PERMISOS PARA TRABAJO CON ELECTRICIDAD F.

Nº040
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

I.- IDENTIFICACION GENERAL:

1.1 Fecha : HORA INICIO: HORA TERMINO

1.2 Descripción de la Tarea:

VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

Luego de la evaluación, la única forma de realizar el trabajo es con el circuito energizado
por pruebas del sistema, sistemas contra incendio, ventilación, sistemas de emergencia SI NO
1 Se inspeccionarón todos los equipos, herramientas y EPP electrico?
2 ¿Los Equipos de Protección Personal cuentan con aprobación y certificación vigente?
3 ¿Las escaleras son de material aislante?
4 ¿El área de trabajo esta iluminada adecuadamente?
5 ¿El área de trabajo esta delimitada adecuadamente?
6 ¿Se preparó el ATS para este trabajo en equipos energizados?
7 ¿El ATS es apropiado para las condiciones de trabajo y el nivel de voltaje involucrado?
8 ¿Es el ATS de conocimiento y entendido por todos los involucrados?
9 ¿Protege el ATS razonablemente al personal calificado contra el contacto
10 directo y/o indirecto con partes energizadas ?
¿Hay personal capacitado en primeros auxilios y RCP con el personal que ejecuta el
trabajo?
AL INICIO DEL TRABAJO
NOMBRES Y FIRMAS DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD NOMBRES Y FIRMAS DEL RESIDENTE DE OBRA

AL TERMINO DEL TRABAJO

NOMBRES Y FIRMAS DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD NOMBRES Y FIRMAS DEL RESIDENTE DE OBRA

OBSERVACIONES DE LA ACTIVIDAD

IMPORTANTE
1.- Este permiso debe ser llenado y firmado en el mismo lugar donde se realizara el trabajo y luego que el
responsable del area y responsable de la ejecucion del trabajo, en conjunto hayan verificado
las condiciones de seguridad.
2.-Este formato debe ser mantenida en lugar visible en el area de trabajo durante todo el tiempo
que demande su ejecucion
3.- En caso de emergencia debe suspenderse de inmediato la ejecucion del trabajo