Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
09 Rectorragia PDF
09 Rectorragia PDF
S Í N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 171
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Causas de rectorragia
En atención primaria las causas más frecuentes son
las hemorroides, la fisura anal y la inexistencia de
causa aparente y con menor frecuencia, la diverti-
culosis, los pólipos, el cáncer colorrectal, y la en-
fermedad inflamatoria intestinal1. La distribución
de las causas de rectorragia está condicionada por
la edad. Cuando los estudios incluyen a pacientes
mayores de 40 años, aunque el orden de las causas
más frecuentes se mantiene, se observa un au- Figura 1. Exploración endoscópica del canal anal. Se observa
mento de los pólipos, el cáncer colorrectal, los di- un cordón hemorroidal a las 3 h que no tenía prolapso
vertículos, la colitis isquémica y la angiodisplasia3. exterior (hemorroide interna grado I).
172
9. Rectorragia
TABLA 1. Clasificación de las hemorroides internas según técnica no extirpa las hemorroides, sino que las va-
el grado de prolapso cía al interrumpir la circulación arterial a través de
la submucosa. La mucosectomía circunferencial se
ha mostrado superior a la hemorroidectomía con-
❱❱ Grado I. Protrusión en el canal anal sin prolapso vencional en varios ensayos clínicos aleatorizados
exterior.
para las variables de dolor postoperatorio y tiempo
❱❱ Grado II. Prolapso con resolución espontánea. de recuperación9,10. Las técnicas de cirugía menor
❱❱ Grado III. Prolapso con reducción manual. están indicadas en las hemorroides internas grados
❱❱ Grado IV. Prolapso continuo que se reproduce tras I-III, mientras que la hemorroidectomía está indi-
su reducción. cada en las hemorroides de grado IV y en aquellos
pacientes que no responden a las técnicas de ciru-
gía menor.
son medidas higiénico-dietéticas que pueden ser
efectivas en el tratamiento de las hemorroides.
Fisura anal
La presencia de una fisura anal puede sospechar-
Los preparados tópicos en forma de pomadas o
se a partir de síntomas característicos; el paciente
cremas que contienen compuestos anestésicos y
refiere dolor intenso con el paso de las heces y la
corticoides pueden aliviar la sintomatología, pero
aparición de una escasa cantidad de sangre man-
deben de aplicarse sólo durante unos pocos días
(una semana aproximadamente), ya que pueden chando el papel higiénico. Se trata de una lesión
provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irrita- del canal anal de origen probablemente traumáti-
ción o alergias. El flebotónico diosmina parece dis- co, que suele aparecer en la pared posterior, debi-
minuir el tiempo de duración del sangrado en los do a que el espacio subepitelial y el esfínter anal
episodios agudos de hemorroides7. están poco vascularizados en esta región. Un ele-
vado porcentaje de fisuras anales agudas se curan
El tratamiento quirúrgico de las hemorroides in- espontáneamente, aunque en ocasiones se croni-
ternas está indicado en aquellas personas que no fican. Se considera una fisura anal como crónica
responden a las medidas conservadoras y en caso cuando se acompaña de una hemorroide centinela,
de hemorragia aguda grave o crónica persistente. una induración de los bordes de la fisura con ex-
Los métodos quirúrgicos consisten en técnicas de posición de las fibras musculares del esfínter anal
cirugía menor y hemorroidectomía quirúrgica. El interno en el suelo de la fisura, y una duración de
objetivo de la cirugía menor es conseguir la fibrosis los síntomas mayor de 4-8 semanas. La evolución a
entre el esfínter anal interno subyacente y las he- la cronicidad podría deberse a la hipertonía del es-
morroides, evitando su deslizamiento, congestión y fínter y a la isquemia local11. La presencia de fisuras
prolapso. En el caso de la hemorroidectomía, el ob- múltiples, muy dolorosas (aunque no es la norma),
jetivo es la escisión de las almohadillas vasculares y en otras localizaciones debe hacernos sospechar
mediante diferentes procedimientos quirúrgicos. la posible existencia de otras enfermedades, entre
Las técnicas de cirugía menor más utilizadas son la otras: enfermedad de Crohn, tuberculosis, sífilis y
escleroterapia, la fotocoagulación con infrarrojos VIH12.
o con láser, la electrocoagulación, la criocirugía y El tratamiento debe basarse inicialmente en me-
la ligadura con banda elástica. Todas estas técnicas didas higiénico-dietéticas (prevención del estre-
preservan el tejido hemorroidal y se pueden reali- ñimiento, baños de asiento tras la defecación,
zar sin necesidad de anestesia general. La ligadura
lavados con jabones neutros). Cuando las fisuras
con banda elástica se muestra superior al resto de
no mejoren con estas medidas, se ha de valorar el
técnicas de cirugía menor8.
tratamiento farmacológico. Según la acción princi-
La hemorroidectomía, comparada con el resto de pal del fármaco se puede diferenciar en dos grupos.
técnicas de cirugía menor, se muestra más eficaz El primer grupo combate los síntomas de la fisura
para el tratamiento de las hemorroides. No obs- (anestésicos tópicos), mientras que el segundo gru-
tante, la hemorroidectomía presenta un mayor nú- po disminuye la hipertonía del esfínter anal (nitro-
mero de complicaciones, como es el dolor posto- glicerina, toxina botulínica, diltiazem) al producir
peratorio8. Recientemente se está introduciendo una relajación del esfínter, durante el tiempo nece-
la mucosectomía circunferencial con grapas9. Esta sario para la cicatrización de las fisuras. Los nitratos
173
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Plexo hemorroidal
Esfínter externo externo
tópicos son superiores a los preparados de anesté- superior a cualquiera de las opciones de tratamien-
sicos en el tratamiento de las fisuras anales agudas, to médico15.
y son también eficaces en el tratamiento de las
fisuras crónicas12,13. Entre sus efectos secundarios Divertículos
más frecuentes debe considerarse la cefalea (suele La diverticulosis del colon es una patología frecuen-
atenuarse a partir de 2-3 semanas) y la hipotensión te en el mundo occidental. Habitualmente afecta
ortostática. Como ocurre con otros nitratos, la ad- a personas mayores con una prevalencia estimada
ministración de sildenafilo aumenta el riesgo de entre un 37% y 45%, incrementándose de forma li-
hipotensión, de manera que este principio activo neal con la edad, de manera que aproximadamente
no debería tomarse en las 24 h siguientes a la ad- el 50-60% de las personas de más de 80 años están
ministración de nitroglicerina. La nifedipina o el dil- afectas16. Se ha estimado que sólo una quinta parte
tiazem por vía oral (20 mg/12 h y 60 mg/12 h, res- de los individuos con divertículos en el colon desa-
pectivamente) o tópica (0,2%), durante 8 semanas, rrollará síntomas.
pueden ser de utilidad en algunos casos. El efecto
Los divertículos del colon se definen como divertí-
secundario más frecuente es la incontinencia que
culos falsos por pulsión, compuestos por mucosa y
puede observarse en algunos casos. La inyección de
serosa. Aparecen en áreas de debilidad estructural
toxina botulínica en el esfínter anal es también un
en la pared del colon, donde los vasos rectos pene-
método altamente eficaz para el tratamiento de la tran a través de la muscularis para irrigar la muco-
fisura anal, que se ha mostrado incluso superior a sa. Estos vasos discurren por la cúspide del divertí-
la aplicación tópica de nitratos14; en la mayoría de culo. Se ha estimado que el riesgo de hemorragia
casos se requiere una sola inyección para lograr la no es superior al 5%16. Los divertículos sangran por
curación de la fisura. ruptura de los vasos rectos en el cuello de la lesión,
El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellas o cuando un fecalito erosiona un vaso en el vértice
personas con fisuras crónicas que no responden a del divertículo.
las medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento De forma característica el sangrado es de inicio
farmacológico. La esfinterotomía lateral interna es brusco, indoloro y a menudo grave, ya que la hemo-
la técnica quirúrgica más eficaz en el tratamiento rragia es de origen arterial (figura 2). La hemorragia
de las fisuras crónicas, y en esta patología resulta puede ser intermitente o continua en un periodo
174
9. Rectorragia
175
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 4. Neoplasia del colon: lesión mamelonada que afecta Figura 5. Angiodisplasia del colon. Se observan varias
a un tercio de la circunferencia. Se aprecia también un lesiones con dilatación de pequeños vasos, algunas con
divertículo. hemorragia activa.
el 80% de los pacientes pero recurre en un 85% de sales o ante un aumento de la demanda asociado
los casos25. a la digestión, y la colitis isquémica en la que una
deficiente irrigación sanguínea del colon resulta
Enfermedad inflamatoria intestinal en grados variables de necrosis y manifestaciones
sistémicas (figura 6). Esta última es la que se ma-
La enfermedad inflamatoria intestinal puede ser
nifiesta con hematoquecia o rectorragia como uno
causa de rectorragia o hematoquecia. No es infre-
de los síntomas principales (especialmente cuando
cuente, en estos casos, la asociación de otros sínto-
mas como diarrea y emisión de moco (capítulo 31). se ve afectado el colon izquierdo), mientras que en
La emisión de sangre sin otros productos patológi- las formas oclusivas el dolor abdominal suele ser
cos puede ocurrir en la colitis ulcerosa con afecta- el síntoma guía principal27. La colitis isquémica es
ción limitada al recto (proctitis ulcerosa), en cuya la causa más frecuente de isquemia en el intestino
situación puede existir incluso estreñimiento (capí- y se presenta de forma mayoritaria en pacientes
tulo 32). En la enfermedad de Crohn, una reducida de edad avanzada, en estados de hipercoagulabi-
proporción de pacientes (2-4%) puede presentar lidad o tras reparaciones quirúrgicas de la aorta
rectorragia o hematoquecia como manifestación abdominal. Aunque la isquemia intestinal es una
principal o única debido a la existencia de úlceras causa infrecuente de hemorragia digestiva baja, la
profundas en la pared intestinal que pueden ero- rapidez en el diagnóstico de este proceso es clave
sionar la pared de arteriolas de considerable cali- en cuanto al pronóstico, y debe ser tenido siempre
bre26 (figura 5). presente (capítulos 28 y 29).
176
9. Rectorragia
Figura 6. Enfermedad de Crohn colónica. Ulceración profun- Figura 8. Proctitis actínica crónica. Se aprecia la existencia de
da en el colon sigmoides, rodeada de mucosa de aspecto múltiples telangiectasias y erosiones en la mucosa rectal.
endoscópico normal.
177
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Rectorragia
Repercusión hemodinámica
Sí No
Sí No
Sí No
Colonoscopia Pruebas
diagnósticas
(figura 10)
Figura 9. Valoración inicial del paciente con rectorragia. La valoración del estado hemodinámico, morbilidad asociada e historia
de cáncer, constituyen los aspectos básicos en la toma inicial de decisiones.
signos de baja perfusión, supone una pérdida esti- está indicado en caso de hemorragia masiva. En ge-
mada de más de 1.500 ml de sangre (30% del volu- neral los fármacos vasopresores no están indicados,
men circulante). La existencia de cambios ortostá- ya que la hipovolemia constituye habitualmente la
ticos, entendiéndose como tales un descenso de la causa de la hipotensión.
presión arterial de más de 10 mmHg o un ascenso
de la frecuencia cardiaca de más de 10 latidos/min, Enfermedades asociadas
al colocar al enfermo en posición erguida, denota Los pacientes con enfermedades asociadas (altera-
una pérdida hemática estimada de unos 800-1.000 ciones de la coagulación, cirrosis hepática, insufi-
ml (15-20% del volumen circulante). La hemorragia ciencia renal, polimedicación o fármacos de riesgo,
se considera leve si la presión arterial sistólica es como los anticoagulantes y los antiinflamatorios no
superior a 100 mmHg, la frecuencia cardiaca es in- esteroides), requieren una evaluación individuali-
ferior a 100 latidos/min y no hay otros signos de zada según su enfermedad de base. Esta valoración
compromiso hemodinámico30. clínica junto con las preferencias de los pacientes
Si se observa repercusión hemodinámica se debe permiten valorar las diferentes alternativas de for-
iniciar una restauración del volumen intravascular ma individual. Las intervenciones a realizar, tanto
que permita estabilizar al paciente y realizar un co- diagnósticas como terapéuticas, dependerán de la
rrecto traslado desde el centro de salud al hospital gravedad de la enfermedad de base y de las posibi-
(figura 8). Para la reposición de la volemia se deben lidades de su resolución en el ámbito de la atención
primaria29 (figura 8).
canalizar dos vías periféricas de grueso calibre (18 F,
16 F o 14 F) y reponer el volumen a una velocidad
de perfusión elevada. Hay que reponer la volemia
Historia personal y familiar
con soluciones isotónicas (suero salino isotónico o La historia personal, la historia familiar y la herencia
Ringer lactato). El uso de expansores plasmáticos han sido identificadas como factores de riesgo en el
178
9. Rectorragia
Inspección anal
Tacto rectal
Anuscopia
No Sí
Lesión causante Tratamiento médico
de sangrado inicial
No
Remisión rectorragia
Sí
Curación
Figura 10. Estrategias diagnóstica y terapéutica del paciente con rectorragia en el ámbito extrahospitalario.
desarrollo del cáncer colorrectal31. Hay que identifi- te (ver más arriba), sino una exploración anorrectal
car en especial las siguientes situaciones: 1) historia y del abdomen. Brevemente, los pasos a seguir son
familiar de cáncer colorrectal o pólipos en un fami- los siguientes: 1) inspección general para valorar
liar de primer grado (padres, hermanos e hijos) me- la apariencia cutáneo-mucosa, haciendo especial
nor de 60 años o en dos familiares de primer grado hincapié en la mucosa conjuntival para evaluar
de cualquier edad; 2) historia familiar de síndromes la posible presencia de anemia. La presencia de
de cáncer colorrectal hereditario (poliposis adeno- palidez cutáneo-mucosa es útil para predecir la
matosa familiar y cáncer colorrectal hereditario no presencia de valores de hemoglobina inferiores a
polipoide); 3) historia personal de cáncer colorrectal; 11 g/dl; 2) inspección abdominal para buscar signos
4) historia personal de pólipos adenomatosos; y 5) de hepatopatía (telangiectasias, circulación colate-
historia personal de enfermedad inflamatoria intes- ral, etc.), asimetrías, cicatrices de intervenciones
tinal. A los pacientes que presenten historia familiar previas, etc.; y 3) palpación abdominal para evaluar
de cáncer colorrectal o situaciones de riesgo (pólipos la presencia de masas abdominales, hepatospleno-
adenomatosos tubulares, pancolitis ulcerosa), se les megalia, signos de peritonismo o ascitis.
debe indicar una colonoscopia o derivar directamen-
La presencia de alteraciones en la exploración física
te al especialista (figura 8).
y la presencia de otros síntomas o signos asocia-
dos, como astenia importante o pérdida de peso,
Exploración física constituyen una valiosa ayuda para establecer la
El examen físico incluye no solamente (y de forma sospecha diagnóstica, a la vez que permiten el des-
prioritaria) la evaluación hemodinámica del pacien- cubrimiento de comorbilidades relevantes, que por
179
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
sí solas hacen aconsejable la derivación del enfer- rrectal mediante anuscopia puede aportar datos
mo a un centro hospitalario. definitivos para el diagnóstico. Esta técnica explora
fundamentalmente el canal anal, mediante un tubo
Exclusión de un origen alto rígido de 7 cm de longitud. Es una técnica sencilla,
no ocasiona grandes molestias al paciente y no re-
Hasta un 11% de las hematoquecias tienen su ori-
quiere sedación. Se puede realizar sin preparación
gen en el tramo digestivo superior, en relación con
previa, aunque si se realiza esta preparación me-
un tránsito acelerado debido a una hemorragia pro-
diante la administración de una enema de escaso
fusa. En estos casos existen, por lo general, signos
volumen (250 ml), mejora la visualización y facilita
de inestabilidad hemodinámica, de forma que una
la aceptación de la prueba por parte del paciente34.
exteriorización hemática copiosa sin cambios en es-
tas constantes orienta hacia un origen colorrectal. En Si la rectorragia se manifiesta sólo como sangre al
la hemorragia digestiva alta puede encontrarse una limpiarse o mínimas gotas de sangre al final de la
elevación de la urea plasmática en relación con la deposición con quemazón, prurito o dolor anal, se
cifra de creatinina (disociación urea/creatinina); sin procede con la exploración anorrectal. Si se con-
embargo, existe una superposición entre casos de firma la presencia de hemorroides o fisura anal,
hemorragia digestiva baja y hemorragia de origen se inicia un tratamiento adecuado para cada una
alto y su capacidad discriminatoria es más bien baja. de éstas. Si después del tratamiento la rectorragia
En todo caso, su interpretación debe realizarse siem- cesa, puede considerarse resuelto el episodio. Si a
pre en un contexto global32. En casos de duda, puede pesar del tratamiento el paciente sigue sangrando y
recurrirse a un aspirado nasogástrico. La presencia es obvio que la hemorragia continúa siendo produ-
de un aspirado bilioso sin restos hemáticos hace cida por las hemorroides o la fisura anal (sangrado
muy poco probable la hemorragia alta. En los demás espontáneo o provocado por el roce del dedo, he-
supuestos, incluso si el aspirado es líquido claro, morroides trombosadas o coágulos sobre la hemo-
pero no contiene bilis, no puede excluirse este ori- rroide), se debe derivar el paciente al cirujano o al
gen dado que puede existir una lesión con sangrado especialista en coloproctología.
activo asociada a un piloroespasmo. En tales casos,
sólo la endoscopia alta puede excluir el origen alto Colonoscopia
de la hemorragia (figura 8). De hecho, muchos au-
tores aconsejan, dadas las limitaciones de los otros La colonoscopia se realiza con un videoendoscopio
indicadores, proceder a la endoscopia alta precoz en diseñado para examinar la totalidad de la superfi-
caso de dudas, sobre todo si hay una afección hemo- cie de la mucosa del colon. Para considerarse com-
dinámica grave o ciertos antecedentes, como úlcera pleta debe llegar a ciego y visualizarse la válvula
péptica, episodios de hemorragia digestiva alta, ci- ileocecal. La visualización de la válvula ileocecal se
rrosis hepática o ingesta de AINE33. consigue en el 80-95% de las colonoscopias35. La
colonoscopia requiere la preparación del colon con
Exploración anorrectal laxantes antes de la exploración35. Puede realizarse
con sedación profunda o con sedación superficial
Una vez evaluada la gravedad de la rectorragia y la que mantenga al paciente consciente y le permita
existencia de enfermedades graves asociadas, a todo colaborar durante el procedimiento36. En algunos
paciente con rectorragia, con independencia de la centros se realiza con anestesia general.
edad, se le debe realizar una exploración anal y un
tacto rectal. En la inspección anal se ha de valorar Si bien se ha propuesto que ante una exploración
la existencia de lesiones perianales, fístulas, fisuras, rectal y anuscopia negativas, podría proseguirse el
abscesos, hemorroides externas o procesos prolap- proceso diagnóstico del origen del sangrado bajo
santes a través del canal anal (hemorroides internas mediante sigmoidoscopia, esta técnica al no poder
prolapsadas, papila hipertrófica, pólipos pediculados explorar completamente el colon, deja de diagnos-
del margen anal interno o papilar). Por otra parte, en ticar un porcentaje importante de lesiones graves.
el tacto rectal se ha de valorar la presencia de masas. Por otra parte, el enema opaco no se considera un
método diagnóstico idóneo para las afecciones co-
Anuscopia lorrectales en caso de rectorragia.
Cuando no se observan lesiones en la exploración La colonoscopia resulta obligada en las siguientes
anorrectal externa, la exploración de la región ano- circunstancias:
180
9. Rectorragia
❱❱ Cuando existen dudas acerca de que la rectorra- 10. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumfe-
gia provenga de una lesión anal (hemorroides o rential mucosectomy (stapled haemorrhoi-
fisura). dectomy) versus conventional haemorrhoi-
dectomy: randomised controlled trial. Lancet
❱❱ Si la rectorragia no se manifiesta como sangre al 2000;355:779-81.
limpiarse o mínimas gotas de sangre al final de 11. Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and
la deposición. treatment of anal fissure. Br J Surg
❱❱ Si no se observa ninguna lesión aparente en la 1996;83:1335-44.
exploración anorrectal y anuscopia. 12. Herzig DO, Lu KC. Anal fissure. Surg Clin North
Am 2010;90:33-44, Table of Contents.
❱❱ Si se detecta la presencia de una masa en el tac- 13. Nelson RL. Operative procedures for fis-
to rectal. sure in ano. Cochrane Database Syst Rev
❱❱ En pacientes con historia familiar de cáncer se- 2010:CD002199.
gún se ha detallado previamente. 14. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E,
Gui D, Albanese A. A comparison of injections
of botulinum toxin and topical nitroglycerin oi-
Bibliografía ntment for the treatment of chronic anal fissu-
1. Sladden MJ, Thomson AN, Lombard CJ. Rectal re. N Engl J Med 1999;341:65-9.
bleeding in general practice patients. Aust Fam 15. Nelson R. A systematic review of medical
Physician 1999;28:750-4. therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum
2. Fijten GH, Blijham GH, Knottnerus JA. Occu- 2004;47:422-431.
rrence and clinical significance of overt blood 16. West AB, Losada M. The pathology of diverticu-
loss per rectum in the general population and losis coli. J Clin Gastroenterol 2004;38:S11-S16.
in medical practice. Br J Gen Pract 1994;44:320- 17. Imdahl A. Genesis and pathophysiology of
5. lower gastrointestinal bleeding. Langenbecks
3. Helfand M, Marton KI, Zimmer-Gembeck MJ, Arch Surg 2001;386:1-7.
Sox HC, Jr. History of visible rectal bleeding in 18. McGuire HH, Jr. Bleeding colonic diverticula.
a primary care population. Initial assessment A reappraisal of natural history and manage-
and 10-year follow-up. JAMA 1997;277:44-8. ment. Ann Surg 1994;220:653-6.
4. Douek M, Wickramasinghe M, Clifton MA. 19. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis GA, Clark
Does isolated rectal bleeding suggest colorec- WS. Nonsteroidal antiinflammatory drugs are
tal cancer? Lancet 1999;354:93. associated with both upper and lower gastro-
5. Abramowitz L, Weyandt GH, Havlickova B, Mat- intestinal bleeding. Dig Dis Sci 1997;42:990-7.
suda Y, Didelot JM, Rothhaar A, Sobrado C, Sza- 20. Foutch PG. Diverticular bleeding: are nons-
badi A, Vitalyos T, Wiesel P. The diagnosis and teroidal antiinflammatory drugs risk factors
management of haemorrhoidal disease from for hemorrhage and can colonoscopy predict
a global perspective. Aliment Pharmacol Ther outcome for patients? Am J Gastroenterol
2010;31(1):1-58.
1995;90:1779-84.
6. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of he-
21. Norrelund N, Norrelund H. Colorectal cancer
morrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J
and polyps in patients aged 40 years and over
Surg 1997;40:14-7.
who consult a GP with rectal bleeding. Fam
7. Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial Pract 1996;13:160-5.
of micronized flavonoids in the early control of
bleeding from acute internal haemorrhoids. Br 22. Wauters H, Van CV, Buntinx F. Rectal bleeding
J Surg 2000;87:868-72. and colorectal cancer in general practice: diag-
nostic study. BMJ 2000;321:998-9.
8. Sneider EB, Maykel JA. Diagnosis and manage-
ment of symptomatic hemorrhoids. Surg Clin 23. Bounds BC, Friedman LS. Lower gastrointes-
North Am 2010;90:17-32, Table of Contents. tinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am
9. Corman ML, Gravie JF, Hager T, Loudon MA, 2003;32:1107-25.
Mascagni D, Nystrom PO, Seow-Choen F, Abca- 24. Fogel R, Valdivia EA. Bleeding Angiodysplasia
rian H, Marcello P, Weiss E, Longo A. Stapled of the Colon. Curr Treat Options Gastroenterol
haemorrhoidopexy: a consensus position pa- 2002;5:225-30.
per by an international working party: indica- 25. Krevsky B. Detection and treatment of an-
tions, contra-indications and technique. Colo- giodysplasia. Gastrointest Endosc Clin N Am
rectal Dis 2003;5:304-10. 1997;7:509-524.
181
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
26. Pardi DS, Loftus EV, Jr, Tremaine WJ, Sandborn 32. Chalasani N, Clark WS, Wilcox CM. Blood urea
WJ, Alexander GL, Balm RK, Gostout CJ. Acute nitrogen to creatinine concentration in gastro-
major gastrointestinal hemorrhage in infla- intestinal bleeding: a reappraisal. Am J Gas-
mmatory bowel disease. Gastrointest Endosc troenterol 1997;92:1796-9.
1999;49:153-7. 33. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G. A pros-
27. Panés J, Piqué JM. Intestinal Ischemia. En: pective characterization of upper gastrointes-
Yamada T, Kaplowitz N, Laine N, Owynag C, tinal hemorrhage presenting with hemato-
Powell DW, eds. Textbook of Gastroenterology. chezia. Am J Gastroenterol 1997;92:231-5.
Volume 4. Lippincott Williams & Wilkins. Phila-
delphia, 2003:2741-59. 34. Pfenninger JL, Zainea GG. Common anorectal
conditions: Part I. Symptoms and complaints.
28. Molla M, Biete A, Piqué J, Panés J. Lesiones
intestinales de la radioterapia. Gastroenterol Am Fam Physician 2001;63:2391-8.
Hepatol 2001;24:454-60. 35. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F,
29. Kumar R, Mills AM. Gastrointestinal bleeding. Stolar MH, Mulrow CD, Woolf SH, Glick SN, Ga-
Emerg Med Clin North Am 2011;29:239-52, viii. niats TG, Bond JH, Rosen L, Zapka JG, Olsen SJ,
30. Zuccaro G, Jr. Management of the adult patient Giardiello FM, Sisk JE, Van Antwerp R, Brown-
with acute lower gastrointestinal bleeding. Davis C, Marciniak DA, Mayer RJ. Colorectal
American College of Gastroenterology. Pracce cancer screening: clinical guidelines and ratio-
Parameters Committee. Am J Gastroenterol nale. Gastroenterology 1997;112:594-642.
1998;93:1202-08. 36. Ransohoff DF, Sandler RS. Clinical practice.
31. Borum ML. Colorectal cancer screening. Prim Screening for colorectal cancer. N Engl J Med
Care 2001;28:661-74, viii. 2002;346:40-4.
182