FICHA

 MÉDICA  
 

NOMBRE  COMPLETO:    
   
FECHA  DE  NACIMIENTO:   ________/________/________  
   
FUNCIÓN:    

       
¿Plano  de  salude?   □  Sí  □  No   ¿Cuál?    
       
N°  Bolsa  SUS:        
       
Varicelaa:   □  Sí  □  No   Meningitis:   □  Sí  □  No  
       
Hepatitis:   □  Sí  □  No   Dengue:   □  Sí  □  No  
       
Neumonía:   □  Sí  □  No   Malaria:   □  Sí  □  No  
       
Fiebre  amarilla:   □  Sí  □  No   H1N1:   □  Sí  □  No  
       
Cólera:   □  Sí  □  No   Rubéola:   □  Sí  □  No  
       
Sarampión:   □  Sí  □  No   Tétanos:   □  Sí  □  No  
       
Viruela:   □  Sí  □  No   Tos  ferina:   □  Sí  □  No  
       
Difteria:   □  Sí  □  No   Paperas:   □  Sí  □  No  
       
Transfusión  de  sangre:   □  Sí  □  No   Alergia  en  la  pele:   □  Sí  □  No  
       
Alergia  alimentar:   □  Sí  □  No   Alergia  medicamento:   □  Sí  □  No  
       
Rinitis:   □  Sí  □  No   Bronquitis:   □  Sí  □  No  
       
Discapacidad  Físico:   □  Sí  □  No   Discapacidad  visual:   □  Sí  □  No  
       
Discapacidad  auditivo:   □  Sí  □  No   Discapacidad  en  la   □  Sí  □  No  
habla:  
       
Problemas  cardíacos:   □  Sí  □  No      
       
Remedios  para  problemas  cardíacos:    
       
Diabético:   □  Sí  □  No      
       
Remedios  para  problemas  de  diabetes:    
       
Problemas  renales:   □  Sí  □  No      
       
Remedios  para  problemas  renales:    
       
Problemas  psicológicos:   □  Sí  □  No      
       
Remedios  para  problemas  psicológicos:    
        
Otros  problemas  de  salude:      
       
Otros  medicamentos:      
       
Problemas  de  salud  reciente:      
       
Medicamentos  usados  recientemente:      
       
Otras  alergias  no  relatadas:    
       
Utiliza  remedios  para  las  alergias  arriba:    
       
Algún  tipo  de  herida  grave  reciente:    
       
Algún  tipo  de  fractura  reciente:    
       
Tiempo  fijo:     Pasó  por  cirugías:   □  Sí  □  No  
       
Motivo  de  hospitalización  en  los  últimos  5  años:    
       
Tipo  de  sangre:        
       
 

Confirmo  como  responsable  legal  que  todos  los  datos  médicos  arriba  son  verdaderos  y  fieles,  y  que  
soy  jurídicamente  responsable  por  cualesquier  informaciones  médicas  informadas  u  omitidas  en  
este  documento  
 

 
Fecha:  _______/________/________  

____________________________________________  

Firma  del  responsable  

____________________________________________  

Documento  del  responsable  

 
Plantilla  generada  por  el  SISTEMA  DE  GESTIÓN  DE  CLUBES  de  la  División  Suramericana  de  la  Iglesia  
Adventista  del  Séptimo  Día