Código: FR - 3 - 004

FICHA DE INSCRIPCIÓN Versión: 0

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PROGRAMA : INGENIERÍA VÍAL

Nota : Este formulario debe ser llenado con letra imprenta
I. DATOS PERSONALES
Nombre(s) FOTO
Apellidos
C.I.
E- mail
Dirección

Telefono fijo: ____________________________________ Celular: _______________________________

Registro Sistema Académico:
II. DATOS PROFESIONALES
Profesión Universidad
Post-Grado
Universidad
III . DATOS LABORALES
Empresa o Institución Cargo
Dirección
Telefono E-mail
IV COMPROMISO DE PAGO

PLAN EN CUOTAS PAGO AL CONTADO

MONTO EN
No FECHA DE PAGO MONTO EN $US/Bs. No FECHA DE PAGO
$us/BS
FECHA DE PAGO MONTO EN $us/Bs

0 5/19/2020 1200 13 6/10/2021 1000

1 6/10/2020 1000 14 7/10/2021 1000 TOTAL 20,200

2 7/10/2020 1000 15 8/10/2021 1000

3 8/10/2020 1000 16 9/10/2021 1000

4 9/10/2020 1000 17 10/10/2021 1000

5 10/10/2020 1000 18 11/10/2021 1000

6 11/10/2020 1000 19 12/10/2021 1000

7 12/10/2020 1000 20 1/10/2022 1000

21 2/10/2022 1000
8 1/10/2021 1000
Certificado diplomado 700

9 2/10/2021 1000 Valor Titulo Maestria 3610

10 3/10/2021 1000 Pago tribunales tesis 1700

11 4/10/2021 1000 Tramite adm. Titulo 650

12 5/10/2021 1000 ###

TOTAL 13,200 TOTAL 27,860

Deposita carta de compromiso de parte de la empresa donde trabaja: Si_________ No___________

Describir el compromiso: _______________________________________________________________________

NOTA: A tiempo de registrar mi inscripción me comprometo a cumplir las normas y reglamentos academicos del
Programa. Asi mismo, acepto que el orden de las materias podrá ser alterado y que por impedimiento de fuerza
mayor, algún profesor podrá ser reemplazado por otro de la misma especialidad y similar experiencia tanto profesional
como académica. Respecto al importe de pago correspondiente al Programa me comprometo a cancelar conforme al
presente plan de pagos, el cual es de mi entera conformidad conociendo que el presente documento otorga la fuerza
ejecutiva haciendo la suma liquida exigible y de plazo vencido, por incumplimiento de fechas de pago cancelaré la
multa del 1,25% sobre la cuota mensual adeudada.
ACEPTO QUE UNA VEZ DEPOSITADAS LAS CUOTAS, NO SE ACEPTAN SOLICITUDES DE DEVOLUCION

_________________ de ______ de 202__

Firma Interesado CEMLA

C.I.:……………………………….. Nombre:…………………………………