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Bogotá D.C., Enero 30 de 2.

020

Señores
EPS FAMISANAR
E. S. D.

REF: EXCLUSION DE BENEFICIARIO

Yo ALISSON ELIANA MENDEZ VERGARA identificada con cédula de ciudadanía


N° 1.033.791.293 de Bogotá como cotizante del servicio de salud,
comedidamente solicito a ustedes la exclusión inmediata de mi grupo
familiar al señor HECTOR FABIAN VILLA RODRIGUEZ identificado con cédula
de ciudadanía N° 1.073.161.135 él cual ya no tiene ningún vínculo conmigo y
adicional a ello se encuentra ahora como cotizante de esta misma E.P.S.
Agradezco su pronta solución en constancia de lo anterior me suscribo ante
ustedes

Cordialmente,

ALISSON ELIANA MENDEZ VERGARA


1.033.791.293 de Bogotá

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