CODIGO: PE-EP

PERMISO PARA EL CONTROL DE LAS

ENERGIAS PELIGROSAS VERSION: 01
I.S.T.
FECHA: 30/06/2018

INFORMACIÒN GENERAL

FECHA: AREA: MAQUINA:

LINEA ENERGIZADA: SI NO TRABAJO COLECTIVO:

NO
OO
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD

PERSONAS QUE REALIZAN LA TAREA AREA EMPRESA FIRMA

Lista de verificación SI NO N/A

Si el trabajo es con línea energizadas se han tomado todas las medidas

para minimizar el riesgo?

Si el trabajo es colectivo se aviso a seguridad y salud de la labor?

El Trabajador o los trabajadores están en buenas condiciones de salud

para realizar la labor?

Las personas que ejecutan el trabajo están certificados y autorizados para

trabajos con energías peligrosas?

El lugar donde se realizara el trabajo esta debidamente señalizado?

Se cuenta con un brigadista de acompañante en caso de que se presente

una eventualidad?

Se dispone de radio o móvil para realizar la actividad?

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ENERGIAS PELIGROSAS VERSION: 01
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FECHA: 30/06/2018

El sitio se encuentra en orden y aseo?

Se encuentras las herramientas en buen estado y son optimas para realizar

la actividad?

Las condiciones ambientales son optimas para realizar la actividad?

Conoce las rutas de evacuación en caso de un acontecimiento no

deseado?

La conexión a tierra de la estructura malla y gabinete se encuentra en buen

estado?

Pasos básicos de la
Riesgo de la actividad Control de los Riesgos
actividad

Se cumple las reglas de oro para los eléctricos SI NO N/A

1. Corte visible
2. Bloqueo, colocar candado y fijar tarjeta
3. Verificación de ausencia de tensión
4. Puesta a tierra
5. Demarcación y señalización
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Elementos de protección individual SI NO N/A

Casco de seguridad
Gafas
Protector Auditivo
Respirador
Ropa de Trabajo
Guantes
Botas
Careta Facial

__________________________________________________
Nombre, apellido y firma
Del encargado de seguridad y salud en el trabajo

________________________________________________
Nombre, apellido y firma
Del ingeniero o supervisor encargado

Cierre de la lista de verificación SI NO N/A

Todo el trabajo se completo?
Los avisos de prevención fueron utilizados y retirados?
El área quedo ordenada y limpia?