FORMULARIO DE QUEJAS Y RECLAMOS

V 1.1

1. DATOS BASICOS
NOMBRE DEL USUARIO DIA MES
Cristina Cruz Santana 20 ABRI
AÑO
2020
L
TELEFONO C T No
3143820490 . .I 28797258
C
X
CORREO ELECTRONICO tinitasanta069@gmail.com
MUNICPIO DE ATENCION Lerida MEDICO general y especialista en IBAGUE
2. MOTIVO DE RECLAMO Y/O QUEJA
URGENCIAS INSATISFACCION CON EL PROCESO RESTRICCION EN LA
ADMINISTRATIVO LIBRE ESCOGENCIA
HOSPITALIZACION NEGACION DE SERVICIOS REMISIONES
MEDICINA GENERAL ENTREGA DE MEDICAMENTOS DEFICIENCIA EN LA ATENCION X
MEDICINA ESPECIALIZADA X LABORATORIO CLINICO REEMBOLSOS
ODONTOLOGIA CITA PRIORITARIA RECURSO HUMANO INSUFICIENTE
CIRUGIA TRATO INEQUITATIVO OTRO, ¿Cuál?
LIMITACIONES EN LA RESTRICCION EN EL ACCESO POR
INFORMACION LOCALIZACION GEOGRAFICA
3. FUNDAMENTO DEL RECLAMO Y/O QUEJA
TENGO TERCERA ENTREGA DE MEDICAMENTOS VITALES YA QUE SOY PACIENTE INSULINO DEPENDIENTE E HIPERTENSA

HICE ENVIO AL CORREO lineadefrenteibague@gmail.com desde el pasado martes catorce de abril sin que hasta el momento lleguen los medicamentos
vivo en LERIDA
CRA. 7 N° 5 -23 BARRIO LAS BRISAS ES UN POST FECHADO PARA EL 19 DE ABRIL. HE LLAMADO MAS DE 359 VECES SIN Q ME RESPONDAN
3158295955 Y AL 0382637009 TUVE QUE PEDIR EL FAVOR A OTRO CELULAR QUE LLAMARAN Y SI RESPONDIERON EL JUEVES 16 DICIENDOME QUE
YA LL EGAB
VIERNES PERO NADA EL SABADO ME PUDE COMUNICAR DE OTRO CELULAR Y ME RESPONDIERON " SEÑORA NO CREA Q USTED ES LA UNICA ESO RONT
DEP 20 DE ABRIL Y ACABO DE LLAMAR PARA DECIRME QUE DIERA NUEVAMENTE EL NOMBRE DE TODOS LOS MEDICAMENTOS Y QUE EN ESTA LLEGA
SEMANA ME
RECUERDO A USTEDES QUE SOY PACIENTE INSULINO-DEPENDIENTE E HOPERTENSA.

4. SOPORTES DEL RECLAMO Y/O QYEJA

1 Copia de documento de identidad
.
2 Formulas médicas que demuestren el incumplimiento
.
3 Otros:
.
4
.
5
.
5. PETICION CON BASE EN EL RECLAMO Y/O QUEJA
QUE ME SEAN ENTREGADOS LOS MEDICAMENTOS A LA MENOR BREVEDAD.

Correos para interponer la queja: Tolihula: atencionalusuario.ibague@gmail.com

Simatol: secsalud@simatol.com.co
 Fiduprevisora: servicioalcliente@fiduprevisora.com.co
Supersalud: pqrdsaludmagisterio@supersalud.gov.co

FIRMA DEL AFILIADO

FIRMA DE QUIEN RECIBE
(Con sello)
 ESTANDARES DE OPORTUNIDAD
Servicios ambulatorios/calificación de Tiempo excedido sin
oportunidad respuesta en red
principal para solicitar
utilización de
red alterna
Consulta medicina general. Dos días hábiles.
Tiempo excedido sin respuesta
efectiva de servicio en red alterna
para solicitar autorización de
servicio
directo en Fiduprevisora
Dos días hábiles adicionales.

Consulta odontología general. Dos días hábiles. Dos días hábiles adicionales.

Exámenes de laboratorio de baja complejidad. Dos días hábiles. Dos días hábiles adicionales.

Imágenes diagnósticas y otros exámenes de Dos días hábiles. Dos días hábiles adicionales.
baja complejidad.
Despacho de medicamentos formulados por Dos días hábiles. Dos días hábiles adicionales.
médico general.
Consulta medicina especializada Cinco días Cinco días hábiles adicionales.
(especialidades básicas): medicina interna, hábiles.
cirugía general, ginecobstetricia, oftalmología,
ortopedia y traumatología,
otorrinolaringología, pediatría,
psiquiatría y dermatología.
Consulta odontología especializada: Cinco días Cinco días hábiles adicionales.
periodoncia, endodoncia. hábiles.
Despacho de medicamentos formulados por Dos días hábiles. Dos días hábiles adicionales.
especialidades básicas.
Exámenes d laboratori d media Tres días hábiles. Cinco días hábiles adicionales.
complejid e o e na
ad.
Imágenes diagnósticas y otros Cinco días Cinco días hábiles adicionales.
exámenes hábiles.
especializados de mediana complejidad.
Consulta de medicina especializada Diez días hábiles Diez días hábiles adicionales.
(otras especialidades)
Despacho de medicamentos formulados por Tres días hábiles Tres días hábiles adicionales.
otros
especialistas.
Exámenes de laboratorio de alta complejidad. Cinco días Cinco días hábiles adicionales.
hábiles
Imágenes diagnósticas y otros Ocho días hábiles Ocho días hábiles adicionales.
exámenes
especializados de alta complejidad.
Cirugía programada de baja complejidad. Tres días hábiles. Tres días hábiles adicionales.

Cirugía programada de mediana complejidad. Siete días hábiles Siete días hábiles adicionales.

Cirugía programada de alta complejidad. Quince días Quince días hábiles adicionales.
hábiles