FISIOPATOLOGIA DE LA ADAPTACION A LA ALTURA (*) CanLos Monce M. y Mauricio San Martin (**) La posicién bésica del investigador tratémdose de la adaptacién a la altura de las razas existentes desde una época prehistérica, debe establecerse sobre el concepto de aclimatacién, que leva inmanente la capacidad indiscutible de vivir y reproducirse. Por consiguiente, el plan- teamiento del problema supone estudiar los climas de altitud y las ca- racteristicas biolégicas de los seres que la habitan; esto es, los meca- nismos funcionales de integracién entre organismo y ambiente. Se tra- ta de considerar como punto de partida, unidades bioclimdticas que constituyen sistemas fisiolégicos en equilibrio dinamico adaptados a vi- vir desde el nivel del mar quizé por encima de 5,300 metros de altitud (Bowman), que tal puede ser el ectimene de la raza humana. Otro tanto podria hacerse en iorma similar a los estudios sobre floras alpinas de las que se conoce bastante, y fauna de altitud de la que se sabe poco. Parc los efectos de sistematizacién esquematica, con- sideramos tnicamente algunos factores integrantes de este complejo problema. HABITAT CLIMATICO.— Hay una gradiente climdtica desde el nivel del mar hasta las mayores altitudes habitadas de los altiplanos cndines pera los limites de tolerancia humana. Aci, se lega a una ex- trema altitud habitable, donde hay marcadisima disminucién de la pre- sién de O2; extrema sequedad, extremas variaciones diarias de tempe- raturas (+ 38°, c — 10°), extrema radiacién ultravioleta y césmica y, en (7) Llamada por Monge agrcsin climética (1928). (7) Comunicaciin personal. Comunicacién al II Congreso Médico-Psicolégico Ibero Americano, Bue- nos Aires, Agosto, 1956.978 ANALES DE LA yazén de la gradiente en el trépico, existe una gama de expresiones pa- radéjicas, a saber : clima tropical én el dia y que en la noche se aso- cia @ un clima de tipo glacial, frio, templado o calido. En aquellas tie- rras altas, cuando se integran condiciones favorables para lx vida se crea el medio ecolégico, habitat normal de los razas autéctonas desde la prehistoria. Sin embargo, debemos establecer enfaticamente que hay zonas de la misma atlitud, otras mds altas y también algunas més ba- jas donde no existen tales condiciones, como ciertas minas (Peri, Bo- livia y Chile), situadas fuera del medio ecolégico y donde, sin embar- go vive el hombre. Monge las Iamaba en 1928, lugares habitables y habitados, pues, encontrabe diferencias visibles en sus efectos biclégi- cos. El investigador, que enjuicia el tema de Ie vida en la altitud debe tener muy en cuenta esta circunstamcia para no caer en el error frecuen- te de suponer que se esta estudicndo a los seres aclimatados cuando en realidad puede no ser asi, pues, la agresién ambiental (stress*), quizé supera la tolerancia humana * ORGANISMO Y AMBIENTE ECOLOGICO.— La integracién del organismo al ambiente permite indudablemente la creacién de las ra- zas aclimatadas a la altitud. El pensamiento maravilloso de Galeno sigue ton expresivo como cuando fue enunciado : “El organismo es un sistema (whole) con su ambiente”. La biologic comparada nos mues- tra que el hombre del amtiplano ofrece caracteristicas morfolégicas, quimicas y funcionales distintas de las del homibre de los Nanos. Con un criterio de antropologia fisiolégica podemos decir que se trata de una variedad climatica (Piery)** 0 de una variedad fisiolégica (Can- nom)** de raza humana. Efectivamente, en una breve sintesis de las investigaciones hasta la fecha se puede afirmar que el hombre aclimatado a la atmésfera de altitud presenta los siguientes indices biolégicos compensadores FUNCION RESPIRATORIA DEL PULMON.— Funcién fuelle ou- mentada, hiperventilacién acentuadisima, tanto més marcada cuando més alta es la vivienda; lo que significa elevacién méxima de la ten- sign de oxigeno alveolar y disminucién méxima de la tensién de CO* alveolar; incremento del érea capilar del pulmén, para asegurar mayor compo a la hematosis, etc. FUNCION RESPIRATORIA DE LA SANGRE.— Relacién inversa entre la altitud y la saturacién arterial de oxigeno y relacién directa con el volumen total de sangre, el volumen de hematies y Ja hemoglo- bina. Asi el volumen total de songre « 0 mts., 3,100 mts., 3,750 mts., yFACULTAD DE MEDICINA 979 4,800 mts., sube de 5,21 a 5,36; 6,15 y 6,98 respectivamente, El nuimero de hematies asciende de 5,14 a 5.65; 5,67 y 6,14. La hemoglobina cre- ce de 16 a 16,85; 18,82 y 20,76; lo que significa que la hemoglobina to- tal a nivel del mar seria de 788 grs. y a las otras altitudes les corres- ponderic 905, 1,150 y 1,464 grs., respectivamente. La bilirrubina se mar- ca por los indices de 0,72; 0,84; 1,47 y 1,56 mgrs. Representacién anélo- ga podriamos citar concemionte a glucosa, dcido lactico y acido pint- vico. Estas cifras equilibradas con una disminucién parcial de oxigeno de 150mm. a 104,96 y 89 mm. Asi se originan nuevos sistemas en eq. librio entre hemoglobina, bilirrubina y urobilina con cifras que si las interpretamos con un criterio clasico serian de apariencia patolégica. FUNCION RESPIRATORIA DEL CORAZON.— Ritmos lentos, bra- dicérdicos, respuestas paraddjicas al esfuerzo moderado (bradicardia en vez de taquicatdia); cambios en la hemodindmica con hipertensién del pequefio circuito (Rotta), electrocardiogramas y halistocardiogra- mas que muestran desviaciones marcadisimas con los putrones de ni- vel del mar, de aspecto patolégico y sin embargo normales para la cltitud. ADAPTACION.— Cuando un sujeto procedente del nivel del mar sube al altiplano sufre la agresién ambiental, debiendo balancearle para equilibrar su organismo con el nuevo habitat de altitud, lo que se produce mediante reacciones compensadoras que contrarrestan las des- viaciones biolégicas creadas. Dichas reacciones pueden; o ser mini- mas, lo que originarfa inicamente sindromes biolégicos desapercibidos; o expresivas, exteriorizandose entonces, ademas, en sindromes clinicos. Unos y otros procesos obedecen a la respuesta individual del sujeto. En estos mecanismos el orgamismo participa como un todo. “Toda adap- tacién es una integracién”. (Barcroft). Les dimos el nombre de enfer- medad adaptativa al iniciar nuestros trabajos (Monge, 1928). En for- ma sencilla mantiene todo su valor esta expresién : “adaptation is in itself aq malady. When adaptation is over aclamatization supervenes” (Menge). Hoy con un concepto més amplio hemos de generalizarla a la agresién del ambiente del nivel del mar sobre los hombres que descienden de la altitud. Este concepto fue entrevisto por Duchessi, En forma esquematica citaremos algunos hallazgos relacionados con estos procesos adaptativos. Desde luego tedricamente podemos an- ticipar que conociendo las caracteristicas del hombre de la altura y ias del hombre del nivel del maz, los hallazgos biolégicos deben condu- cimos a través de etapas intermediarias hasta alcanzar las cifras pa-$30 ANALES DE LA trones del andino aclimatado. Otro tanto podriamos decir sobre éstos al bajar al nivel del mar. Hurtado y su grupo han levado a cabo investigaciones sobre es- te proceso adaptativo, estudiondo un grupo de hombres expuestos por un afo a la altitud. Sus resultados no han sido publicados todavia. Respecto de la actividad hematopoyética, Hurtado, Merino y Del- gado establecieron que “hay un limite para la respuesta hematopoyé- tica al estimulo de la policitemia resultante”; "hay una elevacién pro- porcional de los reticulocitos circulantes y de la bilirrubina del suero”. Este hecho ha sido igualmente sefialado por Monge. Hurtado y Aste Salazar, refiriéndose a los gases de la sangre arterial y cl equilibrio écido bésico establecen que “el tiempo de exposicién, ademés del nivel de Ia presién atmostérica determina principalmente las propiedades de la sangre arterial”, conclusién muy bien fundamentada puesto que se basa en la integracién de dos variables. Hasta el presente, no hay con- clusiones evidentes respectos a patrones fijos de procesos fisiolégicos que conducen a la aclimatacién. Nadie puede asegurar atm cuanto tiempo toma una persona en proceso adaptative para considerarse acli- matado. El equilibrio dcido baésico en las gentes adaptadas ofrece un pH del suero més elevado que el de las gentes aclimatadas (Monge). Dill, Talbot y Consolazio sefialaron que el pCO? del aire alveolar en los residentes nunca llega a alcanzar los minimos valores de los andi- nos aclimatados a las grandes altitudes. La experimentacién (Monge y colaboradores) que vamos a mos- trar a continuacién resume los dos aspectos de la vida vertical en el Peri. En ella puede apreciarse la reversibilidad de los procesos bio- légicos al subir y residir en alturas elevadas para bajar después per- maneciendo a nivel del mar. El estudio se ha hecho sobre un grupo de soldades andinos, autéctonos, nacidos y residentes a 3,100 metros de altitud (Huancayo) a quienes se Ilevé a 4,600 mts. de altitud (Moro- cocha) y después c nivel del mar. La observacién en su totalidad fue seguida durante seis meses. Es interesamte anotar desde el punto de vista hematolégico, la elevacién de las cifras percentuales de hematies, hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, bilirrubina indirecta, volumen total de sangre y glucemia que siguieron al aumento de altitud. Poste- riormente al bajar en cinco horas a la Costa, sus indices hemdticos fue- ron disminuyendo para irse aproximando poco a poco a los patrones normales del nivel del mar. En dos meses hubieron de destruir, cada uno aproximadamente 274 gramos de hemoglobina. La glucemia aumen- té y el dcido pirtivico se mantuvo durante 4 meses muy por encima de los valores normales de la Costa. En lo que respecta al equilibrio dci- do basico, los bicarbonatos bajaron en la mayor altura y permanecie-FACULTAD DE MEDICINA 981 ron bajos también durante 2 meses a nivel del mar. En consecuencia, se originé una acidosis de tipo metabélico en la maxima altura mien- tras que en la Costa se acentué, tomando la de tipo respiratorio. A los 3 meses los sujetos no habian alcanzado la normalidad del nivel del mar, Los electrocardiogramas en la mayor altura mostraron una apre- ciable elevacién del segmento ST, con ondas T invertidas o difdsicas en las derivaciones precordicies. Se pudo observar cambios aprecia- bles en la desviacién del eje del corazén. Con el transcurso de los me- ses a nivel del mar se acusé una tendencia a la normalizacién de las ondas T, Frecuentemente la amplitud de QRS y particularmente la de la onda T fue considerable. En algunos casos tales perturbaciones vol- vieron a ocurrir seis meses después de permanecer el sujeto a nivel del mar, no obstante la excelente salud de los sujetos motivo de su obser- vacién y su magnifico rendimiento en el servicio militar. Es de suponer la importancia de estos hallazgos del proceso adaptativo por las inter pretaciones erréneas a que puede conducir su desconocimiento. En Jo que se refiere a la adaptacién, desde el punto de vista de la fisiologia de la reproduccién y de los casos de infertilidad humana comprobada por la observacién clinica en sujetos costefios con residen- cia en el altiplano (Monge), hay que anoter hechos de trascendente significacién. Nuestros primeros estudios en colaboracién con Mori Ché- vez, Encinas y Cabieses se hicieron en animales de laboratorio Ilevo- dos a 4,600 metros de altitud. Hubo una evidente ctrofic testicular. La injuria cnatémica se hizo ostensiblemente manifiesta en el epitelio ger- minal. En las ratas y gatos a dicha altitud fue totel la desorganiza- cién de los tubos seminfferos y la desaparicién de toda traza de esper- matogenesis, apareciendo en lugar de tejidos diferenciado, masas de células polinucleadas en medio de plasmodas sin estructura de tubos seminiferos. Con San Martin, hemos seguido el proceso de azoospermia en los carneros y las fases reversibles de recuperacién. Son Mortin, Atkins y Castafién al estudiar la actividad reproduc- tiva de mamiferos levados a la altitud, comprobaron que un alto por- centaje de machos, pertenecientes a diversas especies, presentan sig- nos de infertilidad. Al examen del sémen se encuentra toda una gama de alteraciones que varia desde una disminucién de la actividad es- permética hasta una azoospermia, En la mayorla de las especies estu- diadas, un alto porcentaje de los machos se recuperan de esta condi- cién, con velocidad variable por cada individuo. Sin embargo, un pe- quefio porcentaje permanece estéril indefinidamente, a no ser que se Jes baje de nivel. Una vez que se recupera la fertilidad, el sémen pre- senta caracteristicas propias, diferentes de las observadas a nivel del mar, mayor variacién del pH, mayor concentracién espermética por uni-982 ANALES DE LA dad volumétrica, pero con disminucién del volumen eyaculado, dismi- nucién de la motividad y viabilidad espermética y por tiltimo, tenden- cia q cifras altas en alteraciones morfolégicas del espermatozoide. En cuanto a la hembra, periodos prolongados de anestros son las alteraciones que se observan siguiendo el cambio de altitud. Sin embargo después de esta modificacién inicial, la hembra recupera sus ciclos sexuales pero con una tendencia al acorlamiento de los periodos de estrous. Fuera de las modificaciones de la actividad reproductive, se ha observado que los animales sometidos a la altitud presentan, inicialmen- te un aumento en el peso de las gléndulas suprarrenales que tiende a declinar en funcién del tiempo de permanencia en Ia altura. Al estudiar, cada 30 dias la excrecién de esteroides en un grupo de hombres expuestos por tiempo prolongado a la altitud, se encontré un aumento en la excrecién de 17 cetoesteroides neutros totales y en la corticoides reductores. Estas modificaciones permanecieron mds o me- nos constantes los cuatro seis primeros meses de estada en la altura para después declinar (San Martin, Prato y Ferndéndez). La correlacién de estos tres hechos : infertilidad, hipertrofic, su- prarrenal y aumento en la excrecién de esteroides permitié formular la hipétesis de trabajo (San Martin) de que una hiperactividad corti- cal podria causar depresién del estimulo gonadotrépico de la hipéfisis y que la infertilidad de altura solo serfa una consecuencia de esa de- presién hipotisiaria. Con el fin de comprobar esta hipétesis se han estudiado anima- les Nevados a Ia altitud, pare de los cuales se sometieron a tratamien- lo con ACTH 0 con PMSG. Determinaciones cualitativas de 17 cetoes- teroides, muestrom que la altura produce un aumento de metabolites que corresponden a esteroides con 19 carbones y disminucién de los que derivan de esteroides con 21 carbones. Al asocictla a un tratamien- to con ACTH se observa un aumento en ambos tipos de metabolitos, pero siempre a predominio de los que corresponden a esteroides con 19 carbones y a medida que se prolonga la administracién de ACTH, las cifras tienden a disminuir hasta que caen a niveles inferiorese de los que tenfam los mismos animales antes de ser trasladados a la altura. La asociacién a un tratamiento con PMSG produce, en especial, un au- mento considerable de metabolites derivados de esteroides con 19 car- bones El cuadro histolégico muestra que el tratamiento con ACTH exa- cerba los cambios tréficos a nivel de los tubulos seminiferos y que el de PMSG, por el contrario, tiene un efecto protector.FACULTAD DE MEDICINA 983 Estos estudios preliminares (San Martin y colaboradores) mues- tran que la hipertrofia suprarrenal que se observa en la adaptacién a la altura se ascciaria a un aumento en la secrecién de esteroides de 19 corbones y disminucién en la de esteroides con 21 carbones. La res- puesta exagerada en la excrecién de metabolitos que derivan de este- roides con 19 carbones, cuando se asocia Ja altura a un tratamiento con PMSG, hace pensar que el testiculo estoria hipersensible al estimulo gonadotrépico, posiblemente a causa de un estimulo hipofisiario dismi- nuido. Ademés, el aumento de secrecién de estercides de 19 carbones sugiere que en la adaptacién « la oltura habria un predominio de pro- cesos anabélicos, lo cual es légico suponer ya que organismo debe: sin- tetizar hemoglobina, miohemoglobina, dcido pirivico como precursor de ciertos aminodcides, etc., procesos anabélicos que representaricm el de- scrrollo de mecanismos adaptativos especificos. De otro lado, la baja excrecién de metabolitos de esteroides con 21 carbones indicarfa que el Sindrome General de Adaptacién de Selye, en el que predominan proce- sos catobélicos, es una reaccién que en la adaptacién a Ja altura pasa desapercibida por demasiado fugez o que realmente no se presenta hasta que el organismo nuevamente logre su equilibrio anabélico-cata- bélico, roto por el desarrollo de mecanismos adaptativos especificos. El caso particular de la esterilidad de altura, tampoco se puede explicar el mecanismo propuesto por Selye en el S.G.A., ya que para este au- tor la mayor demanda de ACTH por el organismo hari que las células del lébulo anterior de Ia hipéfisis cumentaron esa secrecién, y disminui- rian la de gonadotropinas, lo cual produciria trdlicas a nivel de las go- nadas, Seguin este criterio, el ACTH exdgeno, salvo en el caso hipoté- ico de producir una inhibicién funcional total del lébulo anterior de la hipéfisis, no ejerceria ninguna accién nociva sobre les gonadas y més bien, tendricr un efecto protector. Sin embargo, al asociar la altura con un tratamiento a base de ACTH se observa una agudizacién de las le- stones tréficas a nivel de las gonadas. Frente a estos hechos relacionados con la vida en el ambienie de altitud, podemos establecer, a titulo provisional : 1.— Los sistemas fisiolégicos y bioquimicos son diferentes a dis- tintas altitudes. Su integracién homeostdatica produce “la fijeza del me- dio interno”, que mide el equilibrio del orgamismo y del ambiente y que esta presente en la “Aclimatacién congénita”. 2— Un cambio determinado de ambiente de altitud produce un trauma, —"la agresién ambiental— que determina una sucesién de pro-984 ANALES DE LA cesos adaptativos dentro del organismo, “la enfermedad adaptativa”’ (Monge, 1928). La Adaptacién conduce « la Aclimatacién adquirida. 3.— La adaptacién a la altura presenta dos formas principales : @) una forma que permite al hombre vivir y reproducirse Y¥ que conduce a la aclimatacién adquirida (Adaptacién racial). b) una forma no reproductiva : el individuo vive aparen- temente como un ser normal, pero no se reproduce (Adaptacién indivi- dual), Este proceso es excepcional. 4.— Tanto la aclimatacién congénita, como la adquirida, puede perderse, produciéndose entonces el Mal de Montafia Crénico, que cu- ra con el descenso a niveles mds bajos o a nivel del mor. (Enferme- dad desadaptativa) 5.— Debe establecerse, en forma concluyente, el nuevo concepto de enfermedad adaptativa que precede a la aclimatacién a nivel de! mar. — Existe seguramente, para los hombres de altura, una gra- diente dindmica de sistemas fisioldgicos reversibles que permiten al organismo de altitud adaptorse répidamente a la agresién representa- Ga por el répido cambio de presién de oxigeno al cambiar la altitud am- biental. Dicha adaptabilidad se pierde o se reduce al aproximarse el hombre « nivel del mar.