El Peruano

Lima, jueves 22 de noviembre de 2007 NORMAS LEGALES 358121

CERTIFICADO DOMICILIARIO
MUNICIPAL
MUNICIPALIDAD DE
SAN JUAN DE LURIGANCHO

N° _______-2007

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________

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DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI CARNÉ DE EXTRANJERÍA

N°

DOMICILIO: ____________________________________________________________
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DOCUMENTO REFERENCIAL: ___________________________________________
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Conste por el presente documento, que en la fecha se ha constatado la dirección domiciliaria

de la persona solicitante, en atención a la documentación referencial presentada, la misma que
es CONFORME.

Se expide el presente Certificado Domiciliario Municipal a solicitud del interesado (a) para los
fines de: __________________________________________________________________
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San Juan de Lurigancho, _____ de ______________ del 2007.

Sub Gerencia de Registro Civil

Nota: Válido por treinta (30) días calendarios a partir de su fecha de expedición.
En caso que la información y documentación proporcionada por el solicitante sea falsa, se procederá a interponer
la denuncia penal por Delito de Falsificación de Documentos en la modalidad de Falsedad Ideológica, conforme a
lo tipificado en el Artículo 428° del Código Penal vigente.