Hidroxicloroquina y azitromicina como tratamiento de COVID-19:

resultados de un ensayo clínico abierto no aleatorio

Resumen
Antecedentes
Se ha encontrado que la cloroquina y la hidroxicloroquina son eficientes
en el SARS-CoV-2, y se informa que son eficientes en pacientes chinos
con COV-19. Evaluamos el papel de la hidroxicloroquina en las cargas
virales respiratorias.

Pacientes y métodos
Los pacientes confirmados en francés COVID-19 se incluyeron en un
protocolo de brazo único desde principios de marzo hasta el 16 de
marzo, para recibir 600 mg de hidroxicloroquina diariamente y su carga
viral en
Los hisopos nasofaríngeos se analizaron diariamente en un hospital.
Dependiendo de su presentación clínica, se agregó azitromicina al
tratamiento. Pacientes no tratados de otro centro
y los casos que rechazan el protocolo se incluyeron como controles
negativos. La presencia y ausencia de virus en el día 6 posterior a la
inclusión se consideró el punto final.

Resultados
Seis pacientes eran asintomáticos, 22 tenían síntomas de infección del
tracto respiratorio superior y ocho tenían síntomas de infección del tracto
respiratorio inferior. Veinte casos fueron tratados en este estudio y
mostraron una reducción significativa del transporte viral en la inclusión
D6-post en comparación con los controles, y duración de transporte promedio
mucho menor que lo informado de pacientes no tratados en la literatura.. La azitromicina
añadida a la hidroxicloroquina fue significativamente más eficiente para la
eliminación del virus.

Conclusión

A pesar de su pequeño tamaño de muestra, nuestra encuesta muestra que el tratamiento con
hidroxicloroquina es asociado significativamente con la reducción / desaparición de la carga viral
en pacientes con COVID-19 y su efecto es reforzado por azitromicina.
 
Palabras clave: 2019-nCoV; SARS-CoV-2; COVID-19; hidroxicloroquina; azitomicina;
tria clínica

1.Introducción
A finales de diciembre de 2019, un brote de una enfermedad emergente (COVID-19)
debido a una novela
el coronavirus (llamado SARS-CoV-2 este último) comenzó en Wuhan, China y se
extendió rápidamente en China y afuera [1,2]. La OMS declaró la epidemia de COVID-19
como una pandemia el 12 de marzo de 2020 [3]. Según un reciente estudio chino,
alrededor del 80% de los pacientes presentan leves enfermedad y la tasa de letalidad
general es de aproximadamente 2.3% pero alcanza 8.0% en pacientes de 70 a 79 años y
14.8% en los mayores de 80 años [4]. Sin embargo, probablemente hay un importante
número de portadores asintomáticos en la población y, por lo tanto, la tasa de mortalidad
es probablemente sobreestimado. Francia se enfrenta ahora a la ola COVID-19 con más
de 4500 casos, a partir del 14 de marzo de 2020 [5]. Por lo tanto, existe una necesidad
urgente de un tratamiento efectivo para tratar pacientes sintomáticos pero también para
disminuir la duración del transporte del virus para limitar la transmisión en la comunidad.
Entre los fármacos candidatos para tratar COVID-19, el reposicionamiento de
medicamentos viejos para usar como tratamiento antiviral es una estrategia
interesante porque el conocimiento sobre seguridad perfil, efectos secundarios,
posología e interacciones farmacológicas son bien conocidos [6,7].

Un artículo reciente informó un efecto inhibidor de remdesivir (un nuevo

fármaco antiviral) y cloroquina (un antiguo fármaco antipalúdico) sobre el
crecimiento de SARS-CoV-2 in vitro [8] y un ensayo clínico temprano
realizado en pacientes chinos con COVID-19 , mostró que la cloroquina
tenía un efecto significativo, tanto en términos de resultados clínicos
como de eliminación viral, en comparación con los grupos de control
[9,10]. Los expertos chinos recomiendan que los pacientes
diagnosticados como casos leves, moderados y graves de
neumonía por COVID-19 y sin contraindicaciones para la cloroquina,
sean tratados con 500 mg de cloroquina dos veces al día durante
diez días [11].
Se ha demostrado que la hidroxicloroquina (un análogo de la cloroquina)
tiene una actividad anti-SARS-CoV in vitro [12]. El perfil de seguridad
clínica de hidroxicloroquina es mejor que eso
de cloroquina (durante el uso a largo plazo) y permite una dosis diaria
más alta [13] y tiene menos preocupaciones sobre las interacciones
farmacológicas [14]. Nuestro equipo tiene una experiencia muy completa en el
tratamiento exitoso de pacientes con enfermedades crónicas debido a bacterias
intracelulares (fiebre Q debido a Coxiella burnetii y enfermedad de Whipple
debido a Tropheryma whipplei) con tratamiento de hidroxicloroquina a largo
plazo (600 mg / día durante 12 a 18 meses) Desde hace más de 20 años. [15,16]
Por lo tanto, comenzamos a realizar un ensayo clínico con el objetivo de evaluar
el efecto de la hidroxicloroquina en pacientes infectados con SARS-CoV-2
después de la aprobación del Ministerio francés
de salud. En este informe describimos nuestros primeros resultados,
centrándonos en los datos virológicos en pacientes que reciben hidroxicloroquina
en comparación con un grupo de control.
2.
 Estudio de población y métodos
Ajuste
Este estudio en curso está coordinado por el Instituto del Hospital
Universitario de Infección Méditerranée en Marsella. Los pacientes que
propusieron un tratamiento con hidroxicloroquina fueron reclutados y
manejados en el centro de Marsella. Los controles sin tratamiento con
hidroxicloroquina fueron
reclutados en los centros de Marsella, Niza, Aviñón y Briançon, todos
ubicados en el sur de Francia.

 Pacientes
Los pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado se incluyeron en
este estudio si cumplían dos criterios principales: i) edad> 12 años; ii)
PCR documentó el transporte de SARS-CoV-2 en una muestra
nasofaríngea al ingreso cualquiera que sea su estado clínico.

Los pacientes fueron excluidos si tenían una alergia conocida a la

hidroxicloroquina o la cloroquina o si tenían otra contraindicación conocida
para el tratamiento con el fármaco del estudio, incluida la retinopatía, la
deficiencia de G6PD y la prolongación del intervalo QT. Las pacientes con
lactancia materna y embarazadas fueron excluidas en función de su
declaración y los resultados de las pruebas de embarazo cuando fue necesario.

Consentimiento informado
Antes de ser incluidos en el estudio, los pacientes que cumplían los
criterios de inclusión tenían que dar su consentimiento para participar
en el estudio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de
 los participantes adultos (> 18 años) o de los padres o tutores legales
de menores (<18 años). Se proporcionó a cada paciente un
documento de información que indica claramente los riesgos y los
beneficios asociados con la participación en el estudio. Los pacientes
recibieron información sobre su estado clínico durante la atención,
independientemente de si participan en el estudio o no. Con respecto
a la identificación del paciente, se asignó un número de estudio
secuencialmente a los participantes incluidos, de acuerdo con el rango
de números de pacientes asignados a cada centro de estudio. El
estudio se realizó de acuerdo con las pautas de buena práctica clínica
del Consejo Internacional para la Armonización de los Requisitos
Técnicos para Productos Farmacéuticos para Uso Humano (ICH), la
Declaración de Helsinki y los procedimientos operativos estándar
aplicables.
El protocolo, los apéndices y cualquier otra documentación relevante se
presentaron a la Agencia Nacional Francesa para la Seguridad de los
Medicamentos (ANSM) (2020-000890-25) y al Comité de Ética Francés
(CPP Ile de France) (20.02.28.99113) para su revisión y aprobación. los días
5 y 6
Marzo de 2020, respectivamente. Este ensayo está registrado en el Registro de
ensayos clínicos de la UE, número
2020-000890-25.

Procedimiento
Los pacientes fueron vistos al inicio del estudio para la inscripción, la
recopilación de datos inicial y el tratamiento en el día 0, y nuevamente para el
seguimiento diario durante 14 días. Cada día, los pacientes recibieron un
examen clínico estandarizado y, cuando fue posible, se recogió una muestra
nasofaríngea. Todos los datos clínicos se recopilaron mediante cuestionarios
estandarizados. A todos los pacientes en el centro de Marsella se les propuso
200 mg de sulfato de hidroxicloroquina por vía oral, tres veces al día durante
diez días (en esta fase preliminar, no incluimos niños en el grupo de
tratamiento según los datos que indican que los niños
desarrollan síntomas leves de COVID-19 [4]). Los pacientes que rechazaron el
tratamiento o tenían un criterio de exclusión, sirvieron como controles en el
centro de Marsella. Los pacientes en otros centros no recibieron
hidroxicloroquina y sirvieron como controles. Los investigadores proporcionaron
un tratamiento sintomático y antibióticos como medida para prevenir la
sobreinfección bacteriana en función del juicio clínico. La hidroxicloroquina fue
proporcionada por la Farmacia Nacional de Francia bajo demanda nominativa.

Clasificación clínica
Los pacientes se agruparon en tres categorías: asintomáticos, infección del tracto
respiratorio superior (URTI) cuando se presenta con rinitis, faringitis o fiebre
baja aislada y mialgia, y
infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI) cuando se presentan síntomas
de neumonía o bronquitis.

Ensayo de PCR
SARS-CoV-2 ARN se evaluó por transcripción inversa en tiempo real-PCR [17].
Dosis de hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina nativa se ha dosificado a partir de muestras de suero de
pacientes mediante UHPLC-UV utilizando un protocolo descrito previamente
[18]. El pico del cromatograma a 1,05 min de retención corresponde al
metabolito de hidroxicloroquina. La concentración sérica de este metabolito se
deduce de la absorción UV, al igual que la concentración de hidroxicloroquina.
La consideración de ambas concentraciones proporciona una estimación de la
concentración inicial de hidroxicloroquina en suero.

CULTURA
Para todos los pacientes, se pasaron 500 µL del líquido recogido del hisopo
nasofaríngeo a través de un filtro centrífugo de 0,22 µm de tamaño de poro
(Merck millipore, Darmstadt, Alemania), luego
se inocularon en pocillos de microplacas de cultivo de 96 pocillos, de los cuales 4
pocillos contenían células Vero E6 (ATCC CRL-1586) en medio de cultivo
mínimo medio esencial con suero de ternera fetal al 4% y glutamina al 1%.
Después de la centrifugación a 4.000 g, las microplacas se incubaron a 37 ° C.
Las placas se observaron diariamente en busca de evidencia de efecto
citopatógeno. La detección presuntiva de virus en el sobrenadante se realizó
utilizando SU5000 SEM (Hitachi) y luego se confirmó mediante RT PCR
específica.

Salir
El objetivo primario fue el aclaramiento virológico al día 6 después de la
inclusión. Los resultados secundarios fueron el aclaramiento virológico a lo largo
del tiempo extra durante el período de estudio, el seguimiento clínico
(temperatura corporal, frecuencia respiratoria, estadía prolongada en el hospital y
mortalidad) y la aparición de efectos secundarios.
Estadísticas
Suponiendo una eficacia del 50% de la hidroxicloroquina para reducir la carga
viral en el día 7, una potencia del 85%, una tasa de error tipo I del 5% y una
pérdida del 10% durante el seguimiento, calculamos que un total de 48 pacientes
con COVID-19 ( es decir, 24 casos en el grupo hidroxicloroquina y 24 en el
grupo control)
sería necesario para el análisis (Fleiss con CC). Las diferencias estadísticas se
evaluaron mediante el chi-cuadrado de Pearson o las pruebas exactas de Fisher
como variables categóricas, según corresponda. Las medias de los datos
cuantitativos se compararon mediante la prueba t de Student. Los análisis se
realizaron en Stata

3. Resultados (los resultados detallados están disponibles en la Tabla 1

complementaria)
Demografía y presentación clínica.
Se incluyeron 36 de 42 pacientes que cumplían los criterios de inclusión
en este estudio que tenían al menos seis días de seguimiento en el
momento del presente análisis. Un total de 26 pacientes recibieron
hidroxicloroquina y 16 fueron pacientes de control. Seis pacientes
tratados con hidroxicloroquina se perdieron en el seguimiento durante la
encuesta debido a la interrupción temprana del tratamiento. Las razones
son las siguientes: tres pacientes fueron transferidos a la unidad de
cuidados intensivos, incluido uno transferido en el día 2 después de la
inclusión que fue PCR positivo en el día 1, uno transferido en el día 3
después de la inclusión que fue PCR positivo en los días 1-2 y uno
transferido en el día 4 posterior a la inclusión que fue PCR positiva el día
1 y el día 3; un paciente falleció el día 3 después de la inclusión y fue
PCR negativo en
dia 2; un paciente decidió abandonar el hospital el día 3 después de la
inclusión y fue PCR negativo en los días 1-2; finalmente, un paciente
suspendió el tratamiento el día 3 después de la inclusión debido a
náuseas y fue PCR positivo en los días 1-2-3. Por lo tanto, los resultados
presentados aquí son los de 36 pacientes (20 pacientes tratados con
hidroxicloroquina y 16 pacientes de control). Ninguno de los pacientes
control se perdió en el seguimiento. La demografía básica y el estado
clínico se presentan en la Tabla 1. En general, 15 pacientes eran
hombres (41,7%), con una edad media de 45,1 años. La proporción de
pacientes asintomáticos fue del 16,7%, la de los pacientes con síntomas
de URTI fue del 61,1% y la de los pacientes con síntomas de LRTI fue
del 22,2%). Todos los pacientes con síntomas de LRTI tenían neumonía
confirmada por CTScan. Los pacientes tratados con hidroxicloroquina
eran mayores que los pacientes control (51,2 años frente a 37,3 años).
No se observaron diferencias significativas entre los pacientes tratados
con hidroxicloroquina y los pacientes de control con respecto al sexo, el
estado clínico.
y duración de los síntomas antes de la inclusión (tabla 1). Entre los
pacientes tratados con hidroxicloroquina, seis pacientes recibieron
azitromicina (500 mg en el día 1 seguido de 250 mg por día, el
los próximos cuatro días) para prevenir la superinfección bacteriana bajo
el control diario del electrocardiograma.
El seguimiento clínico y la aparición de efectos secundarios se describirán en un
artículo adicional al final
del juicio.

Dosis de hidroxicloroquina
La concentración sérica media de hidroxicloroquina fue de 0,46 µg / ml + 0,2 (N
= 20). Efecto de la hidroxicloroquina en la carga viral La proporción de pacientes
que tuvieron resultados negativos de PCR en muestras nasofaríngeas difirió
significativamente entre los pacientes tratados y los controles en los días 3-4-5 y
6 después de la inclusión (Tabla 2). En el día 6 posterior a la inclusión, el 70% de
los pacientes tratados con hidroxicloroquina se curaron virológicamente en
comparación con el 12,5% en el grupo control (p = 0,001).

Al comparar el efecto del tratamiento con hidroxicloroquina como un solo

fármaco y el efecto de la hidroxicloroquina y azitromic en combinación, la
proporción de pacientes que tuvieron resultados negativos de PCR en muestras
nasofaríngeas fue significativamente diferente entre los dos grupos en los días 3-
4-5 y 6 después -inclusión (Tabla 3). En el día 6 posterior a la inclusión, el 100%
de los pacientes tratados con la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina
se curaron virológicamente en comparación con el 57.1% en pacientes tratados
con hidroxicloroquina solamente, y el 12.5% en el grupo control (p <0.001).
Estos resultados se resumen en las Figuras 1 y 2. El efecto del fármaco fue
significativamente mayor en pacientes con síntomas de URTI y LRTI, en
comparación con pacientes asintomáticos con p <0.05 (datos no mostrados).
Es de destacar que una paciente que todavía era positiva para PCR al día 6
después de la inclusión bajo tratamiento con hidroxicloroquina solamente, recibió
azitromicina además de hidroxicloroquina al día 8 después de la inclusión y curó
su infección al día 9 después de la infección. En contraste, uno de los pacientes
bajo combinación de hidroxicloroquina y azitromicina que dio negativo en el día
6 después de la inclusión dio positivo en un título bajo en el día 8 después de la
inclusión.
Culturas
Podríamos aislar SARS-CoV-2 en 19 de 25 muestras clínicas de pacientes.
4. Discusión
Por razones éticas y porque nuestros primeros resultados son tan significativos y
evidentes, decidimos compartir nuestros hallazgos con la comunidad médica,
dada la urgente necesidad de un medicamento eficaz contra el SARS-CoV-2 en el
contexto de la pandemia actual. Mostramos aquí que la hidroxicloroquina es
eficaz para eliminar el transporte nasofaríngeo viral del SARS-CoV-2 en
pacientes con COVID-19 en solo tres a seis días, en la mayoría de los pacientes.
Se observó una diferencia significativa entre los pacientes tratados con
hidroxicloroquina y los controles que comenzaron incluso el día 3 después de la
inclusión. Estos resultados son de gran importancia porque un artículo reciente
ha demostrado que la duración media de la eliminación del virus en pacientes que
padecen COVID19 en China fue de 20 días (incluso 37 días para la mayor
duración) [19]
Muy recientemente, un equipo chino publicó los resultados de un estudio que
demuestra que la cloroquina y la hidroxicloroquina inhiben el SARS-CoV-2 in
vitro con hidroxicloroquina (EC50 = 0.72% µM) que resultó ser más potente que
la cloroquina (EC50 = 5.47% µM) [14] . Estos resultados in vitro corroboran
nuestros resultados clínicos. Los valores objetivo indicados en este documento
[14] se alcanzaron en nuestros experimentos. El perfil más seguro de toxicidad
dependiente de la dosis de hidroxicloroquina en humanos, en comparación con el
de cloroquina [13] permite el uso clínico
dosis de hidroxicloroquina que estarán por encima de su CE50 observadas in
vitro [14]. Nuestros resultados preliminares también sugieren un efecto sinérgico
de la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina. Se ha demostrado que la
azitromicina es activa in vitro contra los virus del Zika y el Ébola [20-22] y que
previene infecciones graves del tracto respiratorio cuando se administra a
pacientes que sufren infección viral [23] Este hallazgo debe explorarse más a
fondo para saber si una combinación es más efectiva, especialmente en casos
severos. Especulado Aún no se ha establecido el riesgo potencial de
prolongación severa del intervalo QT inducida por la asociación de los dos
fármacos, pero se debe considerar. En cuanto a cada tratamiento, los beneficios
de costo del riesgo deben evaluarse individualmente. Se necesitan más estudios
sobre esta combinación, ya que dicha combinación puede actuar como una
terapia antiviral contra el SARS-CoV-2 y prevenir superinfecciones bacterianas.
La causa del fracaso del tratamiento con hidroxicloroquina debe investigarse
probando las cepas aisladas de SARS-CoV-2 de los no encuestados y analizando
su genoma, y analizando los factores del huésped que pueden estar asociados con
el metabolismo de la hidroxicloroquina.
La existencia de falla de hidroxicloroquina en dos pacientes (madre e hijo)
sugiere más el último mecanismo de resistencia.
Tales resultados son prometedores y abren la posibilidad de una estrategia
internacional para los tomadores de decisiones para combatir esta infección viral
emergente en tiempo real, incluso si otras estrategias e investigaciones, incluido
el desarrollo de vacunas, también pudieran ser efectivas, pero solo en el futuro.
Por lo tanto, recomendamos que los pacientes con COVID-19 sean tratados con
hidroxicloroquina y azitromicina para curar su infección y limitar la transmisión
del virus a otras personas para frenar
La propagación de COVID-19 en el mundo. También se justifican trabajos
adicionales para determinar si estos compuestos podrían ser útiles como
quimioprofilaxis para prevenir la transmisión del virus, especialmente para los
trabajadores de la salud. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, incluido un
tamaño de muestra pequeño, un seguimiento limitado de los resultados a largo
plazo y el abandono de seis pacientes del estudio, sin embargo, en el contexto
actual, creemos que nuestros resultados deben compartirse con la comunidad
científica.

Títulos para figuras

Figura 1. Porcentaje de pacientes con muestras nasofaríngeas positivas
para PCR desde la inclusión hasta el día 6 posterior a la inclusión en
pacientes con COVID-19 tratados con hidroxicloroquina y en pacientes
con control de COVID 19.
Figura 2. Porcentaje de pacientes con muestras nasofaríngeas positivas
para PCR desde la inclusión hasta el día 6 posterior a la inclusión en
pacientes con COVID-19 tratados solo con hidroxicloroquina, en
pacientes con COVID19 tratados con combinación de hidroxicloroquina y
azitomicina, y en pacientes de control con COVID-19.
 
Agradecimientos:
Agradecemos a Céline Boschi, Stéphanie Branger, Véronique Filosa,
Géraldine Gonfier, Nadège.
Palmero, Magali Richez y todo el personal clínico, técnico y paramédico
del
unidades de hospitalización y laboratorios por su apoyo en este difícil
contexto.
Fuente de financiamiento
Este trabajo fue apoyado por el Gobierno francés bajo el «
Programa Investissements d’avenir »(Inversiones para el futuro)
gestionado por el
Agence Nationale de la Recherche (ANR, fr: Agencia Nacional de
Investigación),
(referencia: Infección Méditerranée 10-IAHU-03)