ASISTENCIA EN VIAJE

Le rogamos tenga a bien completar el siguiente formulario y enviarlo junto con la documentación solicitada a la dirección especificada en el último apartado de éste documento:
Reserva de Derechos:
El presente cuestionario NO constituye un reconocimiento de cobertura del siniestro pero será utilizado por el Asegurador para analizar el mismo, conforme a las disposiciones y condiciones generales de la póliza de
seguro o contrato de viaje.
Datos Personales del Reclamante (Por favor, complete todas las secciones del cuestionario en letra imprenta)
Nombres y Apellidos DNI / Número de cédula / Pasaporte del Títular

Domicilio del Títular

País Provincia y Ciudad Código Postal

Teléfono de Contacto (Residencia / Oficina) Teléfono de contacto (Móvil) E-mail de contacto

Detalles de la Póliza o Contrato y del Viaje

Número de Póliza o Contrato Número de Referencia Expediente Central de Asistencia

Fechas del Viaje

Número de Reserva / Ticket
Inicio (dd/mm/año) Regreso (dd/mm/año)

Países Destinos (Bajo itinerario del viaje)

Tipo de cobertura (Marque con una X el motivo de su reclamación)

A. Accidentes B. Equipajes y demoras C. Cancelación / Interrupción / Demora
Muerte Accidental 24 hs. Demora en la entrega del equipaje Cancelación del viaje
Desmembramiento Pérdida / Robo de equipaje Interrupción del viaje
Daños en el equipaje Demora del viaje / vuelo
D. Repatriación E. Gastos Médicos F. Otros (Especifique Tipo de cobertura reclamada)
Evacuación médica de emergencia Por hospitalización
Repatriación de restos mortales Por asistencia ambulatoria / dental
Medicamentos
Datos Generales del Incidente
¿Fecha de Ocurrencia del incidente? (dd/mm/año) ¿País de ocurrencia del incidente?

Describa en detalle como ocurrió el incidente (si necesita más espacio por favor incluya otra hoja)

Importe total del reclamo (indicar tipo de moneda) Cantidad que le ha sido devuelta por otros medios Monto de la reclamación (indicar tipo de moneda)

Documentación adicional requerida según el tipo de cobertura

Sección A - Accidentes:
Muerte Accidental 24 horas / Desmembramiento
• Completar formulario de reclamo a suministrar por la Compañía.
• Copia de su pasaporte, cédula de ciudadanía, DNI, RUT o identificación personal aplicable a su país de residencia.
• Original del Certificado de Defunción del Asegurado y con los sellos originales, expedido por la autoridad competente. Documentación pertinente que incluya la orden de alta y los certificados que acrediten el
grado de incapacidad permanente.
• Informe de la Fiscalía (Protocolo de Necropsia).
• Fotocopias legibles de la Cédula de Asegurado y de los Beneficiarios ó Certificado de Nacimiento en caso de ser los beneficiarios menores de edad.
• Cuando los beneficiarios fueran los herederos del ASEGURADO, la resolución de declaratoria de herederos dictada por un juez competente.
• Parte policívo en caso de accidente de tránsito.
• Cualquier otro documento que solicite la Compañía para comprobar la ocurrencia del accidente.

Sección B - Equipajes: Demoras / Robo / Pérdida

• Comprobantes originales de gastos por compras de efectos personales.
• Copia de su pasaporte, cédula de ciudadanía, DNI, RUT o identificación personal aplicable a su país de residencia.
• Informe comprobante de la pérdida, demora y/o daño emitido por el TRANSPORTE PÚBLICO AUTORIZADO responsable (PIR-Property Irregularity Report).
• Informe comprobante de la pérdida emitido por el TRANSPORTE PÚBLICO AUTORIZADO responsable (PIR-Property Irregularity Report) o su equivalente, que señale el peso en kilogramos del EQUIPAJE extraviado.
• Declaración por ítem contenido en el EQUIPAJE.
• Recibo de indemnización emitido por el TRANSPORTE PÚBLICO AUTORIZADO.

Sección C - Cancelación / Interrupción / Demora del Viaje

• La declaración del ASEGURADO si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por otros contratos de asistencia, seguros, sistemas, asistencias o instituciones que otorguen beneficios de Cancelación y/o
Interrupción del Viaje y al cual pertenezca el ASEGURADO.
• Copia de su pasaporte, cédula de ciudadanía, DNI, RUT o identificación personal aplicable a su país de residencia.
• La entrega a la ASEGURADORA de los originales extendidos a nombre del ASEGURADO de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de los CONTRATOS DE VIAJE, pasajes, vouchers de hotelería
u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su cancelación o interrupción; como asimismo, en su caso, los que acrediten el pago o el reembolso de una parte de ellos, por las instituciones o entidades
referidas en el inciso anterior.
• Carta explicativa con las razones de la cancelación y/o interrupción y el resultado que obtuvo junto a la empresa con la cual el ASEGURADO celebró el CONTRATO DE VIAJE, en la devolución de los valores
pagados o adeudados.
• Documentos médicos que acrediten la identidad del ASEGURADO, COMPAÑERO DE VIAJE ó MIEMBRO DE LA FAMILIA de alguno de los dos, en donde se demuestre la veracidad de la ENFERMEDAD DE
CARÁCTER SÚBITO ó ACCIDENTE que diera lugar a la cancelación o interrupción del VIAJE.
• En caso de fallecimiento de un MIEMBRO DE LA FAMILIA, el certificado de defunción correspondiente, y en caso de fallecimiento del ASEGURADO ó COMPAÑERO DE VIAJE se regirán por el procedimiento para la
cobertura de MUERTE ACCIDENTAL.
• Denuncia policial del robo del lugar de residencia o domicilio y/o reporte de bomberos en caso de incendio (Solo aplicable para el beneficio de Interrupción del VIAJE).
¿Cuándo y dónde fue el viaje reservado? Fecha prevista de inicio del viaje Fecha de cancelación / interrupción

¿Por qué motivo fue cancelado o interrumpido el viaje?

Cantidad que le ha sido devuelto por otros medios (agente de

Importe total de su viaje (adjuntar confirmación reserva) Cantidad reclamada (indicar tipo de moneda)
viajes, aerolínea, etc)

Sección D - Repatriación:
Evacuación médica de emergencia / Repatriación de restos mortales
• Certificado extendido por el MÉDICO donde se detalle el tratamiento recibido y el respectivo diagnóstico médico.
• Comprobante de pago original respecto del cual se solicita el reembolso.
• Copia de su pasaporte, cédula de ciudadanía, DNI, RUT, o identificación personal aplicable a su país de residencia.
• Originales de los recibos, boletas y facturas que acrediten el gasto incurrido con motivo de la repatriación de los restos mortales del ASEGURADO.

Sección E - Gastos Médicos

• Certificado extendido por el MÉDICO donde se detalle el tratamiento recibido y el respectivo diagnóstico médico.
• Comprobante de pago original respecto del cual se solicita el reembolso.
• Originales de los recibos, boletas y facturas que acrediten el gasto incurrido con motivo de la asistencia médica o compra de medicamentos.
• En caso de reembolso por gastos de medicamentos adjuntar copia de la orden o prescripción indicada por el médico.
• Copia de su pasaporte, cédula de ciudadanía, DNI, RUT o identificación personal aplicable a su país de residencia.

Sección F - Otros (Especifique Tipo Cobertura Reclamada)

Nota: La compañía se reserva el derecho de solicitar al reclamante documentación adicional en caso de considerarlo necesario.
Dirección de envío de la documentación solicitada
CHILE GUATEMALA JAMAICA
Agustinas 640 7 Avenida 12-23 zona 9 American Home Assurance Company
Santiago Edificio Etisa 3er Nivel Address 25 Dominica Drive, Kingston 5
Chile Guatemala Jamaica
+56 2 826 8108 +502 2285 5900 +1 876 926 2074
MÉXICO PUERTO RICO PERÚ
Avenida Insurgentes Sur No. 1136 American International Plaza Pacíficos Seguros Perú
Colonia del Valle 250 Avenida Muñoz Rivera, 5to Piso Torre Pacífico, Av. Juan de Arona 830
México, D.F. CP: 03219 Hato Rey, Puerto Rico 00918 San Isidro - Lima 27
+52 55 5488 4854 +1 787 767 6400 +51 1 518 4000
COLOMBIA EL SALVADOR ECUADOR
AIG Seguros de Colombia S.A. AIG Seguros, El Salvador S.A. La Metropolitana - Ecuador
Calle 78 No. 9 - 57 Piso 4 Calle Loma Linda No 265 Avenida Brasil 293 y Granda Centeno
Bogotá Col. San Benito, San Salvador Edificio IACA, 5to piso
Colombia El Salvador, C.A. Ecuador
+57 1 313 8700 +503 225 03 200 +593 2 2466955
HONDURAS BRASIL VENEZUELA
Edificio Los Castaños, 4to Piso. AIG Seguros Brasil S.A. C.A. de Seguros American International Venezuela
Boulevard Morazán Rua Gomez de Carvalho, 1.306 - 12° andar -Villa Olimpía A.v. Francisco de Miranda
Tegucigalpa. M-D.C. Sao Paulo - SP - Brasil Edificio de Seguros Venezuela, Pisos 6 y 12
Apartado Postal 3220 CEP: 04547-005 Urb. Campo Alegre Caracas - Venezuela
+504 232 3938 +55 11 3809 2200 +58 212 901 4568
PANAMÁ ARUBA ARGENTINA
National Union Fire Insurance Company of Pittsburg, PA American Home Assurance Company La Meridional - Casa Central
Calle 50 y Anquilino de La Guardia Claims Department Tte. Gral. Perón 646 - 4to Piso.
Edificio American Internacional, 4to piso Address PO BOX 0852 Stevens Point Ciudad de Buenos Aires
Panamá WI USA República Argentina
+507 302 5000 54881-0852 C1038AAN
+1 877 552 6835 +54 11 4909 7000
Información para el Pago de la Reclamación - Incluir únicamente información del Títular de la Cuenta, Número del Celular u Oficina donde desa recibir el pago
Abono en Cta Banco: No. de Cuenta: Cta Ahorro Cta Corriente

Daviplata Ciudad de Pago: No. de Celular: TIGO COMCEL

Pago por Ventanilla Ciudad de Pago: Sucusal Davivienda de Pago:

Yo _________________________________________________________________________________ identificado con CC CE ó NIT No. ______________________________________ de ___________________________,

actuando de manera voluntaria en nombre propio o en representación legal, manifiesto y autorizo expresa e irrevocablemente a AIG SEGUROS COLOMBIA S.A. a través de la utilización del siguiente método de pago:
(Marque con una X el método correspondiente escogido para su pago):
Sistema de transferencia electrónica de fondos: Abono a la cuenta descrita en el presente documento para el pago que se derive a mi favor o de la entidad que represento.
Certifico que esta cuenta bancaria no es conjunta, que el beneficiario de los pagos es el único titular, que el titular de ésta cuenta, está identificado en la entidad bancaria con el tipo de documento y número de
identificación que registra esta autorización de pagos y que la cuenta se encuentra activa.

Sistema de transferencia electrónica a Daviplata: Abono al Número de celular (SIM), descrito en el presente documento para el pago que se derive a mi favor.
Certifico que este Número de Daviplata activado es del beneficiario del pago, está identificado en el Banco Davivienda con el tipo de documento y número de identificación que registra esta autorización de pagos y que
se encuentra activo. Exonero de cualquier responsabilidad a AIG SEGUROS COLOMBIA S.A. por la información aquí consignada y el uso de los recursos provenientes de la indemnización pagada.
FIRMA DE AUTORIZACIÓN:

Nombre:

Identificación: Firma
ENTIDADES BANCARIAS APTAS PARA TRANSFERENCIAS 12 GNB SUDAMERIS 51 DAVIVIENDA
01 BOGOTÁ 13 BBVA COLOMBIA 52 AV VILLAS
02 POPULAR 14 HELM BANK 58 PROCREDIT
06 CORPBANCA 19 COLPATRIA 59 BANCAMIA
07 BANCOLOMBIA 23 OCCIDENTE 60 PICHINCHA
08 SCOTIABANL COLOMBIA 31 BANCOLDEX 61 COOMEVA
09 CITIBANK 32 BANCO BCSC 62 FALABELLA
10 HSBC 40 BANCO AGRARIO 63 FINANDINA
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