FORMATO DE SOLICITUDES

Formato Servicio al Cliente

M_SCL_F_001 Fecha 17/05/2019 Página 1 de 2
Versión: 4

Antes de diligenciar la siguiente información RECUERDE:

a. La certificación se enviará únicamente al correo de la entidad compradora de la cartera.
b. Se expedirá el Paz y Salvo una vez cancelado y se enviará al mismo correo con copia al cliente.
c. Se debe diligenciar toda la información, sin espacios en blanco, ni enmendaduras.
d. Debe ser diligenciado única y directamente por el cliente con letra clara y legible.
SOCIEDAD DE GESTIÓN Y APOYO EMPRESARIAL S.A.S.
FECHA:
SEDE: CIUDAD: ZONA:

INFORMACIÓN BÁSICA DEL ASOCIADO

1er NOMBRE 2º NOMBRE

1er APELLIDO 2º APELLIDO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: C.C. C.E. OTRA Numero: _______________________________

Dirección de Correspondencia: Barrio: Ciudad:

Teléfono Celular: Teléfono Fijo: Correo Electrónico:

Nombre de Pagaduría: No de Libranza: Nombre de Asesor:

TIPO DE SOLICITUD

Certificación de Saldo Paz y Salvo Dev. Cuotas Constancia de Deuda Otros Cual ________________________

INFORMACIÓN PARA REALIZAR CONSIGNACIÓN – No se realizan transferencias a terceros// Los cobros que genera el Pago Masivo serán Asumidos por el Cliente.

TRANSFERENCIA ACH NOMBRE DEL BANCO TIPO DE CUENTA No DE CUENTA CIUDAD

PAGO MASIVO BBVA Observaciones:

RELACIÓN DE DOCUMENTOS ADJUNTOS Y TIEMPO DE RESPUESTA

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL(A) CLIENTE
Quien Recibe la Solicitud: Cliente:

__________________________________
Firma de Quien Recibe _________________________________________
Firma del Cliente
_______________________________________
Nombre Quien Recibe
_________________________________________
Ciudad ____________ Fecha _______________ Hora ________________ Numero de Documento Huella

Nota: El certificado tendrá un costo de $30.000 pesos, IVA incluido.

 FORMATO DE SOLICITUDES
Formato Servicio al Cliente
M_SCL_F_001 Fecha 17/05/2019 Página 2 de 2
Versión: 4

Antes de diligenciar la siguiente información RECUERDE:

a. La certificación se enviará únicamente al correo de la entidad compradora de la cartera.
b. Se expedirá el Paz y Salvo una vez cancelado y se enviará al correo de la entidad compradora de
la cartera y copia al cliente.
Yo, ______________________________________________________ Identificado(a) con cedula de ciudadanía
No._________________, expedida en _____________, obrando en nombre propio, de manera voluntaria y
dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos; con
el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la ley 190 de 1.995, con la ley 526 de 1.999 y con las demás
leyes concordantes,
MANIFIESTO QUE:
1. Los dineros que pague o llegue a pagar, con relación al prepago de la obligación adquirida por mí bajo el
pagare No.____________, tiene origen de actividades y operaciones licitas.

2. El capital para el pago proviene de:

a. Compra de cartera:

Nombre de la entidad _________________________________________________________.

Correo electrónico de la entidad ______________________________________________.
*Nota Este correo electrónico debe corresponder con la entidad que compra la cartera. De no ser así, no se
enviará el certificado.

b. Recursos propios:

Importante: Únicamente se aceptan transferencias de la cuenta del deudor de la obligación.

Número de cuenta del cliente: _________________________________________________.
Nombre del banco: ___________________________________________________________.
Sucursal de la cuenta: ______________________________________.
Los recursos provienen de: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________.

3. Conozco las normas relacionadas con la prevención de lavado de activos y que la entidad a la cual represento
les da cumplimiento.
4. La entidad que represento no se encuentra incursa en ninguna actividad ilícita de las contempladas en el
artículo 323 del Código Penal Colombiano y por tanto los bienes y recursos que entrego son de origen lícito.
5. Eximo a la SOCIEDAD DE GESTIÓN Y APOYO EMPRESARIAL S.A.S., de toda responsabilidad que se
derive por información errónea, falsa o inexacta que haya descrito en el siguiente documento.

En constancia firmo en la ciudad de _____________ a los _____ días del mes de ___________ del
año _________.

Firma:

________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________
No. DE CEDULA: __________________________________________
TELÉFONOS DE CONTACTO: _______________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: __________________________________ Huella