Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis diabética se origina por un déficit absoluto o relativo de insulina (hormona

hipoglucemiante) y un aumento de las hormonas hiperglucemiantes (o contra-reguladoras) que
pueden ser de acción rápida (adrenalina y glucagón) o más lenta (glucocorticoides, hormona del
crecimiento, tiroxina y prolactina).

De manera normal los correctos aumentos y disminuciones de estas hormonas permiten la

regulación de la glucemia. Cuando hay alteraciones, pueden llevar a patologías como la
cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico.

En la cetoacidosis diabética predomina el déficit de insulina y en el estado hiperosmolar no

cetósico, el incremento de las hormonas hiperglucemiantes.

La hiperglucemia típica de la cetoacidosis diabética se produce básicamente por dos grandes

mecanismos:

1. En todos los tejidos insulinodependientes hay una disminución de la entrada y

consiguiente también una disminución de la utilización de la glucosa.
2. En el ámbito hepático, se produce un aumento de la glucogenólisis y fundamentalmente
de la gluconeogénesis, por lo cual aumenta el nivel de la glucosa circulante. (Cuando
existe deficiencia de insulina, los niveles elevados de glucagón, catecolaminas y cortisol
estimulan la producción hepática de glucosa, originando un incremento en la
glucogenólisis y gluconeogénesis).

La deficiencia de insulina estimula el metabolismo de los triglicéridos y aminoácidos en lugar de

glucosa como fuente de energía. Las concentraciones séricas de glicerol y de ácidos grasos libres
(AGL) se elevan debido a la lipólisis estimulada por la activación de hormonas hiperglucémicas.
El glicerol es un sustrato para la gluconeogénesis hepática estimulada por el exceso de glucagón
que acompaña a la deficiencia de insulina. El glucagón también estimula la conversión
mitocondrial de AGL en cetonas

Esta transformación de ácidos grasos en cuerpos cetónicos se da debido a que cuando los ácidos
grasos ingresan a la célula se realiza su metabolismo y se transforman en acetil – CoA, pero
sucede que el acetil – CoA no puede ser usado en el ciclo de Krebs para la producción de energía
ya que existe una deficiencia de oxalacetato debido a que la glucosa no puede ser transportada
dentro de la célula y no se puede descomponer en piruvato que a su vez forma el oxalacetato. Al
no ser utilizado el acetil – CoA en el ciclo de Krebs, su utilización se desvía a la generación de
cuerpos cetónicos en las mitocondrias de los hepatocitos.
El proceso de cetogénesis es estimulado por el incremento en los niveles de glucagón. Y esta
cetogénesis da origen a los ácidos acetoacético, b-hidroxibutírico y a la acetona.

Los cuerpos cetónicos producidos presentan una baja utilización periférica a causa de las
hormonas, lo que mantiene y eleva el nivel circulante.

La hiperglucemia aumenta la osmolalidad extracelular y crea un gradiente osmótico

ocasionando deshidratación celular, por salida del agua de las células al espacio intravascular,
acompañada de potasio y fosfatos, lo que acentúa la acidosis y el catabolismo proteico
intracelular; además, la entrada de potasio a la célula se ve entorpecida por la insulinopenia.

La expansión temporal de agua en el compartimiento extracelular observada al comienzo de la

cetoacidosis diabética induce un aumento de la filtración glomerular. Al superarse la capacidad
tubular renal reabsortiva de la glucosa se produce una intensa diuresis osmótica, que es una de
las características principales de este cuadro.
El cuerpo cetónico que se encuentra en mayor concentración es el b-hidroxibutirato en relación
3:1 a 5:1 respecto del acetoacetato.

¿Por qué la acidosis produce un efecto inotrópico negativo sobre el músculo cardíaco?

¿Por qué la deficiencia de insulina aumenta la gluconeogénesis renal?

Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Esta forma de diabetes representa un 90% de todos los casos de DM diagnosticada.

Comienza con una insulino-resistencia que hace que se aumente la producción de insulina por
parte de las células betas del páncreas pero paulatinamente con el tiempo estas se atrofian y
pierden su capacidad de producción de insulina.

Adquiere características epidémicas sobre todo en países occidentales

Etiología de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Las causas de la DM2 se encuentran determinadas por componentes genéticos y ambientales
(dieta occidental, sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo, etc.).

Su herencia es poligénica, es decir que requiere de varias anomalías genéticas para que aparezca

Patogenia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Los defectos en la sensibilidad y en la secreción de insulina suelen coexistir, ambos son fenómenos
importantes en la fisiopatología de la enfermedad y se encuentran determinados genéticamente
de forma directa, y modulados por factores adquiridos.

En la DM2 No debemos confundir entre determinantes genéticos diabetogénicos esenciales que

son específicos de la diabetes pero que por sí solos no son suficientes para generar la enfermedad
(Por ejemplo: genes que determinan defectos en la sensibilidad a la insulina y genes que
determinan defectos en la secreción de insulina) y determinantes genéticos diabetogénicos no
esenciales que no son específicos de diabetes pero están relacionados con ella y no son suficientes
por sí solos para generar la enfermedad (por ejemplo: la obesidad, la longevidad, etc.)

Una gran proporción de los pacientes diabéticos son obesos (80%) y aunque este es un factor de
riesgo, la DM2 puede ser diagnosticada también en sujetos no obesos, especialmente ancianos.
Cabe resaltar que como el defecto fundamental de la DM2 es la insulino-resistencia, los niveles
plasmáticos de esta hormona pueden ser normales e incluso elevados por lo que el riesgo de
cetonemia y cetoacidosis es bajo, ya que no se acompaña de lipólisis exagerada.

En la DM2, el fenómeno de resistencia a la insulina, está acompañado del agotamiento de las

células beta. Así, en las etapas iniciales de la enfermedad, tales células son capaces de responder a
la sobrecarga de glucosa, produciendo altas cantidades de insulina (de manera compensatoria).
Sin embargo, a medida que persiste la hiperglucemia, la capacidad funcional de estas células
comienza a verse limitada y disminuye la síntesis y secreción de la hormona.

La resistencia a la insulina y la disfunción secretoria siguen avanzando, hasta que no es posible

controlar la producción hepática de glucosa y aparece entonces la glucemia alterada en ayunas
(GAA). Para finalmente en etapa posterior, desembocar DM2.

La presentación clínica de la DM2 puede ser muy diversa. Podemos diagnosticar una DM2 en una
analítica de rutina o de tamizaje de la enfermedad. Puede presentarse con la sintomatología típica
de la hiperglucemia sostenida. La sintomatología se presentará cuando las concentraciones de
glucosa en sangre sean persistentemente ≥ 180 mg/dL, con la que se vencerá el umbral renal para
la reabsorción de la glucosa por el riñón y aparecerá glucosuria, poliuria, sed, polidipsia, polifagia,
etc. Pero, desafortunadamente; en una gran parte de los casos (hasta el 50%) el diagnóstico ha
pasado desapercibido durante años ante la ausencia de sintomatología acompañante (personas
con diabetes con glucemias ≥ 126 mg/dL pero < 180 mg/dL) y ante su insidiosa evolución, y en el
momento de reconocer por primera vez la enfermedad son ya evidentes las lesiones propias de
algunas complicaciones crónicas de la DM2.

Los complicaciones de la diabetes se dividen en agudas (cetoacidosis diabética en especial para la

DM1 ya vista y el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico para DM2) y crónicas
(retinopatía, nefropatía, neuropatía. aterosclerosis. problemas gastrointestinales y disfunción
sexual). Una de las características más prominentes de la enfermedad es el compromiso de
múltiples órganos y sistemas, debido a los efectos deletéreos de la hiperglucemia sobre los vasos
sanguíneos. Ciertos órganos son particularmente sensibles, como es el caso de los riñones, la
retina y el sistema nervioso periférico.

Estado hiperosmolar no cetósico

Se acepta que comparte el mismo proceso patológico básico que la CAD, pero en el caso del EHNC
predomina el protagonismo del aumento de las hormonas contrarreguladoras con menor déficit
de insulina que el presente en la CAD. Además, se presenta un mayor déficit de volumen con
insuficiencia renal pre-renal secundaria al mismo, lo que causa un deterioro brusco de la función
renal con elevación de la creatinina y urea por cuadros de hipotensión, hipovolemia y disminución
del flujo plasmático renal eficaz.

El cuadro clínico típico se observa en pacientes mayores de 60 años portadores de DM2,

desencadenado por alguna complicación infecciosa que se instala en forma relativamente lenta,
en general con alguna restricción a la ingesta de agua.

Los signos y síntomas predominan en la esfera neurológica, desde una leve desorientación
témporo-espacial consistente en el abandono de la rutina habitual hasta la instalación progresiva
de estupor y coma si no media la terapéutica correspondiente, esto va pasando por convulsiones
focalizadas o generalizadas y hemiplejía transitoria.

La diuresis está francamente disminuida.

No se identifican cetonas en la sangre porque la concentración de insulina presente en la mayoría

de los pacientes con DM tipo 2 es adecuada para suprimir la cetogénesis. Como resultado de la
ausencia de síntomas de acidosis, la mayoría de los pacientes soportan la deshidratación osmótica
durante un período bastante prolongado antes de consultar y, en consecuencia, la glucemia (> 600
mg/dL [> 33,3 mmol/L]) y la osmolalidad sérica (> 340 mOsm/L)) son, típicamente, mucho más
elevadas que en la cetoacidosis diabética.

Varias teorías tratan de explicar la ausencia de cetosis. Se han propuesto que la cantidad de
insulina presente en el EHNC es suficiente para inhibir la lipólisis pero no para permitir el ingreso
de glucosa a los tejidos insulinodependientes. También se ha sugerido que la hiperosmolaridad
suprime la lipólisis. Si bien las hormonas contrarreguladoras están aumentadas en ambos estados,
su papel aquí sería más preponderante debido a que la presencia de insulina a nivel portal no
estaría tan descendida como en la CAD. La explicación más plausible es la persistencia de niveles
significativos de insulina que a nivel hepático son suficientes para inhibir la cetogénesis, pero no
para mantener la utilización periférica de la glucosa.

Básicamente el tratamiento no difiere respecto al de le CAD, pero se hace hincapié en el inmediato

comienzo de la reposición volumétrica para evitar los fenómenos tromboembólicos.

¿Seguro de que hay déficit de volumen?

¿Qué es la insuficiencia renal prerrenal?

¿Deterioro brusco de la función renal con elevación de la creatinina y urea por cuadros de
hipotensión, hipovolemia y disminución del flujo plasmático renal eficaz?