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FRAGILIDAD Y DISCAPACIDAD
FRAGILIDAD: ¿ES POSIBLE UNA DEFINICIÓN
Fragilidad y discapacidad son términos habituales en el CONSENSUADA?
vocabulario de los profesionales que se dedican a la aten-
ción de población anciana. En la literatura médica, el crite- La categorización de cualquier problema clínico o epi-
rio más frecuentemente utilizado para detectar o catalogar demiológico relevante comienza con la percepción de su
un anciano como frágil ha sido la presencia de dificultad existencia como entidad diferenciada, que se sigue de un
para realizar actividades de la vida diaria4,5. Por tanto, intento de definición de dicho síndrome que sirva para es-
¿son fragilidad y dependencia términos intercambiables? tablecer su prevalencia, evaluar su trascendencia en estu-
dios epidemiológicos (habitualmente grandes cohortes),
Podríamos comenzar realizando un autotest que inten- elaborar estrategias de intervención, estudiar la eficacia y
te responder con un «no»; «sí, a veces», o «sí, frecuente- eficiencia de éstas en ensayos clínicos aleatorizados y,
mente» a estas 3 preguntas: por último, trasladar estos beneficios a la práctica diaria
para generalizar su efectividad mediante la elaboración
– ¿Son fragilidad y discapacidad conceptos sinóni- de guías de buena práctica clínica. Este esquema ha sido
mos? seguido en geriatría para establecer el manejo de diferen-
–¿Es la discapacidad causa de fragilidad? tes síndromes y problemas geriátricos (tabla 1)7.
–¿Es la fragilidad causa de discapacidad?
Hasta el momento actual, el concepto de «fragilidad» se
Estas mismas preguntas las realizaron Fried et al6 a 62 ha asociado a la presencia de múltiples factores sociode-
geriatras de 6 centros académicos estadounidenses y bri- mográficos, clínicos, psicosociales y asistenciales4,5,8 (ta-
tánicos, y aunque el 97,5% contestó «no» a la primera bla 2). En un intento de establecer la «fragilidad» como
pregunta, las respuestas a las otras 2 cuestiones fueron concepto o síndrome clínico diferenciado, ha sido redefini-
más diversas. Aunque el 87,5% contestó «sí» a la segun- da recientemente por un grupo de geriatras y epidemiólo-
da pregunta, sólo el 12,5% consideraba que la discapaci- gos americanos e italianos bajo el auspicio de la American
dad causaba fragilidad «frecuentemente» (y el 75%, «a Geriarics Society1, siguiendo la definición, previamente
veces»). Similarmente, el 90% pensaba que la fragilidad establecida por Bortz9, como un «declinar generalizado en
ocasionaba discapacidad, pero el 50% creía que sólo «a múltiples sistemas fisiológicos (principalmente, aunque no
veces» y el 40%, «frecuentemente». sólo, musculoesquelético, cardiovascular, metabólico e in-
munológico) cuya repercusión final lleva a un agotamiento
Podemos comparar nuestra respuesta con los resulta- de la reserva funcional del individuo y mayor vulnerabilidad
dos de esta encuesta que, en resumen, refleja cierta dis- de desarrollo de múltiples resultados adversos que inclu-
paridad en la interrelación entre estos 2 conceptos deriva- yen discapacidad y dependencia». Bortz añadía que este
da principalmente de la indefinición de «fragilidad». estado es distinguible del proceso de envejecimiento y, lo
Aunque parece haber cierto consenso en que fragilidad es que es más relevante, susceptible de intervención activa y
una entidad clínica que abarca otros síntomas además de reversible.
la discapacidad, es reseñable también la percepción clíni-
ca de que la discapacidad no es una consecuencia irre- Sin embargo, autores canadienses, con Rockwood a la
mediable de la fragilidad, y quizás es también interesante cabeza, no comparten del todo esta definición por esti-
TABLA 1. Estadios de la investigación epidemiológica y estadios cumplidos por algunas de las áreas principales de la epidemiología
del envejecimiento
Actividad física √ √ √ √ √
Inmunización √ √ √ √ √ √
Hipertensión √ √ √ √ √ √
Osteoporosis √ √ √ √ √
Comorbilidad √ √ √
Caídas √ √ √ √ √ √
Incontinencia urinaria √ √ √ √
Incapacidad √ √ √ √ √
Fragilidad √
Modificada de Fried7.
TABLA 2. Criterios de fragilidad utilizados en la literatura Por otra parte, la ausencia de una definición clínica es-
médica (1980-2000)4,5,8 tandarizada conlleva que los datos de prevalencia de es-
ta entidad sean muy dispares, según el criterio utilizado y
Dependencia de otros para actividades de la vida diaria las estrategias de intervención menos generalizables.
Riesgo elevado de dependencia y otros resultados adversos
para la salud Podríamos clasificar las definiciones de fragilidad en 3
Reducción de la reserva fisiológica dimensiones, interrelacionadas entre sí y con objetivos te-
Presencia de enfermedades crónicas, comorbilidad y/o rapéuticos diferentes, según se refieran a determinantes
polifarmacia fisiopatológicos de fragilidad (que facilitarían estrategias
Presencia de problemas médicos y psicosociales complejos de prevención primaria), definan un síndrome clínico (sub-
Presentación atípica de la enfermedad sidiario de prevención secundaria) o establezcan la exis-
Presencia de síndromes geriátricos (caídas, incontinencia, tencia de fragilidad en función de la presencia de resulta-
delírium, malnutrición) dos adversos como dependencia, caídas, delírium,
Edad avanzada (> 80-85 años), sexo femenino institucionalización, etc. (que conllevarán prevención ter-
ciaria).
terol unido a lipoproteínas de alta densidad y la albúmi- fatiga». Aunque otras manifestaciones, como la pérdida
na14. A todos ellos podría añadirse el descenso de media- de apetito, los trastornos del metabolismo energético y el
dores hormonales, que se traduciría en la reducción de deterioro de la vigilancia inmunológica han sido descritos
hormonas circulantes, como la hormona del crecimiento y como componentes relevantes del síndrome, parece que
la testosterona4,8, así como la reducción de la actividad el más importante se centra en la organización motora y,
de las esterasas involucradas en el metabolismo hepático específicamente, en el sistema muscular y nervioso5.
de los fármacos asociada al incremento de riesgo de apa-
rición de delírium durante la hospitalización15. Superado ya el marco conceptual inicial, pero excesiva-
mente genérico, del desarrollo de fragilidad propuesto por
En definitiva, y aunque el papel que puedan desempe- Buchner en los inicios de la pasada década de los años
ñar la citocinas en el desarrollo de fragilidad o envejeci- noventa16,17, quizá la hipótesis más elaborada en el mo-
miento patológico (frente al envejecimiento exitoso y mento actual sobre la aparición del síndrome de fragilidad
usual) parece la línea de trabajo actual más esperanzado- sea la propuesta por Fried et al18 (fig. 1), que fue testada
ra, es pronto para trasladar estas investigaciones a la inicialmente en la cohorte del Cardiovascular Health
práctica clínica. Study (estudio longitudinal de una muestra representativa
de los usuarios del Medicare estadounidense constituida
Fragilidad como síndrome clínico por más de 5.000 personas mayores de 65 años)19 y pos-
teriormente confirmada en otra cohorte diferente de muje-
Independientemente del posible mecanismo biológico res mayores de 65 años (Women’s Health and Aging
subyacente que explique el desarrollo de fragilidad, es Study)20. Además de validar que el modelo clínico de fra-
posible seguir trabajando en el área clínica perfilando sus gilidad evaluado (que contemplaba el grado de actividad
manifestaciones y consecuencias8. Ferrucci et al1 revisa- física, la movilidad, la fuerza en la mano, la pérdida de pe-
ron los diferentes modelos clínicos propuestos de fragili- so y la sensación de agotamiento evaluada según 2 ítems
dad y establecieron que sus manifestaciones clínicas es- de la escala de depresión CES-D) era un predictor inde-
taban suficientemente aceptadas como para desarrollar pendiente de mortalidad19 y dependencia20, un dato
criterios de cribado (tabla 3). El mismo autor concluía que relevante de estos estudios era que sólo el 28% de los ca-
«aunque las visiones sobre el síndrome difieren en sus cri- talogados como frágiles era dependiente en alguna activi-
terios específicos, hay un acuerdo general sobre que el dad básica o instrumental de la vida diaria al inicio del es-
síndrome de fragilidad incluye una reducción excesiva de tudio y que, de aquellos con dependencia en una o más
la masa magra corporal, reducción de la movilidad y ca- actividades de la vida diaria, también sólo el 28% cumplía
pacidad de deambulación y una pobre capacidad de re- criterios de fragilidad19. En la segunda cohorte de muje-
sistencia, asociada con una percepción de agotamiento y res, caracterizada por referir alguna dificultad en la reali-
Envejecimiento:
Senescencia
Disregulagión Depresión, demencia Cambios
neuroendocrina Hospitalización Pérdida de peso musculoesqueléticos Enfermedad
zación de actividades de la vida diaria, pero que seguían deterioro funcional, como han comunicado otros autores
siendo independientes en la realización de éstas al inicio en programas de intervención geriátrica domiciliarios25 y
del estudio, la presencia de fragilidad (25% de la muestra) hospitalarios26.
era el principal factor de riesgo de desarrollar dependen-
cia junto con la presencia de hospitalización, indepen- Estos estudios refuerzan la capacidad de prevenir la
dientemente de la edad y del estado cognitivo y afectivo dependencia mediante intervenciones precoces y, en
(aunque de estos 3, los 2 primeros también se asociaban consecuencia, no relegar la atención geriátrica especiali-
al riesgo de desarrollar dependencia, aunque más débil- zada solamente a ancianos dependientes, sino, con más
mente)20. motivo, ampliarla también a aquellos que, sin ser depen-
dientes, tienen un riesgo aumentado de desarrollarla.
Esta posibilidad de detectar fragilidad en ausencia de
dependencia ya había sido vista también previamente por Sin embargo, el concepto de fragilidad entendido como
otros autores en ancianos de la cohorte Established Po- síndrome clínico basado principalmente en medidas rela-
pulations for Epidemiologics Study of the Elderly (EPE- cionadas con la fragilidad física, tal como se ha descrito
SE)21,22 y ha llevado a proponer el término «prehabilita- en este apartado, tiene sus ventajas, pero también algún
ción» como la capacidad de intervención terapéutica en inconveniente. La principal ventaja deriva de validar un
estadios precoces (preclínicos) de deterioro funcional23. constructo que puede permitir adelantarse a la aparición
En un paso más, Gill et al24 comprobaron que un progra- de dependencia y actuar cuando la intervención especia-
ma de prevención secundaria, consistente en intervencio- lizada es más eficaz. Los inconvenientes se deberían, en
nes domiciliarias basadas en modificaciones del entorno parte, a su dificultad de aplicación en la práctica clínica
y ejercicios dirigidos a la mejora del equilibrio y movilidad (más dirigidos a población anciana general que a ancia-
en 16 sesiones durante 6 meses, lograba reducir la inci- nos hospitalizados) y a creer que es el único fenotipo de
dencia de dependencia al año en una cohorte de ancia- fragilidad en estudio27,28. Por otra parte, una definición
nos frágiles (definidos por deterioro en pruebas de movili- muy estricta de fragilidad podría tener una elevada espe-
dad, equilibrio y fuerza en extremidades inferiores) de 83 cificidad y valor predictivo, pero a costa de perder sensi-
años de edad media. Este beneficio era mayor en aque- bilidad. Por ejemplo, el modelo propuesto por Fried19 ca-
llos con fragilidad moderada que en los que presentaban racterizaba como ancianos frágiles únicamente al 7% de
fragilidad marcada. Este hecho lleva a la reflexión de que la población anciana estudiada en una cohorte comunita-
las intervenciones preventivas de aparición y progresión ria, cifra muy alejada del 20-30%, que suele ser el valor de
de dependencia no sólo son posibles en la población an- prevalencia más habitualmente comunicado de ancianos
ciana, sino que, además, intervenciones geriátricas espe- frágiles cuando se utilizan otros criterios29,30. En otras pa-
cíficas son más eficaces en ancianos con menor grado de labras, el «fenotipo de fragilidad» propuesto y evaluado
por Fried y otros podría responder nada más –y nada me- mente de su grado de especialización en la atención al
nos– que a un nuevo síndrome geriátrico, pero podría no anciano y en la detección de ancianos frágiles. Su acep-
englobar el concepto integral de fragilidad que predomina tación dependerá en gran medida tanto de que recoja as-
entre los clínicos como adjetivo que intenta catalogar las pectos claves y relevantes que reflejen el grado de vulne-
peculiaridades de un segmento más amplio de la pobla- rabilidad del anciano (validez de contenido), como de su
ción anciana, complejo y con unas necesidades asisten- fácil y rápida aplicación. En el momento actual, y en un in-
ciales específicas, que es el que se propugna como obje- tento de huir tanto de reduccionismos excesivos como de
tivo de la medicina geriátrica. instrumentos excesivamente prolijos, parece necesario
seguir utilizando los que combinen variables sociodemo-
Por ello, la terminología inicial que denominaba al pa- gráficas (principalmente la edad avanzada), cuestionarios
ciente objetivo de la geriatría como «anciano de ries- sobre el funcionamiento en actividades de la vida diaria
go»31,32, que posteriormente derivó en «anciano frágil»33, (principalmente dificultad en la realización de actividades
parece ahora estar dejando paso al de «anciano vulnera- instrumentales) y estado cognitivo y afectivo junto con al-
ble»30, como consecuencia de la mayor especificidad clí- guna medida de observación directa de la función física
nica del término «fragilidad»34. (principalmente grado de movilidad y fuerza en los miem-
bros inferiores).
Otras definiciones de fragilidad
19. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. 29. Winograd CH, Gerey MB, Chung M, Goldtein MK, Domínguez F, Vallone
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