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Acreditada en el Perú…
ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________________ ___________________________ ___________________________
A.P. A.M. Nombres
b) DIFICULTAD DETECTADA
¿En la actualidad su niño presenta alguna dificultad?
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______________________________________________________________________________________________________
¿Desde cuándo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolución)
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______________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
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______________________________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de tratamiento ha recibido?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Otras observaciones:
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______________________________________________________________________________________________________
II. DESARROLLO
a) PRENATAL
¿Cómo fue su embarazo o gestación?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Si No
¿De qué manera?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de ánimo?
Si No
¿Cuáles?___________________________________________________________________
b) PARTO
¿Quién atendió el parto?
Médico Partera Empírico
¿Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
_________________________________________________________________________________________________________________
¿Por qué?________________________________________________________________
¿Convulsiones? Si No
Frecuencia/Tiempo________________________________________________________
d) DESARROLLO NEUROIIUSCLLAR
A qué edad: EDAD
Irguió la cabeza
Se sentó solo (sin ayuda)
Gateó
Se paró (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Caminó solo
e) DESARROLLO DEL LENGUAJE
A qué edad comenzó a:
Balbucear__________________________________________________________________
Decir las primeras palabras____________________________________________________
En forma automática_________________________________________________________
Para designar algo___________________________________________________________
Pedir los objetos que quería___________________________________________________
Decir la primera frase________________________________________________________
f) VISIÓN
¿A qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
________________________________________________________________________________
¿Presentó dificultades visuales? Si No
¿Cuáles?_________________________________________________________________________
¿Necesitó o necesita lentes? Si No
¿A qué edad?_____________________________________________________________________
¿Por qué?_______________________________________________________________________
g) FORMACIÓN DE HÁBITOS
Alimentación
¿Qué tipo de lactancia recibía?
Materna Artificial
¿Por qué?________________________________________________________________________
¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas comidas recibe al día?______________________________________________________________________________________
¿Come solo?_______________________________________________________________________________________________________
¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________________
¿Utiliza cubiertos para comer? Si No
Higiénicos
¿Hasta que edad en orinó en la cama?_______________________________________
¿Hasta que edad usó pañales?_____________________________________________
¿A qué edad comenzó a controlar la orina?___________________________________
¿A qué edad comenzó a controlar las heces?__________________________________
¿A qué edad aprendió a pedir sólo?_________________________________________
¿Qué procedimientos se utilizaron?_________________________________________
¿Qué dificultades tuvo?___________________________________________________
En la actualidad, ¿Controla la orina y heces?
Si No
¿En qué situaciones no controla la orina y heces?
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¿Se asea sólo? Si No ¿Requiere ayuda? Si No
¿Se viste? Si No ¿Se desviste? Si No
¿Colabora en vestirse? Si No
Sueños
¿Cómo era el sueño del niño durante los primeros años?
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Independencia Personal
¿Hace mandados? Si No
¿Sabe hacer compras? Si No
¿Se puede trasladar sólo a algún lugar alejado? Si No
h) SEXUALIDAD
¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación?________________________________________
¿A qué edad?_______________________________________________________________
¿Lo informó usted u otra persona?, ¿cómo nacen los niños?
Si No
¿Quién?___________________________________________________________________
¿A qué edad recibió esta información?___________________________________________
¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?_____________________________________________
¿Ha observado si el niño se toca frecuentemente los órganos genitales?
Si No
¿En qué circunstancias?______________________________________________________
i) ESCOLARIDAD
¿Demostró agrado al asistir al Jardín? Si No
Tuvo dificultades con:
Maestros Compañeros
Otros___________________________
Actualmente
Sabe leer
Primera Escuela de Psicología Certificada y
Acreditada en el Perú…
Escribir
Otros
j) ENFERMEDADES Y TRAUMATISNIOS
¿Qué enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis Edad _______________ Duración ________________________________
Encefalitis Edad _______________ Duración ________________________________
Otitis (Infección al oído) Edad _______________ Duración ________________________________
Conjuntivitis Edad _______________ Duración ________________________________
Ictericia Edad _______________ Duración ________________________________
Anemia Edad _______________ Duración ________________________________
Fiebres altas Edad _______________ Duración ________________________________
Otras enfermedades_________________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones Ahogos Desmayos
Pérdida del conocimiento
Cefaleas Mareos Cólicos agudos
Frecuencia: ______________________________________________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado? Si No
¿Por qué?_________________________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido operaciones de emergencia? Si No
¿Cuáles? __________________________________________________________________
¿Ha sufrido quemaduras graves? Si No
¿Dónde?___________________________________________________________ Edad_________________________
En la crianza de su hijo(a):
Pone interés en lo Aprueba todo lo Comprende
que hace su hijo(a) que hace su hijo (a) sus limitaciones
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
¿Ha habido o hay en la familia?
Parentesc
Salud Familiar ¿Desde cuándo? Tipo de enfermedad
o
Enfermos Mentales
Nerviosismo exagerado
Retador mental
Sordos
Mudos
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades venéreas
Alcoholismo
Síntomas psicosomáticos
Alergia
Asma
C. NIVEL SOCIOECONOMICO
¿El padre trabaja? Si No
¿La madre trabaja? Si No
PADRE MADRE
¿Dónde? _______________________________ _______________________________
¿Cuál es su ingreso mensual? _______________________________ _______________________________
¿Tiene otro ingreso? _______________________________ _______________________________
¿Cuál? _______________________________ _______________________________
¿De quién es el mantenimiento del hogar?
Padre Madre Ambos El Otras personas
¿Qué nivel de escolaridad tienen?
La madre: Analfabeto El padre: Analfabeto
Primaria Primaria
Secundaria Secundaria
Superior Superior
Si No
¿Cuál?
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________________________________________________________________________________________________________________________
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Juegos:
¿Qué juegos prefiere?___________________________________________________________________________________________
¿Dónde acostumbra a jugar?_____________________________________________________________________________________
¿Juega sólo? Si No
¿Por qué?______________________________________________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Niños de su edad
Con mayores
¿Quién?
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_____________________________________________________________________________________________
¿Por qué?______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
¿Durante cuánto tiempo juegan?_________________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus Juegos principales?_______________________________________________________________________________
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Los padres están:
Casados Convivientes Separados
Vivienda:
PADRE MADRE
¿Dónde vive? ______________________________ _______________________________
¿Su vivienda es?
Propia
Alquilada
¿De qué manera es su vivienda?
Ladrillo
Adobe
Esteras
Maderas
Otros _______________________________ _______________________________