Vaf PR 003 Udes PDF

SGC - VAF
Procedimiento de Acciones
Correctivas, Preventivas y
de Mejora
Vicerrectoría Administrativa y Financiera

UNIVERSIDAD DE SANTANDER
SGC - VAF
Sistema de Gestión de la Calidad VAF
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
ACCIONES CORRECTIVAS,
PREVENTIVAS Y DE MEJORA
VAF-PR-003-UDES Versión: 10 Página 2 de 32
SC-CER440961
1. PROPÓSITO
Establecer la metodología para la identificación, análisis y eliminación de las causas

de No conformidades, que afecten los diferentes procesos y/o subprocesos que
conforman el Sistema de Gestión de la Calidad VAF1 SGC - VAF, con el fin de prevenir
que vuelvan a ocurrir. Así mismo, aplica para la identificación de oportunidades de
mejora de los servicios, procesos y/o subprocesos del SGC-VAF.
En cuanto al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, aplica para la

definición e implementación de las acciones preventivas y correctivas necesarias, con
base en los resultados de la supervisión y medición de la eficacia del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), de las auditorías y de la
revisión por la alta dirección, en cumplimiento a lo estipulado en el Artículo 2.2.4.6.33
del Decreto 1072 de 2015.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para todos los procesos, subprocesos y/o actividades que
han adoptado el Sistema de Gestión de la Calidad VAF, en los campus de
Bucaramanga, Cúcuta y Valledupar y para todos los procesos académico-
administrativos de la UDES en todos sus campus, en cumplimiento del Decreto 1072
de 2015 que establece el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
Capítulo 6.
3. RESPONSABLE
Todo el personal que integra los procesos y/o subprocesos del SGC-VAF es
responsable por la aplicación de este procedimiento para determinar e implementar
las acciones necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad.
La Coordinación de Calidad es responsable de hacer cumplir este procedimiento.
La Coordinación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo debe

garantizar la aplicación de este procedimiento para definir e implementar las acciones
correctivas y preventivas necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
La Coordinación de Calidad del SGC-VAF es la responsable de la actualización del

documento con el apoyo de la Coordinación del SG-SST en cuanto al contenido
relacionado con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
1
VAF Vicerrectoría Administrativa y Financiera
Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015
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4. DESARROLLO DEL CONTENIDO
Es de gran importancia tener en cuenta la diferencia existente entre realizar una

corrección, implementar una acción correctiva o preventiva y emprender una acción
de mejora.
De acuerdo al Decreto 1072 del 2015, las acciones correctivas y preventivas del SG-
SST, deben estar orientadas a identificar y analizar las causas fundamentales de las
no conformidades con base en lo establecido en el decreto y las demás disposiciones
que regulan los aspectos del Sistema General de Riesgos Laborales; y, la adopción,
planificación, aplicación, comprobación de la eficacia y documentación de las medidas
preventivas y correctivas.
4.1 DESCRIPCIÓN
La Vicerrectoría Administrativa y Financiera dispone de un aplicativo para la

administración de su Sistema de Gestión de Calidad. Para el desarrollo de este
documento, en adelante se denominará como aplicativo.
4.1.1 Identificación de la no conformidad u oportunidad de mejora
Cualquier funcionario del Sistema de Gestión de Calidad VAF o del Sistema de Gestión
de la Seguridad y Salud en el Trabajo, puede identificar una No Conformidad real o
potencial u oportunidad de mejora.
Algunas de las fuentes de identificación de No conformidades u oportunidades de

mejora que motivan la implementación de una acción correctiva y/o de mejora en el
Sistema de Gestión de Calidad VAF son:
 Auditorías.
 Mediciones, seguimiento y análisis de datos de los procesos.
 Requisitos legales.
 Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones reportadas a través

del VAF-FT-003-UDES o a través del aplicativo para administración del SGC-
VAF.
 Salidas no conformes.
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 Resultados de la revisión por la Alta Dirección.
 Dificultades que se pueden presentar con los diferentes proveedores del

Sistema de Gestión de la Calidad VAF y procesos complementarios.
 Evaluación de riesgos y oportunidades.
 Gestión del cambio.
Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, las acciones

correctivas o preventivas se identifican de fuentes como: resultado de la supervisión
y medición de la eficacia del SG-SST, de las auditorías y de la Revisión por la Dirección,
Artículo 2.2.4.6.33 del Decreto 1072 de 2015.
Parágrafo 1°. Cuando se evidencie que las medidas de prevención y protección

relativas a los peligros y riesgos en Seguridad y Salud en el Trabajo son inadecuadas
o pueden dejar de ser eficaces, estas deberán someterse a una evaluación y
jerarquización prioritaria y sin demora por parte del empleador o contratante, de
acuerdo con lo establecido en el presente decreto.
En el artículo 2.2.4.6.34 del Decreto 1072 de 2015 se indica que las acciones de
mejora para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en Trabajo tienen como
objetivo, mejorar la eficacia de todas sus actividades y el cumplimiento de sus
propósitos. Entre otras, debe considerar las siguientes fuentes para identificar
oportunidades de mejora:
1. El cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

en el Trabajo (SG-SST).
2. Los resultados de la intervención en los peligros y los riesgos priorizados.
3. Los resultados de la auditoría y revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y

Salud en el Trabajo (SG-SST), incluyendo la investigación de los incidentes,
accidentes y enfermedades laborales.
4. Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el Comité Paritario de

Seguridad y Salud en el Trabajo o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo, según
corresponda.
5. Los resultados de los programas de promoción y prevención.
6. El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección.
7. Los cambios en legislación que apliquen a la organización.
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4.1.2 Registro de la Acción Correctiva, Preventiva o de Mejora.
Una vez revisado el hallazgo, el líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF, registra
en forma clara y sencilla la No Conformidad detectada en el aplicativo para
administración del SGC-VAF por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora
Abierta, Insertar, ingresando toda la información solicitada. Este registro en el
aplicativo debe realizarse en un tiempo no mayor a tres días hábiles, contados a partir
de la fecha de reporte de la No Conformidad detectada. Cuando la fuente de
identificación sea Auditoría Externa, el plan de acción debe realizarse
inmediatamente se notifica el hallazgo ya que debe presentarse al Auditor externo
para la respectiva aprobación. Una vez aprobado, se registra en el aplicativo.
Se debe redactar en forma clara y sencilla el hallazgo reportado. Para la descripción

de la No conformidad correctamente tener en cuenta: incluir una referencia del
requisito que no se cumple, describir el hecho que evidencia el incumplimiento del
requisito. Se puede adjuntar un archivo como soporte del reporte (opcional), por la
opción Archivo Adjunto. Una vez realizado el registro, el aplicativo genera un mensaje
de alerta indicando al proceso y/o subproceso reportado la nueva incidencia para que
proceda con el tratamiento de la No Conformidad reportada.
El registro de las No Conformidades del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

en el Trabajo, se realiza en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y Control de
las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. El registro debe enviarse al
Responsable del SG-SST para su conocimiento y seguimiento de las acciones
definidas. En el artículo 2.2.4.6.33.m parágrafo 2 del Decreto 1072 de 2015, se indica
que las acciones correctivas y preventivas definidas e implementadas deben
documentarse en su totalidad, ser difundidas en los niveles pertinentes, tener
responsables y fechas de cumplimiento.
En este caso, se envía el registro de la No Conformidad al líder del proceso y/o

subproceso al cual se asocia el hallazgo con copia al Responsable del SG-SST.
Tanto en el Sistema de Gestión de Calidad SGC-VAF como en el Sistema de Gestión

de la Seguridad y Salud en el Trabajo, se deben identificar los responsables de: definir
el plan de acción, aprobar el plan de acción, hacer seguimiento y evaluación de las
acciones implementadas y realizar el cierre de las acciones una vez comprobada su
eficacia:
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RESPONSABLES
SISTEMA
DE
Aprobación y
GESTIÓN Definición del Plan Evaluación del Cierre del plan de
Seguimiento del
de Acción plan de acción Acción
Plan de Acción
Líder de proceso
Líder nacional de
y/o subproceso de
proceso y/o
campus Cúcuta y
subproceso
Valledupar
Líder nacional de
los sub-procesos
de Gestión
Administrativa, Líder de proceso
Sistema de Gestión de Calidad
Financiera o de
TIC.
Coordinación de Coordinación de
Líder nacional de Calidad SGC-VAF Calidad SGC-VAF
los procesos de
Gestión
Administrativa,
Gestión Alta Dirección, o
Financiera, responsable
Gestión de TIC, asignado por la
Gestión Alta Dirección
Documental o
Registro y Control
Académico
Coordinación de Responsable Alta Dirección o Alta Dirección o el

Calidad SGC-VAF. asignado por la el Representante Representante de
Alta Dirección de la Dirección la Dirección
Representante de
la Dirección. Alta Dirección Alta Dirección Alta Dirección
Líder del proceso

Sistema de Gestión de
académico
la Seguridad y Salud
administrativo
Coordinación del Coordinación del Coordinación del
en el Trabajo
SG-SST SG-SST SG-SST

Auxiliar del SG-SST
en las sedes
Alta Dirección o Alta Dirección o Alta Dirección o

Coordinación del responsable el Representante responsable
SG-SST asignado por la de la Dirección asignado por la
Alta Dirección Alta Dirección
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Cuando el plan de acción definido, corresponda al tratamiento de una no conformidad

u oportunidad relacionada con hallazgos de Gestión Documental o Gestión de TIC, los
líderes de los procesos y/o subprocesos de la Gestión Financiera, Gestión
Administrativa y Registro y Control Académico, podrán solicitar apoyo de los
responsables asignados para aprobar y evaluar del proceso de Gestión Documental y
de los subprocesos de la Gestión de TIC, en el ámbito de su competencia.
Los planes de acción para el tratamiento de No Conformidades u oportunidades de

mejora resultado de Auditorías externas, serán revisados y aprobados por la Alta
Dirección o su representante. En el caso de las acciones correctivas para el
tratamiento de no conformidades de auditoría externa, son revisadas y aprobadas por
el auditor líder del ente certificador. En la definición de acciones y plazos debe
tenerse en cuenta que en la siguiente auditoría externa se validará el cumplimiento
de las acciones y la oportunidad.
Las evaluaciones programadas para el 2019, de las oportunidades de mejora

actualmente registradas y las evaluaciones de las nuevas incidencias reportadas,
estarán a cargo de la Coordinación de Calidad como paso previo para el cierre de la
oportunidad de mejora. Para tal efecto en el registro de la oportunidad de mejora, en
la modalidad de evaluación se seleccionará por oportunidad, indicando como
responsable a la Coordinadora de Calidad y programando la fecha de evaluación por
lo menos con quince días de antelación a la fecha general de cierre del plan de acción,
para que puedan atenderse los ajustes solicitados para la evaluación de la eficacia de
las acciones, cuando se requiera para proceder con el cierre del plan de acción.
4.1.3 Análisis de Causas
El análisis de causas busca identificar qué ha originado que se presente el problema

y debe estar orientado a establecer el qué (causa) y por qué, hasta encontrar la causa
raíz o fundamental.
Todas las no conformidades reales o potenciales son originadas por causas, para su
identificación se pueden utilizar diferentes herramientas de “análisis de causas” tales
como: Lluvia de ideas, diagrama causa-efecto, Pareto, disponibles en el aplicativo para
administración del SGC-VAF, en el módulo Mejoramiento Continuo, por la opción
análisis de causas. El registro de las posibles causas identificadas y de la causa raíz,
se realiza en el aplicativo por el módulo Mejoramiento Continuo, opción Análisis de
Causas. De acuerdo al tipo de análisis de causas seleccionado en el reporte de la
oportunidad de mejora, el aplicativo dispone la herramienta para ingresar las posibles
causas y la determinar la causa raíz, la cual se tomará como referencia para la
definición del plan de acción correspondiente. La herramienta lluvia de ideas
disponible en el aplicativo, se utilizará como cinco porqués.
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4.1.3.1 Cinco porqués
Es un método de análisis de causas en el cual se realizan preguntas tendientes a

identificar las causas que originan un problema en particular para determinar la causa
raíz, para solucionarlo de manera eficaz.
El nivel de detalle de los cinco porqués finaliza cuando se llega a la última causa que
originó el problema, es decir, pueden ser menos o más niveles de preguntas para
llegar a la causa raíz, dependiendo de la complejidad del problema y de las posibles
causas identificadas. De esta forma con cada pregunta y su respuesta se profundiza
más en el problema y sus causas, hasta llegar al origen o causa raíz.
Ejemplo: en un problema reportado se identifican en un primer porqué que una de

las causas es que no está realizando la provisión del servicio por causa de la mano
de obra; porqué: los responsables de las actividades no saben cómo hacerlo, no
pueden hacerlo o no quieren hacerlo como se indica; en el tercer porqué se determina
porque no saben hacerlo: falta de información o falta de entrenamiento; porque no
pueden hacerlo: no tienen la destreza requerida; no cumplen con el perfil para el
cargo; porque no quieren hacerlo: por seguridad o falta de motivación y así
sucesivamente hasta identificar cual es la causa que originó el hallazgo.
Ventajas del uso de esta herramienta:
1. Ayuda a descubrir información vital del proceso de una forma sistemática.

2. Analiza las causas ocultas y facilita la identificación de soluciones a las
preguntas planteadas.
3. Aplica tanto para la solución de hallazgos, como para la realización de un
diagnóstico o para la toma de decisiones.
4.1.3.2 Diagrama Causa-Efecto
Se conoce también con el nombre de Diagrama de Ishikawa o Diagrama espina de

pescado. Se compone de dos partes: al lado derecho se identifica el efecto o
problema que se quiere solucionar; al lado izquierdo se identifican las posibles causas
que han originado el hallazgo. Para esto se consideran cada una de las variables
(7M) que componen un proceso: método (procedimientos, criterios de operación,
control de documentos), materiales (proveedores, calidad, oportunidad,
características, suficiencia, confiabilidad), maquinaria y herramientas
(mantenimiento, funcionamiento, uso, estado), mano de obra (competencia,
condiciones físicas y psicológicas, entrenamiento, aptitud), medio ambiente (entorno,
condiciones físicas, biológicas, condiciones de almacenamiento, transporte,
ambiente de trabajo); moneda (recursos financieros) y management (administración)
(cadena de mando, políticas organizacionales, órdenes de un superior).
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Imagen tomada del Manual del módulo de Mejoramiento continuo aplicativo KAWAK
Teniendo en cuenta cada una de estas variables se clasifican las diferentes posibles
causas que se han identificado por parte de los integrantes del equipo de trabajo
(lluvia de ideas). Pueden utilizarse todas o algunas de las 7M y estas a su vez pueden
tener una o más causas identificadas las cuales se colocan en las espinas principales.
Una vez registradas las causas identificadas en cada una de las variables se analizan
y se determina la causa raíz, principal o básica que se tomará como referencia para
definir el plan de acción correspondiente, cuyo objetivo debe ser eliminar la causa
raizal real o potencial identificada.
NOTA: para la identificación de la causa raíz, se recomienda combinar esta

herramienta con los cinco porqués que facilita determinar el impacto de las posibles
causas consideradas en cada variable, de acuerdo al nivel de especificación que se
aplique al análisis de causas realizado.
1. Permite la visualización de posibles causas y subcausas de los problemas

identificados por parte de todos los integrantes del equipo de trabajo del
proceso o subproceso por cada componente del proceso.
2. Facilita el análisis de causas, identificación de causa raíz y definición de las
soluciones al hallazgo.
3. Muestra el nivel de conocimiento del servicio que existe en el proceso y
subproceso.
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4. Ayuda a identificar posibles problemas y a solucionarlos no sólo al final sino

durante la prestación del servicio en cada etapa del proceso.
4.3.1.3 Diagrama de Pareto
También conocido como la regla 80-20, que expresa que generalmente el menor
número de causas (20%) causan la mayor parte de los problemas (80%). Esta
herramienta se utiliza para que una vez identificado el problema, determinar cuáles
son las causas que los producen, permitiendo distinguir de las posibles causas
identificadas, los aspectos pocos y vitales que originan el problema.
Además de lo anterior, la herramienta permite determinar la efectividad de las

acciones de mejora, comparando diferentes diagramas durante la implementación
de las acciones y puede utilizarse tanto para identificar efectos como para determinar
causas.
Para utilizar esta herramienta es necesario establecer una medición de la frecuencia

con que se presentan las posibles causas identificadas y hacer un ordenamiento de
mayor a menor de esta medición. Posteriormente se calcula la participación de cada
una, dividiendo la frecuencia de cada variable por la sumatoria de todas las
frecuencias. Seguidamente se calculan las frecuencias acumuladas y se realiza una
representación gráfica de las frecuencias de cada de las variables. A partir de esta
gráfica se identifican las causas que originan el 80% de los problemas (no
necesariamente tiene que ser este porcentaje, puede ser un valor aproximado
superior o inferior). La causa o causas que alcancen esta participación se identifican
como causas raizales o básicas y son las que deben considerarse para la definición
del plan de acción.
1. Permite enfocarse en los aspectos que al mejorarse tendrán más impacto,

optimizando los esfuerzos.
2. Proporciona una visión sencilla y relativa de los problemas y su origen.
3. Ayuda a impedir que se empeoren posibles causas, al dar tratamiento a otras
de menos impacto.
Para el SG-SST pueden utilizarse además de las enunciadas para el Sistema de

Gestión de Calidad VAF, listas de verificación, fotografía del “antes” y “después” y
cinco por qué, se debe identificar la causa raíz de la No conformidad y hacer el registro
en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora en el espacio Causas de la No Conformidad real o potencial.
Una vez notificado el hallazgo, tanto el líder del proceso académico-administrativo

involucrado en la No Conformidad del SG-SST como el líder del proceso y/o
subproceso del SGC-VAF al cual se le ha reportado la No Conformidad, cuentan con
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diez (10) días hábiles para convocar a su equipo de trabajo con el fin de realizar una
sesión de trabajo en la cual se identifiquen las causas y la causa raíz de la no
Conformidad, utilizando para ello alguna de las herramientas de “análisis de causas”
mencionadas y dejando el registro en el aplicativo.
4.1.4 Plan de Acción
4.1.4.1 Sistema de Gestión de Calidad VAF
Posterior al análisis de causas se determina el plan de acción a implementar y se

registra en el aplicativo en la opción Plan de Acción, ingresando por el Módulo
Mejoramiento Continuo. En todos los casos se debe asegurar la coherencia entre el
plan de acción y las causas identificadas, buscando que se eliminen las causas, para
evitar la recurrencia del problema. Los planes de acción deben considerar tanto la
corrección de la no conformidad en los casos que aplique, como la acción o acciones
correctivas y se recomienda considerar la estructura del ciclo PHVA para definir el plan
de acción, con el fin de mejorar la estructura del plan de acción.
Para definir el Plan de Acción el responsable cuenta con dos días hábiles una vez
finalizado el análisis de causas y registrarlo en el aplicativo y procede de la siguiente
manera:
1. Determinar la fecha límite para el cierre del plan de acción definido.
2. Se selecciona la causa raíz y se registran las acciones planteadas para dar solución
a la No Conformidad indicando las fechas para la ejecución, seguimiento,
evaluación y cierre, definiendo el responsable de cada una de estas actividades. Si
el plan de acción requiere más de una acción, estas se deben registrar
independientemente y el aplicativo asigna el ID correspondiente a cada una de
ellas. Las fechas indicadas para la ejecución deben ser coherentes con la
complejidad de las acciones definidas; el responsable de la aprobación del plan,
podrá solicitar modificación de estas fechas estipuladas, si considera que el plazo
definido es excesivo o insuficiente para ejecutar la acción propuesta, enviando
correo electrónico al responsable de definir el plan de acción para que realice el
ajuste solicitado. Para la ejecución de las acciones se indicará como responsable
al líder de proceso y/o subproceso, quien aparece registrado en el aplicativo, sin
embargo, éste asignará las tareas a realizar a los integrantes del equipo de trabajo,
notificando al responsable la actividad que debe realizar y la fecha estimada para
la ejecución de la tarea, definiendo el entregable de la actividad. En todo caso la
responsabilidad del control de la ejecución de las acciones corresponde al líder del
proceso y/o subproceso reportado.
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Para la evaluación del plan de acción el aplicativo tiene dos opciones: por
oportunidad o por actividad del plan de acción. En el primer caso, una vez el plan
de acción es aprobado, la opción de evaluación se habilita en cada acción junto con
la ejecución y seguimiento. Cuando es por oportunidad, la opción se visualiza junto
con la opción de cerrar, antes de ingresar a la opción de plan de acción.
Se debe tener en cuenta que las fechas definidas para la ejecución, seguimiento
evaluación y cierre de cada acción deben ser inferiores o iguales a la fecha de cierre
definida para el plan de acción.
Una vez guardada la información, se debe indicar que ya se ha terminado de definir

el plan de acción para que el aplicativo genere un mensaje automático al responsable
de aprobar el plan de acción. Adicionalmente el aplicativo incluye en los pendientes
de los responsables definidos, la ejecución de la actividad que le ha sido asignada.
Cuando se ha aprobado, se activan las opciones de ejecución para el registro del
avance de las acciones, seguimiento y evaluación. Si el plan de acción no es
aprobado, el responsable coloca la justificación para no aprobar la acción y el
responsable de definir el plan de acción debe registrar otra acción o registrar la
anterior, realizando los ajustes solicitados por el responsable de aprobar. El plazo
para corregir el plan de acción es de tres días hábiles a partir de la fecha de recibido
de notificación por parte del aplicativo. Este mensaje se genera en forma automática
al responsable de definir el plan de acción, cuando éste no fue aprobado en todas sus
acciones o parcialmente, en este caso, se indica el ID de la acción no aprobada y la
justificación.
Para registrar la ejecución de las acciones, se ingresa por la opción plan de acción,
ejecución y se registra la descripción de lo realizado, adjuntando en lo posible la
evidencia objetiva que permita verificar el cumplimiento de la actividad y evaluar el
resultado frente al objetivo de la acción. Adicionalmente se debe señalar el avance
de la acción. El registro de la ejecución es responsabilidad del líder del proceso o
subproceso.
En las fechas indicadas, el responsable del seguimiento y evaluación del plan de

acción debe realizar los registros correspondientes a estas actividades, basándose en
la ejecución registrada y revisando las evidencias aportadas. Cuando se identifiquen
registros de ejecución con nivel de avance del 100%, sin aporte de las evidencias que
permitan verificar el cumplimiento de la acción o evaluar la eficacia de lo ejecutado,
se registra el comentario del seguimiento indicando esta novedad y se ajusta el nivel
de avance al 50%, el cual será actualizado al 100% por parte del responsable de le
ejecución, una vez adjunte las evidencias que se le han solicitado.
Una vez realizado el seguimiento, el responsable de la evaluación realiza la revisión

de las evidencias aportadas, correspondencia de los registros de ejecución y
seguimiento y evalúa si el plan de acción ha sido eficaz, eficiente o adecuado. Para
determinar si el plan de acción es eficaz se considerará en la evaluación no solamente
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que se hayan ejecutados las acciones, sino también si el plan de acción implementado
redujo o eliminó el problema que generó la no conformidad. La eficacia de un plan
de acción está dada por el grado en que se cumplieron los objetivos cuando se definió,
es decir, si el impacto fue conseguido.
La eficiencia se refiere a los recursos utilizados en la solución de la no conformidad.

Esto quiere decir, considerar si el impacto (eficacia) de la acción implementada
justifica el costo de la acción implementada.
El plan de acción se evalúa como adecuado, cuando se considere que pueden existir
acciones más eficaces y eficientes para lograr el mismo impacto.
El responsable de la ejecución del plan de acción debe garantizar que el responsable

del seguimiento y evaluación realice estas actividades en las fechas estipuladas, para
ello debe realizar la gestión pertinente (notificación, seguimiento) con el responsable
de estas actividades, con el propósito de que realice oportunamente la revisión de las
evidencias y la descripción de la ejecución de las acciones, para que el cierre pueda
realizarse en la fecha estipulada.
En el caso de los seguimientos a cargo de los líderes de los procesos de Gestión

Financiera, Gestión Administrativa y Gestión de TIC, para garantizar el cumplimiento
en las fechas por parte de los responsables del seguimiento, se indica en los
procedimientos de Control y Seguimiento de las gestiones Financiera, Administrativa
y de TIC, que los líderes de los subprocesos deben notificar con cinco días de
antelación las fechas definidas para ello. En cuanto a los subprocesos de las gestiones
Administrativa y Financiera y de TIC del campus de Bucaramanga y las Jefaturas
Administrativas y Financieras y de TIC de los campus de Cúcuta y Valledupar deben
notificar por correo al líder del proceso cuando hayan realizado la ejecución de las
acciones para que el responsable realice el seguimiento respectivo a la acción.
En caso que se deba involucrar a otras dependencias, el líder de proceso y/o

subproceso debe notificar a la Coordinación de Calidad, para que realice la
coordinación o autorizaciones correspondientes.
Los responsables de ejecutar los planes de acción, deben realizarlos en los tiempos
determinados, dejando registro del avance en la ejecución de la acción por lo menos
una vez al mes durante el periodo establecido. El responsable del seguimiento debe
validar que se estén ejecutando como se había definido, registrar el seguimiento
realizado preferiblemente cada vez que se registren avances en la ejecución de las
acciones.
Cuando se requieran ajustes en los tiempos establecidos, por desviaciones en los

avances esperados, debe ser informado a la Representante de la Dirección para
analizar la situación y definir las modificaciones, las cuales deben estar debidamente
soportadas.
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De ser necesario nuevas acciones para obtener el resultado planificado, debe

registrarse los cambios en el Plan de Acción, Mejoramiento Continuo, Acciones de
Mejora Abiertas, señalar el registro a modificar y por la opción Plan de Acción registrar
las nuevas acciones que van a implementarse.
4.1.4.2 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
Debe utilizarse el formato VAF-FT-004-UDES Plan de Acción para el registro de las

acciones definidas para atender la No conformidad reportada indicando los
responsables y fechas de cumplimiento. Una vez registrado el plan de acción, se debe
notificar al Responsable del SG-SST el resumen de las acciones planteadas en el
formato SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de
Mejora, el cual se enviará de manera digital.
A continuación, se presentan una serie de acciones correctivas, preventivas o de

mejora que pueden incluirse en los planes de acción definidos para atención de las No
Conformidades identificadas tanto en el SGC-VAF como en el SG-SST, las cuales
pueden incluir aspectos como:
 Brindar entrenamiento efectivo.

 Incrementar la competencia de los funcionarios, mediante capacitación.
 Incrementar el nivel de compromiso de los funcionarios de la Universidad.
 Adquisición de equipos, programas y herramientas de gestión gerencial.
 Revisar, incorporar o modificar documentos y metodologías.
 Incrementar las auditorías internas de calidad y del SG-SST.
 Modificación de la estructura organizacional.
 Tomar acciones disciplinarias.
4.1.5 Oportunidades de Mejora
Las acciones de mejora se registran utilizando la misma metodología establecida para

las acciones correctivas y preventivas a través del aplicativo para administración del
SGC-VAF por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abierta opción
Insertar. La acción de mejora se identifica en el campo Tipo de Acción señalando esta
opción. Se debe tener en cuenta que esta acción de Mejora no requiere análisis de
causas, es decir, además del reporte, sólo se registra el Plan de Acción
correspondiente.
En el caso del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo el registro se

realiza en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones
Correctivas, Preventivas y de Mejora.
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4.1.6 Verificación
Los responsables de la verificación del cumplimiento de las acciones y su eficacia en

la solución del hallazgo, realizan el seguimiento y evaluación de las acciones para
determinar que han sido coherentes y adecuadas a los efectos o causas de las No
Conformidades.
En la verificación se debe tener en cuenta:
 Verificar el cumplimiento y eficacia de las acciones implementadas.

 Revisar la evidencia aportada respecto a la ejecución registrada, coherencia con
la acción definida y pertinencia frente a las causas identificadas.
 Verificar el cumplimiento de los requisitos de los registros en la evidencia que se
aporta.
 Comunicar a los miembros o funcionarios involucrados, los resultados de la
implementación de las acciones.
El grado de eficacia se determina evaluando los siguientes aspectos:
 Eliminación de las causas de la No Conformidad.

 Disminución de aparición de problemas y/o No Conformidades.
La frecuencia de la verificación de las acciones se determinará teniendo en cuenta la

fecha de cierre de cada acción y se realizará por lo menos una vez al mes durante la
ejecución de la actividad, dejando el registro en el aplicativo en la opción seguimiento,
colocando información breve y concisa del seguimiento realizado. El aplicativo
permite adjuntar un archivo en este registro. Se recomienda utilizar esta opción como
soporte del seguimiento registrado.
El Responsable del SG-SST debe verificar la eficacia de las acciones correctivas,

preventivas y de mejora implementadas y hacer el registro del seguimiento realizado
en el formato VAF-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora en el campo destinado para tal fin, indicando la verificación
realizada, el avance de ejecución de la actividad y la fecha del seguimiento. Además,
debe registrar en el Formato VAF-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora, el estado de la acción implementada: abierta y el nivel de
avance o cerrada.
4.1.7 Cierre de la No Conformidad y Consolidación
Cuando las acciones se han realizado y se consideren eficaces, la Coordinación de

Calidad efectúa el cierre de la No Conformidad, registrándolo en el aplicativo por la
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
ruta: Módulo de Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abiertas. Se indica el ID

de la oportunidad de mejora a cerrar, y se selecciona la opción Cerrar en la columna
Acción, se ingresa la justificación de cierre y se guarda la información. La oportunidad
de mejora desaparece del listado de oportunidades de mejora abierta y se traslada a
la opción Acciones de Mejora Cerradas.
Cuando el plan de acción corresponda a acciones definidas para la implementación

de cambios solicitados por la Alta Dirección, la Coordinación de Calidad, deberá
solicitar, el concepto de la Alta Dirección o su representante, para proceder con el
cierre del plan de acción.
El cierre de la acción correctiva, preventiva o de mejora del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo, se registra en el formato SST-FT-001-UDES
Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora en la
sección indicada, colocando el análisis y conclusiones que sustentan el cierre y la
fecha del cierre. Se notifica al líder de proceso y/o subproceso y se procede a la
conservación del registro (físico o digital). En el formato SST-FT-002-UDES Estado de
las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora se registra el estado Cerrada,
indicando la fecha de cierre.
El Responsable del SG-SST consolidará las No Conformidades y su estado y enviará

semestralmente un informe a la Alta Dirección para su revisión.
Cuando las acciones no han sido eficaces se realiza el cierre del plan de acción y se
registra una nueva incidencia para que se formule otro plan de acción para el
tratamiento de la No Conformidad reportada. En la descripción de la nueva incidencia
se indica el ID de la oportunidad de mejora cerrada que no fue eficaz.
De acuerdo a la periodicidad establecida en la planeación del SGC-VAF, la

Coordinación de Calidad, consolidará las oportunidades de mejora reportadas por las
diferentes fuentes y entregará un informe para el seguimiento y solicitud de ajustes
si se requieren.
Cuando el plan de acción definido incluya acciones para abordar riesgos y

oportunidades, si se requiere, deben actualizarse las Tablas de Identificación y
Valoración de Riesgos del Contexto del SGC-VAF VAF-FT-027-UDES, de identificación
y valoración de riesgos de las partes interesadas VAF-FT-030-UDES y de identificación
y valoración de riesgos del SGC-VAF VAF-FT-029-UDES o en la Matriz de Riesgo
Identificados del SG-SST TAH-FT-006-UDES, según corresponda.
En los casos que aplique, si las acciones correctivas o de mejora implican cambios
significativos en el Sistema de Gestión de Calidad, identificados en el Manual de
Calidad en el numeral 3.3 Planificación de los cambios o en el Sistema de Gestión de
la Seguridad y Salud en el Trabajo, se aplicará el Procedimiento de la Gestión del
Cambio VAF-PR-006-UDES.
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
5. FLUJOGRAMA
RESPONSABLE
ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN REGISTRO
Dependencia Cargo
INICIO
Registro en el aplicativo, opción Mejoramiento Continuo, Acciones

Cualquier funcionario de la VAF, puede
Formato Identificación y Control de las Acciones Correctivas,

identificar una No conformidad u
Todos los procesos académico-administrativos de la UDES

oportunidad de mejora.
Todos los procesos y/o subprocesos del SGC-VAF
Líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF

Una vez revisado el hallazgo, se debe
Líder del proceso académico-administrativo

registrar en el aplicativo por la opción
Mejoramiento Continuo, Acciones de
Mejoras Abiertas, Insertar la No
conformidad u oportunidad de mejora, e
Preventivas y de Mejora
identificar el proceso y/o subproceso al cual
de Mejora Abierta
SST-FT-001-UDES
se asocia el hallazgo. El aplicativo genera
la notificación del reporte al líder del
proceso y/o subproceso.
En el SG-SST las acciones correctivas y

Identificación de la preventivas se definen a partir de los
no conformidad u resultados de la supervisión y medición del
oportunidad de Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud
mejora en el Trabajo, de auditoría y de Revisión por
la Dirección. El registro se realiza en el
Formato SST-FT-001-UDES Identificación y
Control de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora. Se debe notificar
al líder del proceso académico-
administrativo reportado y a la
Coordinación del SG-SST.
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
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Todos los procesos académico-administrativos de la

Una vez reportado el hallazgo, el líder de
Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-FT-001-

Todos los procesos y/o subprocesos del SGC- VAF
Líder del proceso académico-administrativo de la
Formato Identificación y Control de las Acciones

proceso y/o subproceso del SGC-VAF

involucrado, convoca a su equipo de
Registro Aplicativo Análisis de Causas

trabajo, con el fin de realizar una sesión de
Registro aplicativo Actas e Informes

trabajo en la cual se identifiquen posibles
causas y la causa raíz de la No conformidad
ACTAS VAF-FT-007-UDES
reportada, dejando el registro en el
aplicativo.
Las posibles causas y causa raíz
UDES
UDES
UDES
identificadas se registran en el aplicativo
por la opción Mejoramiento Continuo,
Acciones de Mejora Abiertas, Análisis de
Causas. Las oportunidades de mejora no
requieren análisis de causas.
Si la No Conformidad corresponde al SG-

Análisis de las
SST, se utiliza el Formato de Actas VAF-FT-
causas
007-UDES. El registro del análisis de
causas se realiza en el formato SST-FT-001-
UDES Identificación y control de LAS
Acciones Correctivas, Preventivas y de
Mejora.
Finalizado el análisis de causas, se

construye el plan de acción. En caso que se
deba involucrar a otras dependencias se
Todos los procesos y/o subprocesos del SGC-VAF
debe notificar a la Coordinación de Calidad,

Todos los procesos académico-administrativos

para que realice gestión correspondiente.
Registro del Plan de Acción en el aplicativo
Formato Plan de Acción VAF-FT-004-UDES

En el aplicativo las acciones se registran por
la opción Mejoramiento continuo, Acciones
de Mejora Abiertas, Plan de Acción y el
aplicativo genera las notificaciones a los
responsables definidos para ejecución,
Definición del Plan seguimiento, evaluación y cierre de las
de acción acciones.
El responsable definido para la aprobación

del Plan de Acción, verifica que las acciones
a implementar sean coherentes y
adecuadas a los efectos o causas de las No
conformidades y aprueba el Plan de Acción
en los casos de su competencia. En caso de
no aprobarlo, registra la justificación y el
líder del proceso y/o subproceso debe
registrar otra acción ajustando la anterior o
cambiándola, según el caso.
Si se requiere realizar algún ajuste al plan

de acción inicial, debe contar con el Visto
Bueno del líder del proceso y/o subproceso
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
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y notificar a la Coordinación de Calidad para

que realice la modificación en el aplicativo.
Las acciones de mejora se registran

utilizando la misma metodología
establecida para las acciones correctivas y
preventivas.
Los planes de acción del SG-SST se registran

en el Formato VAF-FT-004-UDES Plan de
Acción, indicando los responsables y fechas
de cumplimiento.
Todos los procesos académico-administrativos

Todos los procesos y/o subprocesos del SGC-
Cuando el Plan de Acción ha sido aprobado,
Registro del Plan de Acción en el aplicativo
Preventivas y de Mejora SST-FT-002-UDES

el aplicativo habilita las opciones
Ejecución, Seguimiento y Evaluación para
Estado de las Acciones Correctivas,

el registro de estas actividades.
El registro de la realización de las

actividades se realiza por Mejoramiento
Continuo, Acciones de Mejora Abierta, Plan
de Acción, Ejecución. Se puede adjuntar un
UDES
VAF
archivo que brinde evidencia de la
realización de la actividad y se marca el
avance de la acción.
Para el SG-SST, en el formato SST-FT-002-

UDES Estado de las Acciones Correctivas,
Ejecución del Plan Preventivas y de Mejora, se indica el
de Acción avance de la acción y su estado: abierta o
cerrada.
nacional, Líder de proceso, Alta dirección
Registro de Seguimiento en el aplicativo

El responsable del seguimiento, realizará
o Responsable asignado por la Alta
esta verificación de acuerdo al tiempo

Líder de proceso y o subproceso
estimado para esta actividad, por lo menos

una vez al mes durante el plazo definido,
Coordinadora del SG-SST
preferiblemente cada vez que se registre

SST-FT-001-UDES
SST-FT-002-UDES
ejecución de actividades. El seguimiento

se registra en el aplicativo por la opción
SGC – VAF
Dirección
SG-SST
Mejoramiento Continuo, Acciones de

Mejora Abiertas, Plan de Acción,
Seguimiento. Se recomienda adjuntar un
archivo como evidencia de la verificación.
Para el Sistema de Gestión de la Seguridad

y la Salud en el Trabajo, el seguimiento se
Seguimiento registra en el formato SST-FT-001-UDES
Identificación y Control de las Acciones
Correctivas, Preventivas y de Mejora en la
sección correspondiente y en el formato
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones

Correctivas, Preventivas y de Mejora.
En la fecha definida, el responsable registra
Coordinadora de Calidad SGC-VAF

la evaluación de la acción o de la
Registro de Seguimiento en el
oportunidad, según se haya definido
Coordinadora de SG-SST
cuando se registró el plan de acción. Si lo
SST-FT-001-UDES
SST-FT-002-UDES
requiere puede solicitar apoyo del
responsable de evaluar de Gestión
SGC – VAF
aplicativo
SG-SST
Documental o de los subprocesos de la
Gestión de TIC, cuando el plan de acción
esté relacionado con estos procesos y/o
subprocesos. De acuerdo al registro de la
ejecución y evaluando la evidencia
aportada, determina si la acción o la
oportunidad, ha sido eficaz, eficiente o
Evaluación
adecuado, y marca la opción
correspondiente.
Cuando las acciones se consideren
Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-FT-002-

eficaces, la Coordinación de Calidad
Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de

efectúa el cierre de la No Conformidad y lo
registra en el aplicativo, en la opción
Mejoramiento continuo, Acciones de Mejora
Abierta, Acción: Cierre. El registro pasa a
la opción Acciones de Mejora Cerradas.
Cuando el plan de acción corresponda a
acciones para implementar cambios,
deberá solicitar concepto para el cierre a la
Alta Dirección o su representante.
Coordinadora del SG-SST
Coordinadora de Calidad
Registro en el aplicativo
Si el plan de acción no ha sido eficaz, se
SST-FT-001-UDES
puede realizar el cierre y hacer un nuevo
SGC – VAF
reporte de la incidencia para aplicar

SG-SST
Mejora
UDES
nuevamente este procedimiento.
De acuerdo a la planeación del SGC-VAF se

Cierre de la No consolida el informe periódico de las
Conformidad y oportunidades de mejora abiertas y se
Consolidación presenta a la Alta Dirección o responsable
asignado para su revisión.
Para el Sistema de Gestión de la Seguridad

y Salud en el Trabajo, es la Coordinadora
del SG-SST quien efectúa el cierre de las No
Conformidades reportadas cuando ha
comprobado su eficacia. El registro se
realiza en el formato SST-FT-001-UDES
Identificación y Control de las Acciones
Correctivas, Preventivas y de Mejora,
registrando análisis y conclusiones que
sustentan el cierre y la fecha. En el formato
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones

Correctivas, Preventivas y de Mejora se
registra el estado: cerrada.
Semestralmente la Coordinación del SG-

SST consolidará las No Conformidades y su
estado y enviará un informe a la Alta
Dirección.
FIN
6. FORMATOS
Los formatos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo utilizados

para el desarrollo de este procedimiento son:
 Formato de IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS,

PREVENTIVAS Y DE MEJORA, código SST-FT-001-UDES.
 Formato de ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE

MEJORA, código SST-FT-002-UDES.
 Formato del PLAN DE ACCIÓN, código VAF-FT-004-UDES.
7. DEFINICIONES
A continuación, se definen algunos significados importantes para tener en cuenta en

este procedimiento:
 ACCIÓN CORRECTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada u otra situación indeseable. (3.6 Términos relativos a la
Conformidad, NTC - ISO 9000)
 ACCIÓN CORRECTIVA: la acción correctiva se orienta hacia la investigación de

las causas que origina una no conformidad, con el fin de corregirla y evitar que
el problema se vuelva a presentar. En términos generales, la diferencia entre
la corrección y una acción correctiva, está en que en la primera se actúa sobre
el efecto en forma de correctivo y en la segunda sobre las causas.
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
 ACCIÓN DE MEJORA: las acciones de mejora, no parten de la ocurrencia real

o potencial de una No conformidad, son estrategias para mejorar el desempeño
de los procesos y/o subprocesos, la competencia del personal, el ambiente de
trabajo, etc.
 ACCIÓN PREVENTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. (3.6
Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
 ACCIÓN PREVENTIVA: el objetivo de la acción preventiva es eliminar la causa

de una No conformidad potencial. Es decir, la acción preventiva actúa sobre
las causas de No conformidades que no han ocurrido.
 CONFORMIDAD: cumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos a la

Conformidad, NTC - ISO 9000)
 CORRECCIÓN: acción emprendida para solucionar una no conformidad actuando

sobre su efecto. (3.6 Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
 CORRECIÓN: la corrección de una no conformidad se refiere a las acciones

encaminadas a eliminar la no conformidad.
 EVIDENCIA OBJETIVA: datos que respaldan la existencia o veracidad de

algo.
 NO CONFORMIDAD: incumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos

a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
ANEXOS
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
Anexo 1. Formato de Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y

de Mejora SST-FT-001-UDES.
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
Anexo 2. Formato de Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-

FT-002-UDES
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
ANEXO 3. Formato de Plan de Acción VAF-FT-004-UDES
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO RESPONSABLE
APROBACIÓN
Liliana Naranjo Cepeda 09/09/2013

00 Versión Prueba
Facilitadora del SGC - VAF
Cambios en la estructura del

Procedimiento
Liliana Naranjo C.
Inclusión numerales de detalle
Patricia Pinzón B.
4.1.4/4.1.5
Amelia Gonzalez
Numeral 4.1.5.3 Cambia
Equipo Facilitador del SGC-
responsable entrega del Plan de
VAF
Acción
01 18/06/2014
Gloria Liliana Osorio A.
Se incluyen numerales
Representante de la
4.1.7 Cierre de la Acción
Dirección.
4.1.8 Consolidación
Carmen Guerrero G.
Coord. Calidad SGC-VAF
Actualización Flujograma de
acuerdo a los cambios realizados
Cambio en los Formatos

VAF-FT-001-UDES Esperanza Rojas
02 VAF-FT-002-UDES Coordinadora Gestión 25/07/2014
VAF-FT-004-UDES Documental
Se elimina Pie de Página
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
FECHA DE
APROBACIÓN
Los numerales 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3 Gloria Liliana Osorio A

y 4.1.4 se reorganizaron en las Representante de la Dirección
Definiciones, numeral 7.
Carmen Guerrero G.
03 25/03/2015
El numeral 4.1 fue reorganizado Coordinadora Calidad SGC -
en cuanto al texto y actividades. VAF
El flujograma se reorganizó.
Aplicación de la marca de Esperanza Rojas Rojas

04 conformidad de la certificación Coordinadora de Gestión 01/03/2016
ICONTEC Documental
Se incluye opción para el registro

de: identificación, análisis de
causas, definición del plan de
acción, ejecución, seguimiento y
cierre de las acciones a través del
aplicativo.
Carmen E. Guerrero G.
Se incluyen los aspectos
05 Coordinadora Calidad SGC- 21/09/2016
relacionados con las ACPM para el
VAF
Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo
SG-SST, de acuerdo a lo
establecido en el Decreto 1072
de 2015, Capítulo 6, Artículos
2.2.4.6.33. Acciones Correctivas
y Preventivas y 2.2.4.6.34 Mejora
Continua.
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
FECHA DE
APROBACIÓN
Se actualiza el encabezado por Carmen E. Guerrero G.

05 inclusión en el Logo institucional de Coordinadora Calidad SGC- 21/09/2016
la mención “Vigilada VAF
Mineducación”
Se revisan responsables de la
definición, aprobación y
seguimiento y cierre del plan de
acción.
Ing. Carmen E. Guerrero G.
06 Coordinadora de Calidad SGC- 02/03/2017
Se define tiempo máximo para
VAF
registro de la acción correctiva,
preventiva y de mejora.
Actualización de los anexos.
Revisión y actualización del

procedimiento considerando los
requisitos de la Norma ISO
9001:2015. Se incluyen como
fuentes de identificación las
acciones para abordar riesgos y
oportunidades y la gestión del
cambio.
07 Se incluye en la tabla de Coordinadora de Calidad SGC- 20/02/2018
responsables, el encargado de la VAF
evaluación de los planes de acción.
Se documentan funcionalidades
del aplicativo para seguimiento y
evaluación.
Se ajusta pie de página según

Procedimiento Control de
documentos y registros v10
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
FECHA DE
APROBACIÓN
En numeral 4.1.4.1 se ajusta el Carmen E. Guerrero G.

07 tiempo para la definición y plan de Coordinadora de Calidad SGC- 14/08/2018
acción VAF
En el numeral 4.1.3 se aclara el

propósito del análisis de causa, y
uso de herramienta lluvia de ideas.
En el numeral 4.1.4.1 se indican las Coordinadora de Calidad SGC-
siguientes condiciones para los VAF
registros de seguimiento y
evaluación:
Se ajustará al 50% el nivel de

avance de las ejecuciones con
nivel de avance 100% que no
aporten las evidencias que
08 permitan evaluar el cumplimiento 28/09/2018
y el impacto de lo ejecutado.
Se documenta la responsabilidad
del líder del proceso y/o
subproceso responsable de la
ejecución del plan de acción, de
solicitar al responsable del
seguimiento, evaluación y cierre la
realización pertinente y oportuna,
una vez realice el registro de
ejecución de la acción.
Ajuste al nombre del proceso de

Admisiones y Registro Académico Carmen E. Guerrero G.
08 por Registro y Control Académico Coordinadora de Calidad SGC- 16/10/2018
según acuerdo 003 de Diciembre VAF
04 de 2017.
Fecha:12/06/2019
PROCEDIMIENTO DE
SC-CER440961
FECHA DE
APROBACIÓN
Se ajusta responsables de
evaluación de OM del SGC-VAF a la
Coordinación de Calidad. Se indica
que la aprobación de los planes de
Carmen Guerrero González
acción para tratamiento de No
09 Coordinadora de Calidad SGC- 31/01/2019
Conformidades y atención de
VAF
oportunidades resultado de
Auditorías Externas es
responsabilidad de la Alta
Dirección.
Se incluye descripción de las

herramientas disponibles para
análisis de causas, instrucciones
para aplicación, ventajas de cada
Carmen Guerrero González
una. Se incluye plazo para ajustar
10 Coordinadora de Calidad 12/06/2019
planes de acción no aprobados
SGC-VAF
total o parcialmente. Se incluye
condición de solicitar concepto
para el cierre de planes de acción
para implementación de cambios

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SGC - VAF

Vicerrectoría Administrativa y Financiera

Establecer la metodología para la identificación, análisis y eliminación de las causas

En cuanto al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, aplica para la

La Coordinación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo debe

La Coordinación de Calidad del SGC-VAF es la responsable de la actualización del

4. DESARROLLO DEL CONTENIDO

Es de gran importancia tener en cuenta la diferencia existente entre realizar una

La Vicerrectoría Administrativa y Financiera dispone de un aplicativo para la

4.1.1 Identificación de la no conformidad u oportunidad de mejora

Algunas de las fuentes de identificación de No conformidades u oportunidades de

 Mediciones, seguimiento y análisis de datos de los procesos.

 Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones reportadas a través

 Resultados de la revisión por la Alta Dirección.

 Dificultades que se pueden presentar con los diferentes proveedores del

 Evaluación de riesgos y oportunidades.

 Gestión del cambio.

Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, las acciones

Parágrafo 1°. Cuando se evidencie que las medidas de prevención y protección

1. El cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

2. Los resultados de la intervención en los peligros y los riesgos priorizados.

3. Los resultados de la auditoría y revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y

4. Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el Comité Paritario de

5. Los resultados de los programas de promoción y prevención.

6. El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección.

7. Los cambios en legislación que apliquen a la organización.

4.1.2 Registro de la Acción Correctiva, Preventiva o de Mejora.

Se debe redactar en forma clara y sencilla el hallazgo reportado. Para la descripción

El registro de las No Conformidades del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

En este caso, se envía el registro de la No Conformidad al líder del proceso y/o

Tanto en el Sistema de Gestión de Calidad SGC-VAF como en el Sistema de Gestión

Coordinación de Responsable Alta Dirección o Alta Dirección o el

Líder del proceso

SG-SST SG-SST SG-SST

Alta Dirección o Alta Dirección o Alta Dirección o

Cuando el plan de acción definido, corresponda al tratamiento de una no conformidad

Los planes de acción para el tratamiento de No Conformidades u oportunidades de

Las evaluaciones programadas para el 2019, de las oportunidades de mejora

4.1.3 Análisis de Causas

El análisis de causas busca identificar qué ha originado que se presente el problema

4.1.3.1 Cinco porqués

Es un método de análisis de causas en el cual se realizan preguntas tendientes a

Ejemplo: en un problema reportado se identifican en un primer porqué que una de

Ventajas del uso de esta herramienta:

1. Ayuda a descubrir información vital del proceso de una forma sistemática.

4.1.3.2 Diagrama Causa-Efecto

Se conoce también con el nombre de Diagrama de Ishikawa o Diagrama espina de

NOTA: para la identificación de la causa raíz, se recomienda combinar esta

Ventajas del uso de esta herramienta:

1. Permite la visualización de posibles causas y subcausas de los problemas

4. Ayuda a identificar posibles problemas y a solucionarlos no sólo al final sino

4.3.1.3 Diagrama de Pareto

Además de lo anterior, la herramienta permite determinar la efectividad de las

Para utilizar esta herramienta es necesario establecer una medición de la frecuencia

Ventajas del uso de esta herramienta:

1. Permite enfocarse en los aspectos que al mejorarse tendrán más impacto,

Para el SG-SST pueden utilizarse además de las enunciadas para el Sistema de

Una vez notificado el hallazgo, tanto el líder del proceso académico-administrativo

4.1.4 Plan de Acción

4.1.4.1 Sistema de Gestión de Calidad VAF

Posterior al análisis de causas se determina el plan de acción a implementar y se

1. Determinar la fecha límite para el cierre del plan de acción definido.

Una vez guardada la información, se debe indicar que ya se ha terminado de definir