESO DE EXTUBACIÓN.
PLAN DE TRATAMIENTO: MONITOREO DE PROCESO DEGLUTORIO.
CONCLUSIÓN: DEGLUCIÓN FUNCIONAL PARA DIETA LIQUIDA TOTAL TIPO CREMA, SI

TOLERA LA MISMA RETIRAR VIA ALTERNA DE ALIMENTACIÓN, AVANCE DE
CONSISTENCIA SUJETO A TOLERANCIA.
Análisis
Fecha: 14.02.2019 Hora: 15:32 Responsable Ejecutor: LOZANO RINCON, JUAN Responsable Docente: ANTOLINEZ PORTILLO, ANA
DAVID MILENA
Tipo Evolución
Objetiva
Subjetiva SEGUIMIENTO DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS:
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

SUBJETIVO: SOLO AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, DEOLOR CONTRLADO, SIN
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
REQUERIMIENTO DE USOD E RESCATES, NO EMESIS, DIURESIS Y DEPOSICIONES

PSOITIVAS.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA,ORIENTADA, GLASGOW 15/15, RESPONDE A PREGUNTAS CON

NASAL EN POSICIONCABECERA A 30°. MUCOSAS HUMEDAS, CONJUNTIVAS PÁLIDAS.
TA: 110/66 MMHG FC: 72 LPM FR: 20 RPM SAT: 92% FIO2:21%

SANGRADO.
ABDOMEN CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES, BLANDO, SIN DOLOR A
LA PALPACION, SIN IRRITACION PERITONEAL.
ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, SIN SIGNOS DE DEFICIT SENSITIVO O
MOTOR
PARACLINICOS:
13/02/2019

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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
ANALISIS: PACIENTE FEMENINA EN LA CIARTA DECADA DE LA VIDA CON

ANTECEDENTE DE HEMANGIOPERICITOMA QUE FUE LLEVADA RECIENTEMENTE A
RESECCIÓN DE NUEVO TUMOR MAS COLOCACIÓN Y CORRECCÓN DE COLGAJO POR
LTERACIÓN VASCULAR DEL PRIMERO. ADECUADA EVOLUCIÓN CLINICA, EN EL
MOMENTO CON DOLOR CRANEOFACIAL CONTROLADO, DOOR DE CARACERISTICAS
NEUROPATICAS EN LOS SITIOS DE EXCTRACCIÓN DE TEJIDOS PARA COLGAJO, YA EN
MODULACION CON INICO EL DIA DE AYER DE ANTINEUROPATICO. NO HA REQUERIDO
USO DE OPIODES, POR LO QUE SE SUSPENDE. SE ADICIONA DIPIRONA POR
HORARIO. POR EL MOEMENTO SIN INTERVENCIONES ADICIONALES POR NUESTRO
SERVICIO POR LO QUE SE CIERRA INTERCONSULTA.
PLAN:

3. HIDROMORFONA 0.4 MG IV CADA 6 HORAS *** SUEPNDER ***
4. DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS
Análisis
Fecha: 15.02.2019 Hora: 08:24 Responsable Ejecutor: RESTREPO SERNA, DANIEL Responsable Docente: CORREA GUTIERREZ DE
Registro médico: 1128426523 PIÑERES, SUSANA MARGARI
Registro Médico:
Tipo Evolución
Objetiva
DX:
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
SOPORTE: SUSPENDIDA
AB: UNASYN DIA 7
DOLOR Y C. P: SUSPENDER
UCI:
TRASLADO A PISOS PENDIENTE
NUTRICIÓN:
PARACLINICOS
14/02/2019
13/02/2019
HTO 28.1 PLAQ 326000
ALB 2.5

294000
ALB 2.3
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
PCR 20.9

PERSISTE CONE PISODIOS DE AGITACIÓN Y DESORIENTACIÓN, CON LENGUAJE
CONFUSO.
SV NO REGISTROD E SIRS. NO FIEBRE, ESTABILIDAD HEMODINÁMICA.

NO PULSATIL. NO CLECCIONES PALPABLES COLGAJO LIBRE RADIAL EUTÉRMICO,
EUCROMICO, NO SIGNOS DE CONGESTION VENOSA, CON LLENADO CAPILAR DE DOS
SEGUNDOS, CON LEVE EDEMA SIN TENSION, CON SEÑAL DOPPLER DE BUENA
INTENSIDAD EN ISLA DE PIEL Y CON ADECUADA TURGENCIA DE PIEL.
INFECCIÓN TEMPRANA, NO HEMATOMAS NI COELCCIONES PALPABLES, NO SANGRADO.
VENDAJES LIMPIOS.
SE RETIRA CURACION DE MUSLO QUE SE ENCUENTRA SIN DESHCIENCIA NI SIGNOS

DE INFECCIÓN.
SE RETIRAN VENDAJE SY CAPITONEOD E ANTEBRAZO DERECHO. INTEGRACION 100%
DE INJERTOS, NO SIGNOSD E IFNECCIÓN.S E LAVA CON 100CC DE SLNS ALINA YS
E DEJA CUBIERTO CON APÓSITOS ESTERILES. SE RETIRA FERULA.
ANALISIS:
PACIENTE CON MEJORÍA DE ESTADO CONFUSIONAL. ESTABLE HEMDOINÁMICAMENTE.
ADECUADO ESTAO DEL COLGAJO. PENDIENTE TARLADOA PISOS. CONTINÚA
VIGILANCIA INTEGRAL MULTIDISCIPLINARIO.
Análisis
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
LAURA E PABLO
Tipo Evolución
NASAL EN POSICION
- ZONA ORBITAL IZQUIERDA CON COLGAJO LIBRE CON EDEMA EN DICHA ZONA
INFECCIÓN LOCAL, NO HEMATOMAS NI COLECCIONES PALPABLES
ESTIGNMAS DE SANGRADO
SANGRADO.
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
PARACLINICOS
14/02/2019
S// PACIENTE REFIERE MEJORIA DE DOLOR , NO EMESIS , CON E PISODIOS DE

AGITACIÓN CON MEJORIA DE DICHO CUADRO .
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Análisis ANALISIS:
PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION, ESTABLE HEMDOINÁMICAMENTE. PENDIENTE
TARLADOA PISOS. CONTINÚA VIGILANCIA , ATENTOS A EVOLUCION CLINICA
PLAN:
PENDIENTE TRASLADO A PISOS
LEONARDO LEONARDO
Tipo Evolución
TA: 134/98, PAM: 110, FC: 72/M, FR: 16/M, SAT: 92%, T: 37.8°C
LA: 2338 ML, LE: 4090 ML, GU: 2.8 ML/KG/HORA. BALANCE: 4310 ML (+)
SIN SANGRADO. DRENAJE SEROHEMATICO ESCASO. PATRON RESPIRATORIO
ESPONTANEO. EXPANSION TORACICA SIMETRICA. RUIDOS PULMONARES DE BAJA
INTENSIDAD, DISCONTINUOS INSPIRATORIOS BASALES. RUIDOS CARDIACOS
ARRÍTMICOS, NO SOPLOS. TAQUICARDIA SINUSAL. ABDOMEN SIN MEGALIAS. SONDA
VESICAL DRENAJE AMBAR. EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, PULSOS
SIMETRICOS. ZONA DONANTE ANTEBRAZO IZQUIERDO CUBIERTA, SIN SANGRADO.
ALERTA, ORIENTADA. PUPILA OD 2 MM REACTIVA. MOVIMIENTOS ESPONTANEOS SIN
FOCALIZACION.
PARACLINICOS:
SIN LEUCOCITOSIS 7.9K. LINFOPENIA 0.7K. ANEMIA MODERADA 8.7/26.
PLAQUETAS 357K NORMALES. TIEMPOS DE COAGULACION ANORMALES INR 1, TPT
25/28. GLICEMIA 105 NORMAL. AZOADOS BAJOS 0.3/6. SODIO 139, POTASIO 3.7,
CLORO 108, CALCIO 8.3, FOSFORO 2.7 Y MAGNESIO 2.1 NORMALES.
RX TORAX PORTATIL: DERRAME PLEURAL IZQUIERDO. CONGESTION HILIAR.
Subjetiva INTERMEDIOS DIA
DIAGNOSTICOS
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSOPERATORIA TIPO IV RESUELTA
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

6. TRASTORNO DE ADAPTACION A CAMBIO DE FISIONOMIA
PROBLEMAS:
TRAMITE TRASLADO HOSPITALIZACION
SOPORTES:
CRISTALOIDES
DIETA
Análisis CONCEPTO:
CURSO CLINICO FAVORABLE. ESTABILIZACION HEMODINAMICA Y RESPIRATORIA SIN
SOPORTE VASOPRESOR. ADECUADA ANALGESIA. COLGAJO VIABLE CON EDEMA LEVE
QUE NO COMPROMETE PERFUSION O DRENAJE. SIN PROGRESION DE RESPUESTA
INFLAMATORIA CON ESQUEMA ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO QUE TERMINA HOY.
SE CONSIDERA PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION OPERATORIA. PENDIENTE
TRASLADO A HOSPITALIZACION.
Fecha: 15.02.2019 Hora: 14:44 Responsable Ejecutor: PEREZ BAREÑO, IVONNE Responsable Docente: PEREZ BAREÑO, IVONNE
JULIETHE JULIETHE
Tipo Evolución
Objetiva PACINETE MASCULINO QUIEN PRESENTA DIAGNOSTICOS DE:

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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

PROBLEMAS:
SOPORTES:
CRISTALOIDES
DIETA
Subjetiva FISIOTERAPIA UCI PM
Análisis QUIEN SE ENCUENTRA EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA,
ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, CON COMUNICACIÓN COMPRENSIVA Y EXPRESIVA,
SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SOPORTE ADICIONAL DE OXIGENO POR
CÁNULA NASAL, SE INICIA PLAN DE INTERVENCIÓN CON AJUSTES POSTURALES EN
SEDENTE CORTO EN SILLA, SE CONTINUA CON MOVILIZACIONES SEMI ACTIVAS DE
MMSS Y MMII, ACTIVACIÓN DE BOMBA MUSCULAR Y ARTICULAR, ACTIVACION DE
CORE ABDOMINAL 1 SERIE DE 10 REPETICIONES, TRABAJO RESPIRATORIO A
TOLERANCIA DE PACIENTE SE FINALIZA SESION EN CONDICIONES INICIALES CON
BUEN ADHERENCIA A PLAN DE INTERVENCION, QUEDA BAJO CRITERIOS DE
SEGURIDAD.
IVONNE PÉREZ BAREÑO

FISIOTERAPEUTA
Fecha: 15.02.2019 Hora: 18:15 Responsable Ejecutor: COBOS RICARDO, ANDREA Responsable Docente: COBOS RICARDO, ANDREA
Tipo Evolución
Objetiva
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Subjetiva FONOAUDIOLOGÍA
PACIENTE CONOCIDA POR EL SERVICIO, CON DIAGNÓSTICOS ANTERIORMENTE
ANOTADOS. EN EL MOMENTO SEDENTE LARGO EN CAMA, ALERTA, CON RESPUESTAS
COMUNICATIVAS COHERENTES Y COHESIVAS PARA LAS DEMANDAS DEL MEDIO. SE
INDAGA SOBRE PROCESO DE INGESTA SEGURA QUIEN MANIFIESTA NO PRESENTAR
SIGNOS DISFAGICOS. SE REALIZA VALORACIÓN DE PROCESO MASTICATORIO,
ENCONTRANDO SIGNOS DE EFECTIVA TRITURACIÓN Y FORMACIÓN DE BOLO
COHESIVOS, PROPULSIÓN SINCRONIZADA, ACENSO LARÍNGEO COMPLETO. POR LO
ANTERIOR SE SUGIERE AVANCE A DIETA BLANDA. SE CIERRA INTERCONSULTA POR
EL SERVICIO
SE DEJA PACIENTE ESTABLE.

Análisis
Fecha: 15.02.2019 Hora: 23:11 Responsable Ejecutor: CABALLERO TOVAR, Responsable Docente: CABALLERO TOVAR,
DAYANA MILENA DAYANA MILENA
Tipo Evolución
Objetiva
Subjetiva EVOLUCION INTERMEDIO NOCHE
PACIENTE FEMENINO DE 38 AÑOS CON DX:

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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
PROBLEMAS:
SOPORTES:
CRISTALOIDES
DIETA
S: COMENTA MEJOR ESTADO GENERAL, DISMINUCION EN LA INTENSIDAD DEL DOLOR

EN HEMICARA IZQUIERDA. NIEGA FIEBRE U OTRO SINTOMA.
O: SIGNOS VITALES: PA 112/77 MMHG,FC 86 L/MIN,FR 17R/MIN, SAT O2 90%

FIO2 AL 21%, NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, PRESENCIA DE COLGAJO
EUTERMICO Y SIN SIGNOS DE SUFRIMIENTO EN REGION OCULAR IZQUIERDA, SIN
SANGRADO EVIDENTE. CUELLO MOVIL CON DREN CERVICAL IZQUIERDO, TORAX
EXPANSIBLE CON PRESENCIA DE CVC SUBCLAVIO DERECHO SIN SIGNOS DE
INFECCION, RSCSRS, PULMONES CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO
CREPITOS,NO RONCUS, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO SIN SIGNOS DE IRRITACION,
GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADO CON DIURESIS + POR SONDA VESICAL GU 2
CC/KG/HORA, EXTREMIDADES EUTROFICAS NO EDEMAS, CON HERIDA QX SUTURADA EN
CARA ANTERIOR DE BRAZO DERECHO Y MUSLO DERECHO SIN SANGRADO, SIN SIGNOS
DE INFECCION. NEUROLOGICO ALERTA,CONSCIENTE, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO
FOCALIZADO, LIBRE DE CONVULSIONES,GLASGOW 15/15.
CONCEPTO:PACIENTE FEMENINO EN LA CUARTA DECADA DE LA VIDA, CONTINUA EN

LA UNIDAD EN MEJOR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, CON COLGAJO EUTERMICO SIN
SIGNOS DE SUFRIMIENTO, EN ESPERA DE DISPONIBILIDAD DE CAMAS PARA
TRASLADO A PISO. CONTINUA ANTIBIOTICOTERAPIA, SEGUIMIENTO POR
MICROCIRUGIA.PARACLINICOS SIN TRASTORNO ELECTROLITICO, FUNCION RENAL
CONSERVADA, CONTINUA MANEJO MEDICO, SE SOLICITAN PARACLINICOS RUTINA
AM.
Análisis
Fecha: 16.02.2019 Hora: 08:40 Responsable Ejecutor: AMADOR MANGA, CLAUDIA Responsable Docente: GOMEZ MARTINEZ, MARIA
PATRICIA ANGELA
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Tipo Evolución
Objetiva MICROCIRUGÍA DRA GOMEZ
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
SOPORTE: SUSPENDIDA
AB: UNASYN DIA 7/7 COMPLETO ESQUEMA
DOLOR Y C. P: SUSPENDER
UCI:
TRASLADO A PISOS PENDIENTE
NUTRICIÓN:
SV NO REGISTROD E SIRS. NO FIEBRE, ESTABILIDAD HEMODINÁMICA.

GLASGOW 15/15, RESPONDE A PREGUNTAS CON COHERENCIA. NO SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
EN REGION MEDIO FACIAL PRESENTA EDEMA PERIORBITARIO, COLGAJO LIBRE

RADIAL EUTÉRMICO, EUCROMICO, NO SIGNOS DE CONGESTION VENOSA, CON LLENADO
CAPILAR DE DOS SEGUNDOS, CON LEVE EDEMA SIN TENSION, CON SEÑAL DOPPLER
DE BUENA INTENSIDAD EN ISLA DE PIEL Y CON ADECUADA TURGENCIA DE PIEL.
INFECCIÓN TEMPRANA, NO HEMATOMAS NI COELCCIONES PALPABLES, NO SANGRADO.
VENDAJES LIMPIOS.
MANO DERECHA SIN ESTIGMAS DE SANGRADO, CON LLENADO DE 2 SEGUNDOS.
HERIDA DE MUSLO SIN DESHCIENCIA NI SIGNOS DE INFECCIÓN. EN PROCESO DE

CICATRIZACION
INTEGRACION 100% DE INJERTOS, NO SIGNOSD E IFNECCIÓN.
ANALISIS:
PACIENTE CON MEJORÍA ESTABLE HEMDOINÁMICAMENTE. COLGAJO VITAL NO
SIGNOS DE SUFRIMIENTO . PENDIENTE TRASLADO A PISOS. CONTINÚA VIGILANCIA
INTEGRAL MULTIDISCIPLINARIO.PENDIENTE RESULTADOS PATOLOGIA. ATENTOS A
EVOLUCION PACIENTE. SE CAMBIA CURACION AREA DONANTE. RESTO HERIDAD SE
DEJAN LIMPIAS DESCUBIERTAS.
Subjetiva MICROCIRUGIA - DRA GOMEZ
Análisis PENDIENTE TRASLADO A HOSPITALIZACION
PENDIENTE RESULTADO PATOLOGIA
SE CONTINUA MANEJO INSTAURADO
ATENTOS A EVOLUCION PACIENTE
AVISAR CAMBIOS
Fecha: 16.02.2019 Hora: 11:30 Responsable Ejecutor: GONZALEZ LENGUA, MARIA Responsable Docente: GNECCO STOUVENEL, JUAN
PAULA PABLO
Tipo Evolución
NASAL EN POSICION
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
OJO DERECHO SINA LTERACIONES, ORBITA IZQUIERDA CON COLGAJO LIBRE CON
EDEMA EN DICHA ZONA, SUTURAS SIN ALTERACIOENS, NO SIGNOS DE SECRECIONES
NI SANGRADOS. HERIDAS CERVICALES LIMPIAS, SIN SANGRADO NI DESHCIENCIA,
NO SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL, NO HEMATOMAS NI COLECCIONES PALPABLES.
ESTIGNMAS DE SANGRADO
SANGRADO.
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
PARACLINICOS
14/02/2019
S// PACIENTE REFIERE MEJORIA DE DOLOR , NO EMESIS, DIURESIS POSITIVAS,

NIEGA DEPOSICIONES.
Análisis PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION, ESTABLE HEMDOINÁMICAMENTE. PENDIENTE
TARLADOA PISOS. SE SOLICTA REALZIAR CURACIONES DE HERIDAS EN REGION
ORBITARIA Y CERVICAL POR APRTE DE ENFERMERIA, CONTINÚA VIGILANCIA ,
ATENTOS A EVOLUCION CLINICA
PLAN:
PENDIENTE TRASLADO A PISOS
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
INES INES
Tipo Evolución
Objetiva PACIENTE FEMENINO DE 38 AÑOS CON DX:

PROBLEMAS:
SOPORTES:
CRISTALOIDES
DIETA
PACIENTE CON CUADRO CLINICO ESTABLE , AFEBRIL, ADECUADO PATRON

RESPIRATORIO , CONSCIENTE , COLABORADORA RASS : 0
PAM: 85 SAT 91% TEMP 36,6 FR 18 FC 85 LACTATO 1,2 PVO2 38,2
SATVO2 70%
BALANCE 13 H
ELIMINADOS : ORINA 2140 CC P.INS 390 TOTAL : 2530 CC
BALANCE : -1538 CC
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
DIURESIS : 2,7 CC /K/H

Subjetiva INTERMEDIOS
Análisis PLAN CUADRO CLINICO ESTABLE , AFEBRIL, SIN SOPORTE INOTROPICO NI
RESPIRATORIO TRASLADO A PISO VIGENTE
PAULA PABLO
Tipo Evolución
Objetiva PACIENTE ALERTA,ORIENTADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
MUCOSAS HUMEDAS, CONJUNTIVAS PÁLIDAS. OJO DERECHO SIN ALTERACIONES,
ORBITA IZQUIERDA CON COLGAJO LIBRE CON EDEMA EN DICHA ZONA, SUTURAS SIN
ALTERACIOENS, NO SIGNOS DE SECRECIONES NI SANGRADOS. HERIDAS CERVICALES
LIMPIAS, SIN SANGRADO NI DEHISCENCIA, NO SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL, NO
HEMATOMAS NI COLECCIONES PALPABLES.
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS CON DIAGNOSTICOS:

INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
S// PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, TRANQUILA, ADECUDA MODULACION DE

SINTOMATOLOGIA DOLORSA, NIEGA PICOS FEBRILES, NIEGA EPISODIOS EMETICO,
DIURESIS POITIVA.
Análisis PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION, ESTABLE HEMDINÁMICAMENTE, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIRS, CON SITIO OPERATORIO CON ADECUADA
EVOLUCION SIN SIGNOS DE INFECCION, PUNTOS DE SUTURA EN POSICION, QUIEN
REQUIERE CONTINÚAR BAJO VIGILANCIA CLINICA.
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Fecha: 17.02.2019 Hora: 10:35 Responsable Ejecutor: MONZON CASTIBLANCO, Responsable Docente: GOMEZ MARTINEZ, MARIA
ANA MARIA ANGELA
Tipo Evolución
Objetiva
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, DOLOR MODULADO, DIURESIS Y DEPOSICIÓN
POSITIVAS, NO PICOS FEBRILES.
OBJETIVO
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADA, AFEBRIL
TA: 128/72, FC: 88 LPM, FR: 16RPM, T: 36.8°C
EN REGION MEDIO FACIAL PRESENTA EDEMA PERIORBITARIO EN RESOLUCIÓN,
ADECUADA TURGENCIA DE PIEL. HERIDAS CERVICALES LIMPIAS, SIN SANGRADO NI
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
DESHCIENCIA, NO SIGNOS DE INFECCIÓN TEMPRANA, NO HEMATOMAS NI

COELCCIONES PALPABLES, NO SANGRADO.
ANTEBRAZO DERECHO SIN ESTIGMAS DE SANGRADO, CON LLENADO DE 2 SEGUNDOS.
INTEGRACION DE INJERTOS, NO SIGNOSD E IFNECCIÓN, ENCUENTRO A PACIENTE
SIN VENDAJES CON INJERTO DE PIEL EXPUESTO

VENDAJES LIMPIOS.
ANALISIS:
PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCIÓN POP, EN EL MOMENTO EN PISO, ESTABLE

HEMODINÁMICAMENTE, NO SIGNOS DE SIRS, SE REALIZA CURACIÓN EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO, CONTINÍA VIGILANCIA DE COLGAJO. ESTAMOS ATENTOS A
CAMBIOS
PLAN
1. VIGILANCIA COLGAJO LIBRE
Análisis
PAULA PABLO
Tipo Evolución
Objetiva EXAMEN FISICO
PACIENTE ALERTA,ORIENTADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
MUCOSAS HUMEDAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS. OJO DERECHO SIN
ALTERACIONES, ORBITA IZQUIERDA CON COLGAJO LIBRE CON EDEMA EN DICHA
ZONA, SUTURAS SIN ALTERACIOENS, NO SIGNOS DE SECRECIONES NI SANGRADOS.
HERIDAS CERVICALES LIMPIAS, SIN SANGRADO NI DEHISCENCIA, NO SIGNOS DE
INFECCIÓN LOCAL, NO HEMATOMAS NI COLECCIONES PALPABLES.
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS CON DIAGNOSTICOS:
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
S// PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, TRANQUILA, ADECUDA MODULACION DE

SINTOMATOLOGIA DOLORSA, NIEGA PICOS FEBRILES, NIEGA EPISODIOS EMETICO,
DIURESIS POITIVA. DEPOSICINES NEGATIVAS
Análisis ANALISIS
PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION, ESTABLE HEMDINÁMICAMENTE, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIRS, CON SITIO OPERATORIO CON ADECUADA
EVOLUCION SIN SIGNOS DE INFECCION, PUNTOS DE SUTURA EN POSICION, QUIEN
REQUIERE CONTINÚAR BAJO VIGILANCIA CLINICA.
Tipo Evolución
Objetiva .
DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SUBJETIVO
PACIENTWE MEJOR UBICADA EN TIEMPO Y ESPACIO, REFIERE MEJORÍA DE IDEAS,
ACOMPAÑANTE DICE QUE TIENE LENGUAJE MAS CLARO Y COHERENTE. INGESTA SIN
DIFICULTAD, DEAMBULACIÓN ASISTIDA.
OBJETIVO
NO REPROTE DE SIRS POR PARTE DE ENFERMERÍA.
EN REGION MEDIO FACIAL PRESENTA EDEMA PERIORBITARIO RESIDUAL SIN
AUMENTO. COLGAJO LIBRE RADIAL EUTÉRMICO, EUCROMICO, NO SIGNOS DE
CONGESTION VENOSA, CON LLENADO CAPILAR DE DOS SEGUNDOS, EDEMA SIN
TENSION, ADECUADA TURGENCIA DE PIEL. HERIDAS CERVICALES LIMPIAS, SIN
SANGRADO NI DESHCIENCIA, NO SIGNOS DE INFECCIÓN TEMPRANA, NO HEMATOMAS
NI COELCCIONES PALPABLES, NO SANGRADO.
NO SIGNOSD E IFNECCIÓN, INJERTO CUBIERTO

VENDAJES LIMPIOS.
ANALISIS:
PACIENTE CON EVOLUCIÓN ADECUADA, COMPELTANDO 9 DIAS POSTOPERATORIO, NO

COMPLICACIONES TARDÍAS HASTA EL MOMENTO. SERÁ LLEVADA A NUEVA CURACIÓN
EL DÍA DE HOY. SEGUN EVOLUCIÓN SE PUEDE DETERMIANR ALTA EN EL PLAZO
CORTO.
PLAN
TRALADAR A CX PLÁSTICA PARA CURACIÓN.
Análisis .
Fecha: 18.02.2019 Hora: 12:15 Responsable Ejecutor: ARANGO ARDILA, DIEGO Responsable Docente: GOMEZ MARTINEZ, MARIA
FERNANDO ANGELA
Pág. 121 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Tipo Evolución
Objetiva
NOTA DE CURACION
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS CON DX:

INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
OBJETIVO
NI COELCCIONES PALPABLES, NO SANGRADO. SE REALIZA CURACION CON SSN. SE
RETIRA DREN CERVICAL SIN COMPLICACIONES.
NO SIGNOSD E IFNECCIÓN, INJERTO CUBIERTO. SE RETIRAN VENDAJES CON
EVIDENICA DE INTEGRACION DEL 100% DE LOS INJERTOS. SE REALIZA CURACION
CON SSN. SE CUBRE CON GASAS FURACINADAS.

COMPARTIMENTALIZACIÓN, LLENADO CAPILAR DISTAL MENOR DE 3 SEGUNDOS,
VENDAJES LIMPIOS. SE RETIRAN VENDAJES EVIDENCIANDO HERIDA SIN
DEHISCENCIAS, NO SX DE INFECCION. NO SANGRADOS. SE REALIZA CURACION CON
SSN. SE DEJA DESCUBIERTO.
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
ANALISIS:
SE REALIZA CURACION SIN COMPLICACIONES. CONTINUA MANEJO ESTABLECIDO.
Análisis
Fecha: 19.02.2019 Hora: 07:03 Responsable Ejecutor: ARANGO ARDILA, DIEGO Responsable Docente: GOMEZ MARTINEZ, MARIA
FERNANDO ANGELA
Tipo Evolución
Objetiva

DX:
INTRAOP.
SECUNDARIO A 1
SUBJETIVO
REFIERE PASAR BUENA NOCHE, NO FIEBRE, NO DOLOR, NO SANGRADOS, REDUCCION
DE EDEMA. DIURESIS+, DEPOSICIONES+.
OBJETIVO
TAC: 93/52, FC: 96, FR: 16, T: 37, SATO2: 93%
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADA, AFEBRIL, TRANQUILA, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Pág. 123 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

NI COELCCIONES PALPABLES, NO SANGRADO.
ANTEBRAZO DERECHO CON VENDAJES LIMPIOS SIN ESTIGMAS DE SANGRADO, CON
LLENADO DE 2 SEGUNDOS. NO SIGNOS DE INFECCIÓN,
VENDAJES LIMPIOS.
ANALISIS:
PACIENTE CON EVOLUCIÓN ADECUADA, COMPLETANDO 10 DIAS POSTOPERATORIO, NO
COMPLICACIONES TARDÍAS HASTA EL MOMENTO. AYER SE LE REALIZO CURACION SIN
COMPLICACIONES. SE DECIDE DAR EGRESO PARA CONTINUAR MANEJO DE FORMA
AMBULATORIA.
PLAN
SALIDA
FORMULA MEDICA,
INCAPACIDAD MEDICA POR 30 DIAS
CITA CONTROL DRA GOMEZ 25/02/19
ACUDIR POR URGENCIAS SI: FIEBRE, DOLOR INTENSO, SUPURACION, SANGRADO
ABUNDANTE, ENROJECIMIENTO DE LA PIEL ALERDEDOR DE LAS HERIDAS.
NO MANIPULAR HERIDAS, EVITAR APLICAR SUSTANCIAS SOBRE HERIDAS, SOLO
LAVADO CON AGUA Y JABON, APLICAR SOLO CREMA HUMECTANTE. EVITAR
EXPOSICION SOLAR.
Análisis
ANDREA ANDREA
Tipo Evolución
Análisis NOTA RETROSPECTIVA 9:00 AM
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
SEGUIMIENTO
Nombre: Elsa Sierra
Edad: 38 años
1. tumor fibroso solitario recidivante de órbita izquierda

2. exenteración + reconstrucción con colgajo libre alt derecho
08/02/2019 fallido (trombosis venosa)
2.1 requerimiento de puente de safena menor para insuficiencia venosa
intraop.
3. pop dia 9 colgajo libre radial para reconstruccion de defecto
secundario a 1
4. extubación exitosa 12/02/2019
Familia

Alejandro- 2 años
ANALISIS
Paciente femenina de 38 años en el momento del seguimiento se encontraba
en compañía de su esposo (Nelson), alerta, orientada en las tres
esferas, con afecto modulado, actitud colaboradora, mantiene contacto
verbal y visual esporádicamente, se realiza escala de valoración de
riesgo suicida daño esta negativa.
Emocionalmente paciente con un nivel de distrés leve, manifiesta
expectativa frente a estado de alta el día de hoy, refiere sentirse en
adaptación frente a los cambios presentados a nivel físico, la motiva
volver a su hogar y estar con sus hijos.
Durante el seguimiento se brinda espacio de escucha y expresión de
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
emociones frente a cambios presentados a nivel físico, se connota

positivamente actitud tomada por la paciente frente a proceso de salud-
enfermedad.
Se entrega orden de consulta externa por psicología
Se cierra interconsulta.
Martha Parra

Psicóloga Clínica
Indicaciones Médicas
Fecha Hora Indicaciones Médicas Responsable - Registro médico

05.02.2019 08:03 PENDIENTE VALORACION PSICOLOGIA MONTENEGRO SANTOFIMIO,
LAURA E - 1032444052
07.02.2019 05:45 NADA VIA ORAL DESDE HOY 10 PM OROZCO NARANJO, MANUELA -
1128278398
09.02.2019 09:49 Ordenes generales UCI: ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
1. Oxígeno para ventilación mecánica invasiva - 72048220
2. Manta térmica
3. Compresión neumática intermitente en miembros inferiores
4. Glucómetria cada 6 horas
10.02.2019 08:37 ORDENES GENERALES UCI GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES -
41682193
10.02.2019 08:41 PROTOCOLO COLGAJO LIBRE CASTAÑEDA HERNANDEZ, DIEGO
ALE - 1032413133
10.02.2019 12:15 PROTOCOLO OCLGJAO LIBRE. POR EL DIA DE HOY SE DEJARA SIN VIA ORAL. SS CASTAÑEDA HERNANDEZ, DIEGO
VALORAICON POR NUTRICION PARA INICIO DE NUTRICION MAÑANA ALE - 1032413133
10.02.2019 18:50 DEJAR LEV A 80 CC/HR. CABECERA A 45° CASTAÑEDA HERNANDEZ, DIEGO
ALE - 1032413133
11.02.2019 07:03 SE SOLICITA PCR RESTREPO SERNA, DANIEL -
1128426523
11.02.2019 09:40 COLOCAR SONDA OROGASTRICA GARCIA CASTILLO, VICTOR
HUGO - 19477181
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

11.02.2019 09:40 INICIA NUTRICION ENTERAL 250 CC DIA POR SONDA 20 CC HORA E IRRIGAR GARCIA CASTILLO, VICTOR
CADA HUGO - 19477181
6 HORAS.
11.02.2019 14:46 RECOMENDACIONES UCI ADULTOS CASTELLAR GALVAN, PATRICIA
- MONITORIA CARDIOVASCULAR ESTRICTA ISA - 32769470
- ACIDO POLIACRILICO GEL 1 APLICACION OFTALMICA CADA 8 HORAS
- ENJUGUES BUCALES CADA 8 HR CON CLOHEXIDINA
- MEDIAS DE COMPRESION INTERMITENTE
- OXIGENO FIO2 VARIABLE POR VENTILACION MECANICA INVASIVA
PARANETROS
VARIABLES
- TERAPIA FISICA CADA 12 HORAS
- CONTROL GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS
- MEDIOS FISICOS ANTITERMICOS
- DIETA: NUTRICIÓN ENTERAL POR GRUPO DE SOPORTE METABÓLICO
- VIGILANCIA DEL COLGAJO Y PERFUSIONDE AREAS DONANTES
12.02.2019 09:45 nutricion enteral 500 cc dia por sonda 30 cc hora e irrigar cada 6 horas GARCIA CASTILLO, VICTOR
HUGO - 19477181
13.02.2019 06:42 NUTRICION ENTERAL 1000 CC DIA POR SONDA 60 CC HORA E IRRIGAR C 6 GARCIA CASTILLO, VICTOR
HORAS HUGO - 19477181
13.02.2019 08:08 ORDENES GENERALES UCI GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES -
41682193
13.02.2019 09:43 suspender nutren GARCIA CASTILLO, VICTOR
HUGO - 19477181
13.02.2019 09:43 inicia glytrol 500 cc dia por sonda 30 cc hora e irrigar cada 6 horas GARCIA CASTILLO, VICTOR
HUGO - 19477181
14.02.2019 07:52 ORDENES GENERALES INTERMEDIOS GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES -
41682193
14.02.2019 07:52 TRASLADO A PISO GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES -
41682193
14.02.2019 07:53 RECLAMAR LAB GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES -
41682193
14.02.2019 08:18 RETIRAR SONDA NASOGASTRICA E INICIAR DIETA VIA ORAL MONTENEGRO SANTOFIMIO,
LAURA E - 1032444052
14.02.2019 09:18 SUSPENDER NUTRICION ENTERAL GARCIA CASTILLO, VICTOR
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

HUGO - 19477181
14.02.2019 12:34 DIETA LIQUIDA ESPESA , FRACCIONADA , ASISTIDA GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES -
41682193
14.02.2019 12:34 TRASLADO A PISO CON ACOMPAÑANTE PERMANENTE GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES -
41682193
14.02.2019 13:18 DEGLUCIÓN FUNCIONAL PARA DIETA LIQUIDA TOTAL TIPO CREMA, SI TOLERA COBOS RICARDO, ANDREA -
LA 1010203690
MISMA RETIRAR VIA ALTERNA DE ALIMENTACIÓN, AVANCE DE CONSISTENCIA
SUJETO A TOLERANCIA.
14.02.2019 15:46 Traslado a pisos vigente ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
- 72048220
15.02.2019 18:15 SE SUGIERE AVANCE A DIETA BLANDA COBOS RICARDO, ANDREA -
1010203690
16.02.2019 08:55 ORDENES GENERALES INTERMEDIOS GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES -
41682193
16.02.2019 08:55 SALIDA A PISO VIGENTE GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES -
41682193
18.02.2019 06:58 ESTIMULAR DEAMBULACION ASISTIDA. TRASLADA RA CX PLASTICA PARA RESTREPO SERNA, DANIEL -
CURACION 1128426523
Ordenes Clinicas
Fecha Hora Descripcion Unidad Org. Observaciones Profesional

16.02.2019 13:05 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. ORTIZ, SANDRA MILENA ORTIZ
INTEGRAL SOD Terapia Reg.:52364985
Respiratoria
15.02.2019 21:25 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. AGAMEZ UTRIA, CLARA MILENA
Respiratoria
15.02.2019 21:14 CLORO [CLORURO] U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
Laboratorio MILENA Reg.:55300733
Clínico
15.02.2019 21:14 FOSFORO INORGANICO U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
[FOSFATOS] Laboratorio MILENA Reg.:55300733
Clínico
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

15.02.2019 21:14 GLUCOSA EN SUERO, U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
LCR U OTRO FLUIDO Laboratorio MILENA Reg.:55300733
DIFE Clínico
15.02.2019 21:14 MAGNESIO U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
Clínico
15.02.2019 21:14 NITROGENO UREICO ( U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
BUN ) Laboratorio MILENA Reg.:55300733
Clínico
15.02.2019 21:14 POTASIO U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
Clínico
15.02.2019 21:14 SODIO U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
Clínico
15.02.2019 21:14 CREATININA EN SUERO U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
U OTROS FLUIDOS Laboratorio MILENA Reg.:55300733
Clínico
15.02.2019 21:14 TIEMPO DE U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
PROTROMBINA ( PT ) Laboratorio MILENA Reg.:55300733
Clínico
15.02.2019 21:14 TIEMPO DE U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
TROMBOPLASTINA Laboratorio MILENA Reg.:55300733
PARCIAL ( PTT ) Clínico
15.02.2019 21:14 HEMOGRAMA IV U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
[HEMOGLOBINA, Laboratorio MILENA Reg.:55300733
HEMATOCRITO, Clínico
15.02.2019 21:14 CALCIO POR U. de T. CABALLERO TOVAR, DAYANA
COLORIMETRIA + Laboratorio MILENA Reg.:55300733
Clínico
15.02.2019 17:48 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. RUBIO ZARATE, VERONICA
Respiratoria
15.02.2019 17:41 TERAPIA U. de T. COBOS RICARDO, ANDREA Reg.:
FONOAUDIOLOGICA Rehabilitación
Pág. 129 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

INTEGRAL SOD õ
Respiratoria
15.02.2019 08:48 TERAPIA FÍSICA U. de T. CADA 12 HORAS PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO
INTEGRAL Rehabilitación Reg.:
15.02.2019 00:09 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. GUZMAN DAVID, CRISTIAN ARVEY
INTEGRAL SOD Terapia Reg.:
Respiratoria
Respiratoria
14.02.2019 09:46 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. MOTIVAR SANCHEZ, IVONNE
INTEGRAL SOD Terapia NATALI Reg.:
Respiratoria
14.02.2019 07:44 TERAPIA U. de T. VALORAR DEGLUCION GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES
FONOAUDIOLOGICA Rehabilitación Reg.:41682193
INTEGRAL SOD õ
14.02.2019 07:44 TERAPIA FÍSICA U. de T. GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES
INTEGRAL Rehabilitación Reg.:41682193
Respiratoria
13.02.2019 21:02 HEMOGRAMA IV U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
[HEMOGLOBINA, Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
13.02.2019 21:02 TIEMPO DE U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
TROMBOPLASTINA Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
13.02.2019 21:02 TIEMPO DE U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
PROTROMBINA ( PT ) Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
Clínico
13.02.2019 21:02 CREATININA EN SUERO U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
U OTROS FLUIDOS Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
Clínico
Pág. 130 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

13.02.2019 21:02 SODIO U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
Clínico
13.02.2019 21:02 POTASIO U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
Clínico
13.02.2019 21:02 NITROGENO UREICO ( U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
BUN ) Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
Clínico
13.02.2019 21:02 MAGNESIO U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
Clínico
13.02.2019 21:02 GLUCOSA EN SUERO, U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
LCR U OTRO FLUIDO Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
DIFE Clínico
13.02.2019 21:02 FOSFORO INORGANICO U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
[FOSFATOS] Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
Clínico
13.02.2019 21:02 CLORO [CLORURO] U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
Clínico
13.02.2019 21:02 CALCIO POR U. de T. RUTINA 14/02 TOVAR FRANCO, MARIA
COLORIMETRIA + Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
Clínico
13.02.2019 21:02 RECUENTO DE U. de T. TOVAR FRANCO, MARIA
PLAQUETAS METODO Laboratorio MARGARITA Reg.:1026251789
AUTOMATICO Clínico
Respiratoria
13.02.2019 08:07 TERAPIA FÍSICA U. de T. GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES
INTEGRAL Rehabilitación Reg.:41682193
12.02.2019 21:59 SUMINISTRO DE U. de T. RONDON PENAGOS, BRIGITTE Reg.:
OXIGENO X CATETER O Terapia
CANULA Respiratoria
Pág. 131 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

12.02.2019 19:48 RADIOGRAFIA DE U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
TORAX (P.A. ó A.P y Imaginología IGNACI Reg.:
LATE
12.02.2019 19:48 Equipo de radiología U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
portátil simple Imaginología IGNACI Reg.:
12.02.2019 19:48 ALBUMINA U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
Laboratorio IGNACI Reg.:
Clínico
12.02.2019 19:48 CALCIO POR U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
COLORIMETRIA + Laboratorio IGNACI Reg.:
Clínico
12.02.2019 19:48 CLORO [CLORURO] U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
Clínico
12.02.2019 19:48 FOSFORO INORGANICO U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
[FOSFATOS] Laboratorio IGNACI Reg.:
Clínico
12.02.2019 19:48 GLUCOSA EN SUERO, U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
LCR U OTRO FLUIDO Laboratorio IGNACI Reg.:
DIFE Clínico
12.02.2019 19:48 MAGNESIO U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
Clínico
12.02.2019 19:48 NITROGENO UREICO ( U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
BUN ) Laboratorio IGNACI Reg.:
Clínico
12.02.2019 19:48 POTASIO U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
Clínico
12.02.2019 19:48 SODIO U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
Clínico
12.02.2019 19:48 CREATININA EN SUERO U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
U OTROS FLUIDOS Laboratorio IGNACI Reg.:
Clínico
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

12.02.2019 19:48 PROTEINA C REACTIVA, U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
CUANTITATIVO DE ALT Laboratorio IGNACI Reg.:
Clínico
12.02.2019 19:48 TIEMPO DE U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
PROTROMBINA ( PT ) Laboratorio IGNACI Reg.:
Clínico
12.02.2019 19:48 TIEMPO DE U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
TROMBOPLASTINA Laboratorio IGNACI Reg.:
12.02.2019 19:48 HEMOGRAMA IV U. de T. ANGARITA CESPEDES, JOSE
[HEMOGLOBINA, Laboratorio IGNACI Reg.:
12.02.2019 14:28 SUMINISTRO DE U. de T. RUBIO ZARATE, VERONICA
OXIGENO X CATETER O Terapia Reg.:1014250536
CANULA Respiratoria
12.02.2019 11:48 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. ROJAS HUERTAS, NELSON FABIAN
Respiratoria
11.02.2019 21:37 BILIRRUBINAS TOTAL Y U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
DIRECTA Laboratorio Reg.:72048220
Clínico
11.02.2019 21:37 CALCIO POR U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
COLORIMETRIA + Laboratorio Reg.:72048220
Clínico
11.02.2019 21:37 CLORO [CLORURO] U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
Laboratorio Reg.:72048220
Clínico
11.02.2019 21:37 FOSFORO INORGANICO U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
[FOSFATOS] Laboratorio Reg.:72048220
Clínico
11.02.2019 21:37 GLUCOSA EN SUERO, U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
LCR U OTRO FLUIDO Laboratorio Reg.:72048220
DIFE Clínico
11.02.2019 21:37 MAGNESIO U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

Clínico
11.02.2019 21:37 NITROGENO UREICO ( U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
BUN ) Laboratorio Reg.:72048220
Clínico
11.02.2019 21:37 POTASIO U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
Clínico
11.02.2019 21:37 SODIO U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
Clínico
11.02.2019 21:37 CREATININA EN SUERO U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
U OTROS FLUIDOS Laboratorio Reg.:72048220
Clínico
11.02.2019 21:37 TIEMPO DE U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
PROTROMBINA ( PT ) Laboratorio Reg.:72048220
Clínico
11.02.2019 21:37 TIEMPO DE U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
TROMBOPLASTINA Laboratorio Reg.:72048220
11.02.2019 21:37 HEMOGRAMA IV U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
[HEMOGLOBINA, Laboratorio Reg.:72048220
11.02.2019 21:37 RADIOGRAFIA DE U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
TORAX (P.A. ó A.P y Imaginología Reg.:72048220
LATE
11.02.2019 21:37 Equipo de radiología U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
portátil simple Imaginología Reg.:72048220
11.02.2019 21:37 ALBUMINA U. de T. ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY
Clínico
11.02.2019 21:09 VENTILACION U. de T. AGAMEZ UTRIA, CLARA MILENA
MECANICA Terapia Reg.:1048938605
Respiratoria
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

Respiratoria
Respiratoria
11.02.2019 14:30 VENTILACION U. de T. MOJICA VARGAS, CRISTIAN DAVID
Respiratoria
11.02.2019 10:10 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. MOTIVAR SANCHEZ, IVONNE
INTEGRAL SOD Terapia NATALI Reg.:
Respiratoria
10.02.2019 02:23 ESTUDIO DE U. de T. VACA GRISALES, DANIELA
COLORACION Patología Reg.:1072648385
INMUNOHISTOQUIMICA
11.02.2019 07:03 PROTEINA C REACTIVA, U. de T. RESTREPO SERNA, DANIEL Reg.:
CUANTITATIVO DE ALT Laboratorio
Clínico
Respiratoria
Respiratoria
10.02.2019 22:56 CALCIO POR U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
COLORIMETRIA + Laboratorio ANDRES Reg.:80257044
Clínico
10.02.2019 22:56 CLORO [CLORURO] U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
Laboratorio ANDRES Reg.:80257044
Clínico
10.02.2019 22:56 GLUCOSA EN SUERO, U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
LCR U OTRO FLUIDO Laboratorio ANDRES Reg.:80257044
DIFE Clínico
10.02.2019 22:56 MAGNESIO U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
Clínico
10.02.2019 22:56 NITROGENO UREICO ( U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
Pág. 135 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

BUN ) Laboratorio ANDRES Reg.:80257044
Clínico
10.02.2019 22:56 POTASIO U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
Clínico
10.02.2019 22:56 SODIO U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
Clínico
10.02.2019 22:56 CREATININA EN SUERO U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
U OTROS FLUIDOS Laboratorio ANDRES Reg.:80257044
Clínico
10.02.2019 22:56 Equipo de radiología U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
portátil simple Imaginología ANDRES Reg.:80257044
10.02.2019 22:56 RADIOGRAFIA DE U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
TORAX (P.A. ó A.P y Imaginología ANDRES Reg.:80257044
LATE
10.02.2019 22:56 HEMOGRAMA IV U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
[HEMOGLOBINA, Laboratorio ANDRES Reg.:80257044
10.02.2019 22:56 TIEMPO DE U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
TROMBOPLASTINA Laboratorio ANDRES Reg.:80257044
10.02.2019 22:56 TIEMPO DE U. de T. BURBANO ORTEGA, OSCAR
PROTROMBINA ( PT ) Laboratorio ANDRES Reg.:80257044
Clínico
10.02.2019 19:42 VENTILACION U. de T. GUZMAN DAVID, CRISTIAN ARVEY
MECANICA Terapia Reg.:
Respiratoria
Respiratoria
10.02.2019 08:35 #1 HEMOCULTIVO U. de T. GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES
AEROBIO POR MÉTODO Laboratorio Reg.:41682193
AUTOMµ Clínico
10.02.2019 08:35 #2 HEMOCULTIVO U. de T. GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES
Pág. 136 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

AEROBIO POR MÉTODO Laboratorio Reg.:41682193
MANUAL Clínico
10.02.2019 07:47 VENTILACION U. de T. ROJAS HUERTAS, NELSON FABIAN
Respiratoria
10.02.2019 06:31 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. ALFONSO VILLARRAGA, DIANA
INTEGRAL SOD Terapia YINE Reg.:
Respiratoria
10.02.2019 06:31 VENTILACION U. de T. ALFONSO VILLARRAGA, DIANA
MECANICA Terapia YINE Reg.:
Respiratoria
10.02.2019 02:23 ESTUDIO DE U. de T. COLGAJO ALT NECROTICO VACA GRISALES, DANIELA
COLORACION BASICA Patología Reg.:1072648385
EN ESPECIME
09.02.2019 20:56 RADIOGRAFIA DE U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
TORAX (P.A. ó A.P y Imaginología ALEJ Reg.:79982252
LATE
09.02.2019 20:56 Equipo de radiología U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
portátil simple Imaginología ALEJ Reg.:79982252
09.02.2019 20:55 HEMOGRAMA IV U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
[HEMOGLOBINA, Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
09.02.2019 20:55 TIEMPO DE U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
TROMBOPLASTINA Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
PROTROMBINA ( PT ) Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
09.02.2019 20:55 CREATININA EN SUERO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
U OTROS FLUIDOS Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
09.02.2019 20:55 SODIO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
09.02.2019 20:55 POTASIO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
Pág. 137 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

Clínico
09.02.2019 20:55 NITROGENO UREICO ( U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
BUN ) Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
09.02.2019 20:55 MAGNESIO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
Clínico
09.02.2019 20:55 GLUCOSA EN SUERO, U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
LCR U OTRO FLUIDO Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
DIFE Clínico
09.02.2019 20:55 FOSFORO INORGANICO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
[FOSFATOS] Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
09.02.2019 20:55 CLORO [CLORURO] U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
Clínico
09.02.2019 20:55 CALCIO POR U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
COLORIMETRIA + Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
09.02.2019 14:39 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. REALPE SANDOVAL, CAROLINA
Respiratoria
09.02.2019 14:04 COLGAJO LIBRE U. Q. REVISION COLGAJO LIBRE VACA GRISALES, DANIELA
COMPUESTO CON Hospitalizado Reg.:1072648385
TÉCNICA MICR
09.02.2019 11:38 TERAPIA RESPIRATORIA U. de T. REALPE SANDOVAL, CAROLINA
Respiratoria
09.02.2019 06:55 ESTUDIO DE U. de T. RESTREPO SERNA, DANIEL Reg.:
COLORACION BASICA Patología
EN ESPECIME
09.02.2019 06:55 ESTUDIO DE U. de T. RESTREPO SERNA, DANIEL Reg.:
COLORACION Patología
INMUNOHISTOQUIMICA
Pág. 138 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

09.02.2019 08:30 VENTILACION U. de T. REALPE SANDOVAL, CAROLINA
MECANICA Terapia Reg.:
Respiratoria
09.02.2019 06:55 ESTUDIO DE U. de T. GANGLIO TEMPORAL IZQUIERDO. RESTREPO SERNA, DANIEL Reg.:
COLORACION BASICA Patología AMPLIACIÓND E MÁRGENES
EN ESPECIME PÁRPADO SUPERIOR.
AMPLIACIÓND E MARGENES
PÁRPADO INFERIOR.
Respiratoria
Respiratoria
08.02.2019 22:33 GLUCOSA EN SUERO, U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
LCR U OTRO FLUIDO Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
DIFE Clínico
08.02.2019 22:33 MAGNESIO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
Clínico
08.02.2019 22:33 NITROGENO UREICO ( U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
BUN ) Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
08.02.2019 22:33 POTASIO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
Clínico
08.02.2019 22:33 SODIO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
Clínico
08.02.2019 22:33 CREATININA EN SUERO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
U OTROS FLUIDOS Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
08.02.2019 22:33 FIBRINOGENO, U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
COAGULACION Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

PROTROMBINA ( PT ) Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
TROMBOPLASTINA Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
08.02.2019 22:33 HEMOGRAMA IV U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
[HEMOGLOBINA, Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
08.02.2019 22:33 FOSFORO INORGANICO U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
[FOSFATOS] Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
08.02.2019 22:33 CLORO [CLORURO] U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
Clínico
08.02.2019 22:33 CALCIO POR U. de T. MILANES ALVAREZ, MAURICIO
COLORIMETRIA + Laboratorio ALEJ Reg.:79982252
Clínico
08.02.2019 09:06 Equipo de radiología U. de T. RUIZ TOVAR, JULIO ANDRES Reg.:
portátil simple Imaginología
08.02.2019 09:06 RADIOGRAFIA DE U. de T. RX DE TORAX CONTROL POST RUIZ TOVAR, JULIO ANDRES Reg.:
TORAX (P.A. ó A.P y Imaginología CVC
LATE
07.02.2019 16:27 COO MBS DIRECTO, U. de T. RESERVA DE 2 UI DE GLOBULOS ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
CUALITATIVO POR Banco de ROJOS EMPAQUETADOS. CI Reg.:26420896
MICROTE Sangre
07.02.2019 16:27 ANTICUERPOS U. de T. RESERVA DE 2 UI DE GLOBULOS ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
IRREGULARES, Banco de ROJOS EMPAQUETADOS. CI Reg.:26420896
DETECCION[RASTR Sangre
08.02.2019 07:00 COLGAJO LIBRE U. Q. OROZCO NARANJO, MANUELA
COMPUESTO CON Hospitalizado Reg.:1128278398
TÉCNICA MICR
05.02.2019 10:16 COLGAJO LIBRE U. Q. RESTREPO SERNA, DANIEL Reg.:
COMPUESTO CON Hospitalizado
TÉCNICA MICR
Pág. 140 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

05.02.2019 09:31 EXENTERACIÓN DE LA U. Q. IZQUIERDA OROZCO NARANJO, MANUELA
ÓRBITA Hospitalizado Reg.:1128278398
05.02.2019 09:31 MAXILOETMOIDECTOMÍ U. Q. OROZCO NARANJO, MANUELA
A VÍA TRANSNASAL Hospitalizado Reg.:1128278398
05.02.2019 09:31 RESECCIÓN DE TUMOR U. Q. OROZCO NARANJO, MANUELA
DE LA BASE DEL Hospitalizado Reg.:1128278398
CRANEO
05.02.2019 08:04 INTERCONSULTA POR U. de T. SEGUIMIENTO Y MONTENEGRO SANTOFIMIO,
PSICOLOGÖA õ Psicología ACOMPAÑAMIENTO PREOP. CX DIA LAURA E Reg.:1032444052
VIERNES
01.02.2019 20:52 TOMOGRAFIA AXIAL U. de T. contrastado ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
COMPUTADA DE Imaginología Reg.:26420896
CRANEO CON
01.02.2019 20:44 TOMOGRAFIA AXIAL U. de T. simple y contrastado ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
COMPUTADA DE SENOS Imaginología Reg.:26420896
PARA
01.02.2019 08:06 CREATININA EN SUERO U. de T. OROZCO NARANJO, MANUELA
Clínico
01.02.2019 08:06 INTERCONSULTA POR U. de T. OROZCO NARANJO, MANUELA
ESPECIALISTA EN Cuidados Reg.:1128278398
DOLOR Paliativos
31.01.2019 08:14 INTERCONSULTA POR U. de T. BARRAZA LEONES, OSWALDO
PSICOLOGÖA õ Psicología CAMILO Reg.:1143325019
28.01.2019 10:44 OCLUSIÓN DE LESION U. de T. ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
EN VASOS Imaginología Reg.:26420896
INTRACRANEAL
28.01.2019 10:44 OCLUSIÓN DE VASOS U. de T. ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
DE CABEZA Y CUELLO Imaginología Reg.:26420896
VÍA
28.01.2019 10:44 ARTERIOGRAFIA U. de T. ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
VERTEBRAL BILATERAL Imaginología Reg.:26420896
SELECT
27.01.2019 12:18 CONSULTA DE PRIMERA U. de T. VALORACION POR RADIOLOGIA ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
VEZ POR MEDICINA ESP Imaginología INTERVENCIONISTA PARA Reg.:26420896
Pág. 141 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

REALIZACION DE
EMBOLIZACION DE OJO
IZQUIERDO.
26.01.2019 14:33 CREATININA EN SUERO U. de T. ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
Clínico
26.01.2019 14:33 NITROGENO UREICO ( U. de T. PARA TOMOGRAFIA Y RM ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
BUN ) Laboratorio Reg.:26420896
Clínico
26.01.2019 14:32 TOMOGRAFIA AXIAL U. de T. SIMPLE Y CONTRASTADA ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
COMPUTADA DE SENOS Imaginología Reg.:26420896
PARA
26.01.2019 14:32 RESONANCIA U. de T. SIMPLE Y CONTRASTADA ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
MAGNÉTICA DE SENOS Imaginología Reg.:26420896
PARANASALE
26.01.2019 14:32 RESONANCIA NUCLEAR U. de T. SIMPLE Y CONTRASTADA ROJAS MOLINA, SANDRA MILENA
MAGNETICA DE Imaginología Reg.:26420896
ORBITAS
Ordenes Medicamentos
Nombre y presentacion Fec desde Hora Fec hasta Profesional - Registro médico
Haloperidol 2 mg/mL (0,2%) sln.oral 18.02.2019 05:45 19.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
Dosis Via Frecuencia Indicaciones No Pos Controlado
0+0+20 Oral Cada 24 Horas
Lactato Ringer 500ml 18.02.2019 05:45 19.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
50cc Intravenosa Cada Hora
Omeprazol 40 mg polvo inyección 18.02.2019 05:45 19.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
40mg Intravenosa Cada 24 Horas
Acido acetil salícilico 100mg tableta 18.02.2019 05:45 19.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
100mg Oral Cada 24 Horas
Dalteparina 5.000UI Sol. Inyectable 18.02.2019 05:45 19.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
5000ui Subcutaneo Cada 24 Horas
Acetaminofen 500mg tableta 18.02.2019 05:45 19.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
1gr Oral Cada 8 Horas
Pregabalina 75mg capsula 18.02.2019 05:45 19.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
75mg Oral Cada 12 Horas X
Haloperidol 2 mg/mL (0,2%) sln.oral 17.02.2019 09:13 18.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
0-0-20 Oral Cada 24 Horas
Lactato Ringer 500ml 17.02.2019 09:13 18.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
50CC Intravenosa Cada Hora
Omeprazol 40 mg polvo inyección 17.02.2019 09:13 18.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
Pág. 143 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

40MG Intravenosa Cada 24 Horas
Acido acetil salícilico 100mg tableta 17.02.2019 09:13 18.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
100MG Oral Cada 24 Horas
Dalteparina 5.000UI Sol. Inyectable 17.02.2019 09:13 18.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
5000UI Subcutaneo Cada 24 Horas
Acetaminofen 500mg tableta 17.02.2019 09:13 18.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
1gr Oral Cada 8 Horas
Pregabalina 75mg capsula 17.02.2019 09:13 18.02.2019 GONZALEZ LENGUA, MARIA PAULA-1067922176
75mg Oral Cada 12 Horas X
Haloperidol 2 mg/mL (0,2%) sln.oral 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
10-0-20 GOTAS Oral Cada 12 Horas
Potasio Cl. 20mEq/10 mL sln inyectable 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
SUSPENDER Intravenosa No Aplica
Pág. 144 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Ondansetron 8 mg/ 4 mLsln. inyectable 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
4 MGRS Intravenosa Cada 8 Horas
Lactato Ringer 500ml 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
50 CC Intravenosa Cada Hora
Magnesio sulfato 20% sln. inyectable 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
1 GRS Intravenosa Cada 24 Horas
Sulbactam+Ampicilina 1+ 0.5g polvo inyec 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
12 GRS Intravenosa Infusión DIA 8
Omeprazol 40 mg polvo inyección 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
Acido acetil salícilico 100mg tableta 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
100 MGRS Sonda Cada 24 Horas
Nasograstrica
Dalteparina 5.000UI Sol. Inyectable 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
5000 UI Subcutaneo Cada 24 Horas
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Papaina 0.5% tubo 30g 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
APLICAR LOCALMENTE Topica Cada 8 Horas X
Acetaminofen 500mg tableta 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
1 GRS Oral Cada 6 Horas
Pregabalina 75mg capsula 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
75 MGRS Oral Cada 12 Horas X
Hidromorfona 2mg sol. Inyectable 16.02.2019 08:48 17.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
0,4 MGRS Intravenosa Cada 6 Horas POR DOLOR X
Haloperidol 2 mg/mL (0,2%) sln.oral 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
10-20 GOTAS Oral Cada 12 Horas
Potasio Cl. 20mEq/10 mL sln inyectable 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
2 MEQ/HORA Intravenosa Infusión
Ondansetron 8 mg/ 4 mLsln. inyectable 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
Pág. 146 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
4 MG Intravenosa Cada 8 Horas
Lactato Ringer 500ml 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
40 ML/HORA Intravenosa Infusión
Magnesio sulfato 20% sln. inyectable 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
2 GR Intravenosa Cada 24 Horas
Sulbactam+Ampicilina 1+ 0.5g polvo inyec 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
12 GR/24 HORAS Intravenosa Infusión DIA 7
Omeprazol 40 mg polvo inyección 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
Acido acetil salícilico 100mg tableta 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
100 MG Sonda Cada 24 Horas
Nasograstrica
Dalteparina 5.000UI Sol. Inyectable 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
5.000 UI Subcutaneo Cada 24 Horas
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Papaina 0.5% tubo 30g 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
ZONA AFECTADA Topica Cada 8 Horas X
Acetaminofen 500mg tableta 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
1 GR Oral Cada 6 Horas
Pregabalina 75mg capsula 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
75 MG Oral Cada 12 Horas X
Hidromorfona 2mg sol. Inyectable 15.02.2019 09:42 16.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
0.4 MG Intravenosa Cada 6 Horas POR DOLOR X
Dipirona 1g/2mL Sol. Inyectable 14.02.2019 15:33 15.02.2019 LOZANO RINCON, JUAN DAVID-1010182091
1GR Intravenosa Cada 8 Horas
Hidromorfona 2mg sol. Inyectable 14.02.2019 15:32 15.02.2019 LOZANO RINCON, JUAN DAVID-1010182091
0.4MG Intravenosa Cada 6 Horas SUSPENDER X
10-0-20 GOTAS Sonda Cada 12 Horas
Nasograstrica
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
2 MEQ Intravenosa Cada Hora
Clorhexidina 2% Enjuague Bucal x 180mL 14.02.2019 07:48 15.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
SUSPENDER Topica No Aplica X
Acido Poliacrilico Gel 14.02.2019 07:48 15.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
SUSPENDER Topica No Aplica X
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Nasograstrica
Acetaminofen 500mg tableta 14.02.2019 06:22 15.02.2019 QUINTERO CARREÑO, VALERIA-53001268
1 gr Oral Cada 8 Horas
Pregabalina 75mg capsula 14.02.2019 06:22 15.02.2019 QUINTERO CARREÑO, VALERIA-53001268
75 mg Oral Cada 12 Horas X
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HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Hidromorfona 2mg sol. Inyectable 14.02.2019 06:22 15.02.2019 QUINTERO CARREÑO, VALERIA-53001268
0.4 mg Intravenosa Cada 6 Horas X
10 - 0- 20 Sonda Cada 12 Horas
Nasograstrica
Acetaminofen 500mg tableta 13.02.2019 13:17 14.02.2019 LOZANO RINCON, JUAN DAVID-1010182091
1GR Oral Cada 8 Horas
Pregabalina 75mg capsula 13.02.2019 13:17 14.02.2019 LOZANO RINCON, JUAN DAVID-1010182091
75MG Oral Cada 12 Horas X
Hidromorfona 2mg sol. Inyectable 13.02.2019 13:16 14.02.2019 LOZANO RINCON, JUAN DAVID-1010182091
0.4MG Intravenosa Cada 6 Horas X
2 CC Intravenosa Cada Hora CORRECCION
Midazolam 5mg Sol. Inyectable 13.02.2019 11:22 14.02.2019 NIÑO RODRIGUEZ, JAVIER ALONSO-2584
5 MG Intravenosa Unica Dosis ANESTESIA X
Pág. 151 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Nut. Especializada para pac. diábetico 13.02.2019 09:41 14.02.2019 GARCIA CASTILLO, VICTOR HUGO-19477181
1000 cc Sonda Cada 24 Horas para dos dias X
Nasograstrica
Fosfato de potasio 45mMol Sol.inyectable 13.02.2019 08:04 14.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
SSN 100 + FOSFATO DE Intravenosa Cada 24 Horas PASAR EN 6 H
POTASIO 10 MOSM
Hidromorfona 2mg sol. Inyectable 13.02.2019 07:57 14.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
0,4 MGRS Intravenosa Cada 4 Horas POR DOLOR X
1 GRS Sonda Cada 8 Horas
Nasograstrica
Pág. 152 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
ENJUAGUES Topica Cada 6 Horas X
APLICAR AO Topica Cada 6 Horas X
Pág. 153 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Nasograstrica
ZONA AFECT Topica Cada 8 Horas X
Nutricion Hipercalorica hasta 250ml 13.02.2019 06:41 14.02.2019 GARCIA CASTILLO, VICTOR HUGO-19477181
2000 CC Sonda Cada 24 Horas PARA DOS DIAS X
Nasograstrica
500 cc Sonda Cada 24 Horas X
Nasograstrica
Hidromorfona 2mg sol. Inyectable 12.02.2019 09:20 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
0.4 MG Intravenosa Cada 4 Horas POR DOLOR X
Ondansetron 8 mg/ 4 mLsln. inyectable 12.02.2019 09:18 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
Pág. 154 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Lactato Ringer 500ml 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
100 ML/HORA Intravenosa Infusión
Acetaminofen 500mg tableta 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
1 GR Sonda Cada 6 Horas
Nasograstrica
Potasio Cl. 20mEq/10 mL sln inyectable 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
3 MEQ/HORA Intravenosa Infusión
Magnesio sulfato 20% sln. inyectable 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
2 GR Intravenosa Cada 24 Horas
Clorhexidina 2% Enjuague Bucal x 180mL 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
ENJUAGUE BUCAL Topica Cada 6 Horas X
Acido Poliacrilico Gel 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
CONJUNTIVAL Topica Cada 6 Horas X
Sulbactam+Ampicilina 1+ 0.5g polvo inyec 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
Pág. 155 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
12 GR/24 HORAS Intravenosa Infusión DIA 4
Omeprazol 40 mg polvo inyección 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
Acido acetil salícilico 100mg tableta 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
100 MG Sonda Cada 24 Horas
Nasograstrica
Dalteparina 5.000UI Sol. Inyectable 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
5.000 UI Subcutaneo Cada 24 Horas
Papaina 0.5% tubo 30g 12.02.2019 09:17 13.02.2019 PEREZ MONROY, DIEGO LEONARDO-79486281
ZONA AFECTADA Topica Cada 8 Horas X
Lactato Ringer 500ml 11.02.2019 14:48 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
80CC/HR Intravenosa Cada Hora AUMENTA, BOLO 250CC AHORA
250 CC Sonda Cada 24 Horas 20 CC HORA X
Nasograstrica
Pág. 156 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Acetaminofen 500mg tableta 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
1GR Sonda Cada 8 Horas SI TEMPAXIL> 38,2C
Nasograstrica
Potasio Cl. 20mEq/10 mL sln inyectable 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
2MEQ/HR Intravenosa Cada Hora
Metoclopramida 10 mgSln. inyectable 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
Magnesio sulfato 20% sln. inyectable 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
1GR Intravenosa Cada 24 Horas LENTO
Clorhexidina 2% Enjuague Bucal x 180mL 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
ENJAUGUESBUCALES Topica Cada 6 Horas X
Calcio gluconato 10% sln. inyectable 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
1 AMP Intravenosa Cada 24 Horas
Acido Poliacrilico Gel 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
Pág. 157 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
1APLICCION Topica Cada 6 Horas X

OFTALMICA
Sulbactam+Ampicilina 1+ 0.5g polvo inyec 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
12GR/DIA Intravenosa Cada 24 Horas DIA 3, INFUSIONCONTINUA
Omeprazol 40 mg polvo inyección 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
Norepinefrina 4mg Sol. Inyectable 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
0.05-0.3MCG/KG/MIN Intravenosa Infusión TITULABLE
Midazolam 50mg/10ml Sol. Inyectable 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
2-4MG/HR Intravenosa Cada Hora RASS -2 X
Lactato Ringer 500ml 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
60CC/HR Intravenosa Cada Hora BOLO 300CC AHORA
Acido acetil salícilico 100mg tableta 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
100MG Sonda Cada 24 Horas
Nasograstrica
Pág. 158 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Dalteparina 5.000UI Sol. Inyectable 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
5000UI Subcutaneo Cada 24 Horas
Fentanilo cit. 0,05 mg/mL sln.inyectab 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
50 -100MCG/HR Intravenosa Cada Hora RASS -2 X
Papaina 0.5% tubo 30g 11.02.2019 08:28 12.02.2019 CASTELLAR GALVAN, PATRICIA ISABEL-32769470
APLICAR EN AREA Topica Cada 6 Horas X
AFECTADA
Dipirona 1g/2mL Sol. Inyectable 10.02.2019 20:56 11.02.2019 BURBANO ORTEGA, OSCAR ANDRES-80257044
1 gr Intravenosa Cada 6 Horas
1 GRS Sonda Cada 6 Horas
Nasograstrica
2 MEQ Intravenosa Cada Hora
Metoclopramida 10 mgSln. inyectable 10.02.2019 08:27 11.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
Pág. 159 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

ENJUAGUES Topica Cada 6 Horas X
Calcio gluconato 10% sln. inyectable 10.02.2019 08:27 11.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
APLICAR Topica Cada 6 Horas X
Pág. 160 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Norepinefrina 4mg Sol. Inyectable 10.02.2019 08:27 11.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
0.05- 0,2 MCGS/K/MIN Intravenosa Cada Hora
Midazolam 50mg/10ml Sol. Inyectable 10.02.2019 08:27 11.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
5 MGRS Intravenosa Cada Hora X
100 MGRS Oral Cada 24 Horas
Fentanilo cit. 0,05 mg/mL sln.inyectab 10.02.2019 08:27 11.02.2019 GOMEZ GONZALEZ, CLARA INES-41682193
200 MCGRS Intravenosa Cada Hora X
Pág. 161 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Fentanilo cit. 0,05 mg/mL sln.inyectab 09.02.2019 18:55 10.02.2019 LUQUETTA BERRIO, JORGE ARMANDO-78760014
4 mcg k h Intravenosa Infusión ANESTESIA X
Potasio Cl. 20mEq/10 mL sln inyectable 09.02.2019 09:46 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
2 mequ Intravenosa Cada Hora
Metoclopramida 10 mgSln. inyectable 09.02.2019 09:46 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
10 mg Intravenosa Cada 8 Horas
Magnesio sulfato 20% sln. inyectable 09.02.2019 09:46 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
2 gr Intravenosa Cada 24 Horas
Clorhexidina 2% Enjuague Bucal x 180mL 09.02.2019 09:46 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
Enjuages bucales y Topica Cada 6 Horas X
cepillado de dientes
Calcio gluconato 10% sln. inyectable 09.02.2019 09:46 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
1 ampolla Intravenosa Cada 24 Horas
Acido Poliacrilico Gel 09.02.2019 09:46 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
Pág. 162 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
1 aplicacion en ojo Topica Cada 6 Horas X

derecho
Sulbactam+Ampicilina 1+ 0.5g polvo inyec 09.02.2019 09:44 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
12 gr Intravenosa Infusión D-1
Omeprazol 40 mg polvo inyección 09.02.2019 09:44 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
40mg Intravenosa Cada 24 Horas
Norepinefrina 4mg Sol. Inyectable 09.02.2019 09:44 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
0,01 a 0,4 mcg/kg/min Intravenosa Cada Hora
dosis titulable
Midazolam 50mg/10ml Sol. Inyectable 09.02.2019 09:44 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
5 mg Intravenosa Cada Hora RASS -3/dosis titulable X
Lactato Ringer 500ml 09.02.2019 09:44 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
100 cc Intravenosa Cada Hora
Acido acetil salícilico 100mg tableta 09.02.2019 09:44 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
100 mg Oral Cada 24 Horas
Pág. 163 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Dalteparina 5.000UI Sol. Inyectable 09.02.2019 09:44 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
5000 ud Subcutaneo Cada 24 Horas
Fentanilo cit. 0,05 mg/mL sln.inyectab 09.02.2019 09:44 10.02.2019 ESPINOZA RIOS, ABEL YURIALDY-72048220
200mcg Intravenosa Cada Hora RASS -3/dosis titulable X
Papaina 0.5% tubo 30g 09.02.2019 08:17 10.02.2019 RESTREPO SERNA, DANIEL-1128426523
30gr Topica Cada 12 Horas intraop X
Sulbactam+Ampicilina 1+ 0.5g polvo inyec 08.02.2019 23:18 09.02.2019 MILANES ALVAREZ, MAURICIO ALEJANDRO-79982252
12 GR/24 HORAS Intravenosa Infusión
Omeprazol 40 mg polvo inyección 08.02.2019 23:18 09.02.2019 MILANES ALVAREZ, MAURICIO ALEJANDRO-79982252
Norepinefrina 4mg Sol. Inyectable 08.02.2019 23:18 09.02.2019 MILANES ALVAREZ, MAURICIO ALEJANDRO-79982252
0.05-0.5 MCG/KG/MIN Intravenosa Infusión TAM 80-90
Midazolam 50mg/10ml Sol. Inyectable 08.02.2019 23:18 09.02.2019 MILANES ALVAREZ, MAURICIO ALEJANDRO-79982252
2-5 MG/MIN Intravenosa Infusión RASS -2 X
Pág. 164 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Lactato Ringer 500ml 08.02.2019 23:18 09.02.2019 MILANES ALVAREZ, MAURICIO ALEJANDRO-79982252
BOLO 500 CC Intravenosa Infusión
CONTINUAR A 100 CC
HORA
Acido acetil salícilico 100mg tableta 08.02.2019 23:18 09.02.2019 MILANES ALVAREZ, MAURICIO ALEJANDRO-79982252
100 MG Oral Cada 24 Horas
Dalteparina 5.000UI Sol. Inyectable 08.02.2019 23:18 09.02.2019 MILANES ALVAREZ, MAURICIO ALEJANDRO-79982252
5000 U Subcutaneo Cada 24 Horas
Fentanilo cit. 0,05 mg/mL sln.inyectab 08.02.2019 23:18 09.02.2019 MILANES ALVAREZ, MAURICIO ALEJANDRO-79982252
50-200MCG/HR Intravenosa Infusión RASS -2 X
Hidromorfona 2mg sol. Inyectable 08.02.2019 17:53 09.02.2019 RUIZ TOVAR, JULIO ANDRES-1030538307
0.6MG Intravenosa Unica Dosis ANESTESIA X
Papaina 0.5% tubo 30g 08.02.2019 09:45 09.02.2019 RODRIGUEZ BLANCO, JONATHAN JOSE-1143352150
APLICAR ABUDNATE EN Intravenosa No Aplica APLICAR EN REGION CUTANEA X
ZONAS DE PRESION 2
FRASCO
Pág. 165 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Paracetamol (Acetaminofen) 1G/100ml solu 08.02.2019 09:43 09.02.2019 RODRIGUEZ BLANCO, JONATHAN JOSE-1143352150
1 GRAMO Intravenosa Unica Dosis ANALGESIA X
Remifentanil 2mg Polvo para inyección 08.02.2019 09:42 09.02.2019 RODRIGUEZ BLANCO, JONATHAN JOSE-1143352150
0.2 UCG/KG/MIN| Intravenosa Infusión ANESTESIA X
Cefazolina 1 g polvo para reconstituir 08.02.2019 05:57 09.02.2019 MONTENEGRO SANTOFIMIO, LAURA
ESTEFANIA-1032444052
2GR Intravenosa Unica Dosis PROFILAXIS
Omeprazol 20 mg Cápsula 07.02.2019 05:44 08.02.2019 OROZCO NARANJO, MANUELA-1128278398
Carbamazepina 200 mg tableta 07.02.2019 05:44 08.02.2019 OROZCO NARANJO, MANUELA-1128278398
Omeprazol 20 mg Cápsula 06.02.2019 16:07 07.02.2019 MONTENEGRO SANTOFIMIO, LAURA
Carbamazepina 200 mg tableta 06.02.2019 16:07 07.02.2019 MONTENEGRO SANTOFIMIO, LAURA
Pág. 166 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
20 Oral Cada 24 Horas
200 Oral Cada 12 Horas
200mg Oral Cada 12 Horas
Pág. 167 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION

20MG Oral Cada 24 Horas AYUNAS
Morfina 3mg/1ml Unidosis Hospitalizados 01.02.2019 10:51 02.02.2019 DIAZ MEDINA, ADRIAN SANTIAGO-1130586065
4 MG Intravenosa Cada 4 Horas X
Morfina 3mg/1ml Unidosis Hospitalizados 01.02.2019 10:49 02.02.2019 DIAZ MEDINA, ADRIAN SANTIAGO-1130586065
2 MG Intravenosa Cada 6 Horas RESCATES MAXIMO 4 EN 24 HORAS X
Pág. 168 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
Carbamazepina 200 mg tableta 01.02.2019 10:49 02.02.2019 DIAZ MEDINA, ADRIAN SANTIAGO-1130586065
Morfina 3mg/1ml Unidosis Hospitalizados 01.02.2019 05:52 02.02.2019 OROZCO NARANJO, MANUELA-1128278398
1.5mg Intravenosa Cada 6 Horas rescates X
Ondansetron 8 mg/ 4 mLsln. inyectable 01.02.2019 05:52 02.02.2019 OROZCO NARANJO, MANUELA-1128278398
Morfina 3mg/1ml Unidosis Hospitalizados 01.02.2019 05:52 02.02.2019 OROZCO NARANJO, MANUELA-1128278398
4MG Intravenosa Cada 6 Horas X
Morfina 3mg/1ml Unidosis Hospitalizados 31.01.2019 07:49 01.02.2019 BARRAZA LEONES, OSWALDO CAMILO-1143325019
1.5 MG Intravenosa Cada 6 Horas RESCATES CON MORFINA MAXIMO 4 DOSIS AL X
DIA
Ondansetron 8 mg/ 4 mLsln. inyectable 31.01.2019 07:48 01.02.2019 BARRAZA LEONES, OSWALDO CAMILO-1143325019
Pág. 169 de 170

HISTORIA CLINICA
HOSPITALIZACION
1.5 Intravenosa Cada 6 Horas RESCATES CON MORFINA MAXIMI CAUTRO X
DOSIS AL DIA.
3MG Intravenosa Cada 6 Horas X
Observaciones
Diagnostico Egreso

28.01.2019 C443 Tumor maligno de la piel de otras partes y de las no especificadas de la cara GARZON PEÑA, YESICA
ALEXANDRA
Diagnosticos Complicaciones
Firma Medico
Pág. 170 de 170

Historia Clinica

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HISTORIA CLINICA

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD YA CONOCIDA POR EL SERVICIO CON

ANALISIS: PACIENTE CONOCIDA POR EL SERVICIO CON NECESIDAD DE MAENJO

DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

Fecha Codigo Descripcion Responsable

Fecha Hora Responsable Cédula Cargo

Fecha Hora Responsable Cédula Cargo

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD

SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES SIN EDEMA, NEUROLOGICO

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

Diagnostico oncológico tomado de la historia clínica:

Hemangiopericitoma de ojo izquierdo.

sin signos de respuesta inflamatoria sistemica, manifiesta dolor en

Nelson Espidia# 38 años # esposo

Emocionalmente paciente con un nivel de distres moderado debido a espera

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

Tipo Rta Interconsulta

ELSA SIERRA ESPITIA, 38 AÑOS

RM DE ORBITAS 28.01.2019: CONCLUSIÓN: ESTABILIDAD RADIOLÓGICA DE

MORIFNA SE ENCUENTRA MODULADO.

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD

SIGNOS DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR, OI: LIMITACIÓN PARA LA SUPRADUCCIÓN,

TC CRANEO Concepto: Masa intraorbitaria extraconal izquierda con leve

TC SPN Hallazgos: Estudio comparado con examen previo del 26 de enero

seno maxilar derecho

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD

TC CRANEO Concepto: Masa intraorbitaria extraconal izquierda con leve

recto lateral y recto inferior, con disminución de su realce

TC SPN Hallazgos: Estudio comparado con examen previo del 26 de enero

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD

TC CRANEO Concepto: Masa intraorbitaria extraconal izquierda con leve

TC SPN Hallazgos: Estudio comparado con examen previo del 26 de enero

la orbita y extensión del componente de la masa al seno maxilar

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

DR LIENDO FELLOW CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD CON DX:

TC CRANEO Concepto: Masa intraorbitaria extraconal izquierda con leve

TC SPN Hallazgos: Estudio comparado con examen previo del 26 de enero

Cavidad nasal con septo central, y cornetes inferiores de tamaño

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICA

PLAN: VALORACION PSICOLOGIA

Diagnostico oncológico tomado de la historia clínica:

Paciente femenina de 38 años de edad con dx:

Pendiente realización de procedimiento quirúrgico el cual será

Nelson Espidia# 38 años # esposo

Emocionalmente paciente con un nivel de distrés moderado, refiere

de tristeza y preocupación frente a su familia y el diagnostico

PLAN QUIRÚRGICO: EXENTERACION DE ORBITA IZQUIERDA -

DIAGNÓSTICOS DE HOSPITALIZACIÓN

REVISIÓN POR SISTEMAS: ASINTOMATICA CARDIOVASCULAR NO DISNEA, NO

TRATAMIENTO ACTUAL: CARBAMAZEPINA 200 MG CADA 12 HORAS ( POR CL