CUESTIONARIO - BIOSEGURIDAD

Nombre: Edad: Firma:

1. En tu domicilio vive algun adulo mayor?
Si □ Edad ____
No □
2. Presentas alguna enfermedad. Ejemplo (Diabetes, Infeccion renal)

Si □ Que enfermedad: ______

No □

3. Es compartido tu domicilio con otras familias?

Si □ Cuantas Familias Nº___

Parientes □
Ajeno □
No □
4. Se desinfecta tu familia cuando salen de tu casa?

Si □
No □ Porque_______

5. Las familias que compaten el domicilio se desinfectam?

Si □
No □
No se □
6. Tu familia sale de tu domicilio para:
□ Ir de compras al mercado el dia que le corresponde
□ A vender (negocio en la ciudad)
□ Sale a visitar a algun familiar
□ A realizar algun trabajo extra
□ otros:…........................................................................

7. En tu domicilio tienes algun negocio (tienda de barrio, carrajeria entre otros)

Si □ Especificar Negosio:___________
No □

8. Realizas trabajos extras fuera del trabajo

Si □
No □

9. Recibes visitas?

Si □ Frecuencia:
Rrara vez □ ; Seguido □ ; otro_
No □

Dato adicional:
Dato adicional: