UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

ASIGNATURA : Semiología Renal

ALUMNA :
Quillahuamán Cáceres, Yulayci

CUSCO – PERU
2018
 Historia Clínica
Hospital: Adolfo Guevara Velazco

Servicio: Medicina Interna Cama: 21 Fecha de elaboración de Historia Clínica: 22/09/2018

Fecha de Ingreso al Servicio: 18//09/2018

I.-ANAMNESIS

Tipo de Anamnesis: Directo

FILIACIÓN:

NOMBRE: T B V

SEXO: Femenino EDAD: 53 RAZA: Mestiza IDIOMA: Castellano RELIGIÓN: Católica

FECHA DE NACIMIENTO: 05/10/1964

LUGAR DE NACIMIENTO: Cusco

LUGAR DE PROCEDENCIA: Cusco

ESTADO CIVIL: Viuda (2años)

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior incompleto

TRABAJO: Comerciante de joyas

DOMICILIO: AV.Tomasa Tito Condemaita 5to piso 1610

Persona Responsable: Paola Falcón Bravo

TELÉFONO: 981503615.

DOMICILIO: AV.Tomasa Tito Condemaita 5to piso 1610

RESPONSABLE DE ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 5 días

Forma de Inicio: Insidioso

Curso:Progresivo

SINTOMAS PRINCIPALES

 Disuria
 Hematuria
 Dolor lumbar
 Oliguria
 RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente mujer de 53 años refiere que antes de su ingreso inicia cuadro clínico
con:
Dolor al miccionar de aproximadamente 5 días de antigüedad que ocurre durante
toda la micción de carácter urente y de intensidad 4/10 sin irradiación que calma
al cesar el acto de la micción, no se acompaña de otras molestias, paciente tomo
antibióticos para aliviar el dolor (no refiere nombre de antibiótico).
Al tercer día de evolución presenta hematuria producida durante toda la micción.
Se acompaña de dolor en fosa lumbar derecha con intensidad 5/10 de carácter
punzante con irradiación a fosa iliaca derecha, que cesa en posición antálgica y va
en aumento.
Así mismo presento disminución en la cantidad de micción (de aproximadamente
100 ml por cada micción). Paciente acude a laboratorio externo para realizar
examen completo de orina cuyo resultado fue patológico, motivo por el cual
paciente decide acudir a emergencia y se decide su hospitalización.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Disminuido desde día de su ingreso 2 veces al día Sed: Disminuido 1 a 2 tazas al día

Sudor: Conservado Orina: 4 veces por día aproximadamente 100 ml Sueño: Disminuido
Deposiciones: 2 veces por día

4. ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES

Nacimiento: En clínica

Tipo de parto: Eutocio

Atención del parto: Doctor

Lactancia: Normal

Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Adecuado sin alteraciones

Inmunizaciones: BCG, Vacunas completas según refiere paciente

Menarquia: 12 años

G 3/ P3/Hijos vivos 3/Hijos muertos 0

Menopausia: 2010 agosto

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Tipo de vivienda y número de habitaciones: Vivienda propia cuenta con 5 habitaciones

Higiene de vivienda: Adecuado

Exposición a leña o humo: Niega

Crianza de animales: perro (3), gato (1)

Servicios básicos: servicio de saneamiento completo

ANTECEDENTES NUTRICIONALES Y HABITOS ALIMENTICIOS

Tipo de Alimentación: Menciona que ha disminuido el consumo de sal, azúcar, no carnes
rojas y que no come verduras refiere más consumo de legumbres.
Hábitos nocivos:
 AlcoholNiega
 Gaseosa: Niega
 Tabaco:Niega
 Té:1-2 taza por día
 Café: No consume
 Drogas : Marihuana: No Cocaína: No
ANTECEDENTES PATÓLOGICOS
Enfermedades previas y tratamiento que recibe:
 Apendicetomía 1992
 Cirugía de cálculos renales 2003

 Hiperparatiroidismo 2007 sin tratamiento

 Hipertensión 2010 Medicación Lozartan 1 vez por día y amlodipina
 Icterestomia y resección de ovario izquierdo 2010
 Cirugía de Vesícula Biliar2016

 Extraccion renal izquierda julio 2017

 Catéter doble J 3de setiembre2018
 Litotripsia No refiere el número de veces siendo la última vez 19 de julio
Operaciones:

Cesárea 1986, 1991,1996

Rinoplastia 2010
Alergias:Metamizol

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: Fallecido enfermedad pulmonar no refiere fecha
 Madre: Viva 68 años cirugía de tiroideo(2003)
 Hermanos: 4 hermanas
40 años No refiere
42 añosQuiste de mamas, Cefaleas constantes
46 añosQuiste de mamas
51 años Refiere problemas de articulaciones
 Esposo: Fallecido 54 años por fibrosis pulmonar presenta antecedente de
diabetes(40 años)
 Hijos:Refiere tener 2 hijas y 1 hijo
Hijas
30 Endometriosis de III grado
27 Hipotiroidismo Con tratamiento (Levotiroxina) Ovario poliquistico
Hijo
22 Aparentemente sano

II EXAMEN FISICO GENERAL

CONTROL DE SIGNOS VITALES FR: 15 Temperatura: 36,5 Presión arterial: 130/80 FC: 73
PESO: _ TALLA: _
ASPECTO GENERAL
Constitución: Al observar al paciente echado no hay presencia de agrandamiento de ningún
órgano o presencia de tener alguna tumoración.
Posición: Decúbito dorsal
Actitud: Colabora al examen
Marcha: No se aprecia
Grado de cooperación: Bueno.
Memoria: Adecuada.
CONSTITUCIÓN, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACIÓN
Estado de nutrición: Conservado
Estado de hidratación: Conservada
PIEL Y FANERAS:
Piel y mucosas: Conservada
Temperatura: Normal Hidratación: Normal
Elasticidad: Normal Color: Amarillo Brillo: No
Lesiones: Presenta heridas a la altura del codo en ambos brazos
Edemas: NO duro……..blando……fóvea:….
Cabello: Presente Implantación: Buena implantación
Distribución: Cuadrada con presencia de una zona de calvicie
Anexos o faneras: Uñas:Aspecto: Sin alteraciones uñas conservadas Color: rosadas
Grosor: consistente Llenado capilar: Izquierdo mayor de 2 segundos y derecho menos de
2 segundos

II EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

A) Cráneo
Forma:NormocéfalaTamaño:MesaticéfalaConsistencia: Dura
Cuero cabelludo: implanta
b) Cara
Ojos: PupilasFoto reactivas, isocoricascejas y pestañas:Sin presencia de caída
Globos Oculares:Sin presencia de exoftalmo movimientos del globo ocular conservados
Parpados: Movimiento de los parpados conservado la conjuntiva palpebral rosadas
Visión:Conservada en el ojo izquierdo, derecho con dificultad
c) Oídos:
Pabellones:conservadosImplantación:Sin alteración
Audición: Normal
d) Nariz:Sin alteraciones ni dolor a palpación Posición: Conservada
Forma:Sin alteraciones
Movimientos respiratorios:Conservados
Olfato: Normal
e) Boca: labios:Delgados –rosadosLengua:Lengua Saburral, ligeramente seca
Mucosas: Ligera deshidratación
Sentido del gusto: Conservado
Dentadura:Ligera caries falta incisivos superiores
PaladarConservado
Oro faringe:No se aprecia
2.- CUELLO:
Tamaño:NormalPosición:Central
Forma:Cilíndrica se palpa manzana de adánYugulares:Se aprecia latido venosos
Movimientos:Activa
Dolor a la palpación o movimiento:Presencia de dolor a la flexión y palpación
Linfáticos:No se observa, a la palpación no se encuentra masas
3.- TORAX:
Examen de Axilas: Ganglios:No presencia de masas
Vello Axilar. Presente
Aparato Respiratorio
Inspección:
Tórax simétrico sin presencia de cicatrices
Palpación:
A la palpación el paciente no tiene dolor
Percusión:
No se aprecia
Aparato Cardiovascular
Inspección: No se aprecia cicatrices, ni anormalidades
Palpación: No se observa choque en punta
Percusión: No se aprecia
Auscultación: ruidos cardiacos normales en focos mitral, tricúspide, aórtico y pulmonar
4.- ABDOMEN
Inspección: No hay presencia de abultamiento, cicatriz umbilical invaginada, movimientos
respiratorios correlacionados con movimientos de la pared abdominal, el paciente
presenta ninguna cicatriz de carácter quirúrgico de laparoscopica
Palpación: No dolor a la palpación superficial
Percusión: Presencia de matidez hepática y esplénica
Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos
HIGADO: No accesible a inspección BAZO: Conservado
Inspección: Inspección:
No accesible a inspección No presencia de aumento
Palpación: Palpación:
No presencia de dolor a palpación No presencia de dolor a palpación

5.- GENITO URINARIO

Inspección:
Cara anterior del abdomen: Sin alteraciones, no abultamiento
Región lumbar: no abultamiento, sin alteraciones
Genitales externos: No se evalúa
Distribución del vello pubiano: No se evalúa
Palpación: Ligero Dolor en flanco izquierdo
Palpación del Riñón: Maniobra de Guyon. positivaSI negativa NO
Puntos reno Ureterales: La palpación de punto renoureteral derecho positivo, izquierdo
negativo
Puntos costo vertebral: No hay presencia de dolor
Puntos costo lumbar: presencia de dolor en punto derecho
Próstata: esfínter anal: No se examina Tamaño: No se examina
Consistencia:No se examina
Percusión:
Puño percusión Lumbar ( Murphy):Derecha: positiva Izquierda: negativo
Auscultación: Se escucha soplo lado derecho: Negativo Izquierdo: negativo
6.- COLUMNA
No hay presencia de deformaciones, realiza movimiento con normalidad y ausencia de
dolor
7.- EXTREMIDADES
Superiores:
Inspección: No presencia de deformidades ni alteraciones oseas y condrales, movimiento
conservado sin limitaciones
Palpación: No presencia de abultamientos ni deformidades
Movilidad: El paciente realiza movimientos de flexión y extensión con normalidad
Inferiores:
Inspección: tamaño normal, no presencia de anormalidades, movimientos, conservados
sin limitaciones

Palpación: No hay presencia de masas, ni abultamientos

Movilidad: conservada, con movimientos de flexión y extensiòn

8.- EXAMEN NEUROLOGICO

Facies:Compuesta- Normal
Actitud:Cooperadora
Marcha: No se aprecia
Conciencia:
Lucido:SÍ Obnubilado: NO Sopor O estupor: NOComa:NO
Respuesta al Dolor: Conservada
Escala de Glasgow:
Apertura de los Respuesta Verbal Respuesta Motora
Ojos
Espontanea 4 Orientada 5 Obedece Ordenes 6
A la Voz 3 Confusa 4 Localiza dolor 5
Al dolor 2 Palabras Inapropiadas Retira dolor 4
3
Ninguna 1 Palabras Incompletas 2 Flexiona Dolor 3
Ninguna 1 Extiende el dolor 2
Ninguna 1

NIVELES
V 14-15
IV 11-13
III 8-10
II 5-7
I 3-4

MOVILIDAD: Presenta movilidad voluntaria, obedece ordenes

FUERZA MOTORA: La fuerza muscular se analiza en los brazos no se aprecia alteración

SENSIBILIDAD:Conservada
REFLEJOS: No se realiza
Pares Craneales:
I: OLFATORIO: Sin alteración
II: OFTALMICO: Deficiencia en la agudeza en ambos campos (presencia de miopía)
III: OCULO MOTOR: Conservado
IV:TROCLEAR: Conservado
V: TRIGEMINO: Conservado
VI: ABDUCEN: Conservado
VII: FACIAL:Sin alteración
VIII: AUDITIVO:Conservado
IX: GLOSOFARINGEO: Conservado
X: NEUMOGASTRICO: Conservado
XI: ESPINAL:Sin alteración
XII: HIPOGLOSO MAYOR:Conservado

FUNCIONES SUPERIORES:
Lenguaje: Sin alteración expresa adecuadamente lo que quiere decir forma oraciones sin
dificultad.
Conocimiento o gnosias: Sin alteración

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 ITU
 Hiperparatiroidismo
 Urolitiasis
 Osteoporosis

ANALISÍS PARA EL DIAGNOSTICO

ANÁLISIS Que se requiere encontrar

 AGA(gases arteriales)  Nivel de calcio sérico elevado

 Valoraciòn de PTH  Ver eje hipotálamo hipofisario,

para determinar el incremento de
la PTH que cause
hiperparatiroidimo

 Examen de orina completa  Observar niveles iónicos,

osmolaridad

 Examen funcional renal  Para determinar el correcto

funcionamiento de depuración y
funcionalbilidad renal
 US(Ultrasonido)
 Para determinar la presencia de
cálculos renales producto del
hiperparatiroidismo