INFORME INTERNO DE INCIDENTES DE TRABAJO

OBRA:

DATOS DEL ACCIDENTADO

APELLIDOS: NOMBRES: No AFILIACION:

OFICIO U OCUPACION HABITUAL:

EDAD: SEXO: TIEMPO DE SERVICIO:

DATOS SOBRE LA OCURRENCIA DEL INCIDENTE

FECHA DEL INCIDENTE: HORA:
A.M. P.M.
Sitio de ocurrencia del incidente (detallarlo):

Qué actividad u oficio estaba ejecutando el trabajador en el momento del incidente?

Cómo ocurrió el incidente (relación clara, detallada y exacta):

Cuál fué el agente del incidente (equipo, objeto, sustancia que causó el daño)?
 DATOS DEL ACCIDENTADO

Qué medidas preventivas había tomado la empresa para evitar ésta clase de incidentes?

Que personas precenciaron el accidente?

Qué parte o partes del cuerpo resultaron aparentemente afectadas por el incidente?
Cabeza Orejas Manos
Caderas,Muslos,Piernas Cara Cuello
Tórax Pies Ojos
Brazo y Antebrazo Abdómen Múltiples

Nombre del trabajador que sufriò el incidente