Operador contratista CONTRATO 136

SUSCRITO ENTRE
EL ICBF Y LA FUNDACION CONCERN UNIVERSAL-COLOMBIA
CENTRO DE DESARROLLO INFANTIL ABRIENDO CAMINOS
Sedes Tierra Firme, Tolima Grande, El Jardín y juan pablo II

FOCALIZACIÓN
VISITA DOMICILIARIA INICIAL
FECHA DE LA VISITA DIA MES AÑO 201__
NOMBRES Y APELLIDOS DEL
BENEFICIARIO
LUGAR DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO MUNICIPIO DEPARTAMENTO
FECHA DE
NACIMIENTO
AÑOS CUMPLIDOS MESES
NUIP TI CC
EPS CONTRIBUTIVA NOMBRE
SISTEMA DE SALUD EPS SUBSIDIADA NOMBRE
SISBEN PUNTAJE
CEDULA CIUDADANÍA
POBLACIÓN DESPLAZADA SI NO TITULAR CON LUGAR, FECHA Y
DEPARTAMENTO EXPEDICIÓN
BENEFICIARIO CON
BENEFICIARIO CON
FAMILIAS EN ACCIÓN SI NO SUBSIDIO
SUBSIDIO NUTRICIONAL
EDUCACIÓN
NO
RED UNIDOS VINCULADOS NO SABE
VINCULADOS
SI EL BENFICIARIO AUN NO
ESTA VINCULADO POR FAVOR
No. FOLIO ESCRIBIR LOS NOMBRES,
APELLIDOS Y DOCUMENTO DEL
TITULAR
DIRECCIÓN DE LA
BARRIO
VIVIENDA
CASA PROPIA ARRENDADA SERVICIOS BÁSICOS (AGUA, ENERGÍA, GAS) SI NO
TELÉFONO COMUNA ACUDIENTE
OTRO
RESPONDE POR EL NIÑO-A PAPA Y MAMA MAMA PAPA
FAMILIAR
SI POR EL BENEFICIARIO RESPONDE OTRA CC CON FECHA Y
PERSONA DIFERENTE A PAPA Y MAMA, LUGAR DE
ESCRIBIR NOMBRES Y APELLIDOS EXPEDICIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE
CEDULA
EDAD ULTIMO GRADO DE EDUCACIÓN
OCUPACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE

CEDULA
EDAD ULTIMO GRADO DE EDUCACIÓN
OCUPACIÓN

NOMBRE DE LOS HERMANOS EDAD ESCOLARIDAD

OTROS FAMILIARES
CON QUIEN VIVE EL
MENOR
VALORACIÓN CUMPLE CON LOS CRITERIOS DE FOCALIZACIÓN SI NO
BAJO QUE CRITERIO DE
FOCALIZACIÓN
RAZONES POR LA QUE
SE DEBE VINCULAR AL
PROGRAMA EN CASO
DE QUE NO CUMPLA
CON LOS CRITERIOS DE
FOCALIZACIÓN

_____________________________ ___________________________
Firma y Cédula del Entrevistado Firma y Cédula de la Maestra
__________________________________
Firma de Aprobación Coordinador-a

LA VIDA, LA MAYOR RAZÓN PARA TRABAJAR JUNTOS

Apartado Aéreo 347 Telefax (57-8) 2726282 y 2722356 Zona de Módulos, Tierra Firme, Ibagué. Colombia
Correos: primerainfanciafcuc@gmail.com Página Web www.concern-universal.org

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La Campaña Mundial: Make Poverty History
Decenio Internacional de los Afrodescendientes: Reconocimiento, Justicia y Desarrollo. 2015-2024