Metodología de la investigación

Grado de control del paciente

diabético en una población urbana

Autores:
Mildred Zequera García
Evelyn Vargas Aguilar
Resumen
Objetivo: ​Determinar el grado de control metabólico de los pacientes diabéticos en
una población urbana basado en los niveles de glicemia.
Material y métodos: ​Estudio transversal, analítico, prospectivo, observacional en
270 pacientes voluntarios diagnosticados con DM2, se recogieron los datos de sexo,
edad, HbA1c, TA sistólica y diastólica, colesterol LDL y HDL, hábito tabáquico e
IMC.
Resultados y conclusiones: ​En el estudio realizado se evidenció que el
adecuado control en conjunto de todos los factores de riesgo se logró en el 16,25%
de los pacientes, teniendo en cuenta HbA​1c​, TAS, TAD y colesterol LDL, y de 9.8%
incluyendo el binomio sobrepeso-obesidad.

Palabras clave: ​diabetes mellitus; control metabólico; glicemia; grado de descontrol.

Abstract
Objective: Determine the degree of metabolic lack of control of diabetic patients in
an urban population based on blood glucose levels.
Methods: A cross-sectional, analytical, prospective, observational study in 270
volunteer patients diagnosed with T2DM, recognizes the data on sex, age, HbA1c,
systolic and diastolic BP, LDL and HDL cholesterol, smoking habits and BMI.
Results and conclusions: ​In the study carried out, it was shown that adequate
control of all risk factors together was achieved in 16.25% of patients, taking into
account HbA1c, TAS, TAD, and LDL cholesterol, and 9.8% including the binomial
overweight-obesity.

Keywords:​ mellitus diabetes; metabolic control; glycemia; degree of lack of control.

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno metabólico debido a defectos en la

secreción de insulina, a su acción inadecuada o a uno y otro. A largo plazo, la
hiperglucemia crónica, provocada por la producción exagerada de glucosa hepática,
se relaciona con daño y disfunción de órganos blanco: ojos, riñón, nervios
periféricos, corazón y vasos sanguíneos.​(1-3)
Los criterios de diagnóstico incluyen síntomas de diabetes y niveles de glucosa
casual y posprandial ya establecidos.​(1)
Los porcentajes de mexicanos que padecen sobrepeso y obesidad, así como
diabetes, aumentaron entre cuatro y un punto porcentual de 2012 a 2018, al pasar
de 71.3% a 75.2% en el caso de adultos de 20 años y más con sobrepeso y
obesidad, y de 9.2% a 10.3% en diabetes, lo que significa 8.6 millones de personas
enfermas, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut)
2018.​(4) T
​ ambién los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo dos a

cuatro veces mayor de presentar DM2 y 15 % de los parientes en primer grado de

los pacientes con diabetes tipo 2 presenta intolerancia a la glucosa o diabetes. La
resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad física.​(5)
Diferentes estudios han asociado la hiperglucemia sostenida con complicaciones
crónicas, de tal forma que la DM2 es la causa más común de neuropatía en el
mundo occidental.​(6,7) Varias investigaciones han demostrado que el control estricto
de la glucosa reduce el riesgo de complicaciones macro y microvasculares, ​(8,9)
particularmente el estudio UKPDS del Reino Unido.​(10) Las complicaciones
macrovasculares manifestadas clínicamente como cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia arterial
periférica son las principales causas de muerte en el paciente diabético.​(10,11) La
nefropatía diabética suele tener un patrón genético, metabólico, hemodinámico y
autoinmune. (2,12) El papel del médico familiar es fundamental en la prevención de las
complicaciones diabéticas, pues éstas se presentarán con menor intensidad y a más
largo plazo en la medida que se logre un control glucémico adecuado.​(13) Los grupos
de ayuda mutua son una estrategia fundamental en la línea educativa para mejorar
el control de la enfermedad, ya que las personas con diabetes o hipertensión y sus
familiares desempeñan un papel activo en el cumplimiento del tratamiento, así como
en la prevención y control de la enfermedad. ​(14) El tratamiento de la DM2 se dirige a
aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y la prevención de complicaciones
agudas y crónicas, a través de estrategias no farmacológicas y farmacológicas.​(15)
Por ejemplo, entre los beneficios del ejercicio, están la sensación de bienestar, la
reducción de peso, glucosa en ayunas, resistencia a la insulina, hemoglobina
glucosilada y lípidos, la mejora en el control de la hipertensión arterial y en el
acondicionamiento cardiovascular.​(16-18) El modelo médico tradicional ha resultado
insuficiente para lograr la adherencia al tratamiento en padecimientos crónicos. En
1977, Engel formuló los principios básicos del modelo biopsicosocial, el cual postula
que los procesos de salud y enfermedad son el resultado de la interacción de
factores biológicos, psicológicos y sociales, y por lo tanto es necesario incidir en
estos aspectos.​(19) En este sentido, en un estudio australiano en el que a un grupo
de pacientes se le dio educación sobre su enfermedad y complicaciones durante
cuatro años, se demostró menos complicaciones y un mejor control metabólico.​(20)
Además, en la diabetes, por ser una enfermedad crónica, el paciente y su familia
desempeñan un papel primordial,​(21) y la funcionalidad familiar, nivel
socioeconómico, escolaridad y conocimientos sobre la enfermedad son factores
psicosociales que afectan el control metabólico.​(22-24) La DM2 es un padecimiento
crónico de prevalencia creciente en todo el mundo, particularmente en países en
desarrollo. Por lo tanto, en este estudio se pretende determinar el grado de control
metabólico de los pacientes diabéticos en una población urbana basado en los
niveles de glicemia.

Material y métodos

Se realizó un estudio de tipo transversal, analítico, prospectivo, observacional.

Se incluyeron a familiares diabéticos de alumnos de de la carrera de Médico
Cirujano en la Universidad del Noreste diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2
sin importar fecha de diagnóstico que aceptaran participar voluntariamente. No se
incluyeron pacientes que tuvieran secuelas graves que impidiesen la entrevista, que
no tuvieran los estudios completos o que se negaran a participar.
Se realizó ​una encuesta transversal realizada en Google Forms, en familiares
diabéticos de estudiantes de medicina en la Universidad del Noreste “ Dr. José
Sierra Flores” que participaron voluntariamente donde se adjuntó una fotografía de
la última toma de glucosa como evidencia y se estudiaron las variables: sexo, edad,
HbA1c, cifras de TA sistólica (TAS) y diastólica (TAD), colesterol LDL y HDL, hábito
tabáquico e índice de masa corporal (IMC). Todos los participantes lo hicieron de
manera voluntaria y firmaron un consentimiento informado, los datos proporcionados
se mantuvieron privados y fueron únicamente utilizados para fines de estudio.
Se consideró control metabólico adecuado, teniendo en cuenta que no existe una
definición estandarizada ​(25)​, los siguientes parámetros: una cifra de HbA1c menor
de 7%, TAS menor de 130 mmHg, TAD menor de 80 mmHg, una cifra de colesterol
LDL menor de 100 mg/dL y una cifra de HDL mayor de 35 mg/dL según las
recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes ​(26).

El hábito tabáquico se valoró como presencia o ausencia del mismo y el IMC se

dividió en 3 grupos según fuese normal (menor de 25), existiese sobrepeso (entre
25 y 30) u obesidad (mayor de 30). Desde el punto de vista estadístico se realizó un
análisis descriptivo de las variables estudiadas, así como un estudio de correlación
que incluyó el coeficiente de correlación de Pearson para variables continuas y el de
Spearman para variables discretas. Para analizar las diferencias entre medias en las
variables continuas se usó la prueba t de Student y para las discretas el test exacto
de Fisher. Se consideró un nivel estadístico significativo aquel con valor p<0,05​.
El tamaño de la muestra se calculó en base a la fórmula utilizada para estimar una
proporción con marco muestral desconocido con un nivel de confianza de 97,
precisión de 0.05.
Resultados

Se incluyeron en el estudio 270 pacientes, 107 (39,6%) varones y 163 (60,4%)

mujeres, con una edad media de 71 (rango 32-94) años. En cuanto al control de los
parámetros analizados, los resultados fueron:

➢ Control de la HbA​1c​: el valor medio de HbA​1c fue de 6,97%±1,38%,

presentando 164 (60,7%) pacientes una cifra menor de 7%, mientras que 106
(39,3%) pacientes estaban fuera del objetivo control. Un mejor grado de
control glucémico se relaciono con el hecho de ser hombre (p=0,009), un
buen control de TAS (p=0,001) y TAD (p=0,001) y un control adecuado de las
cifras de colesterol LDL (p=0,004).

➢ Control de la TAS: el valor medio fue de 138,89±22,67 mmHg. En 104

(38,5%) pacientes se logró el objetivo, mientras que 166 (61,5%) pacientes
estaban fuera de control. El control de la TAS se asoció con el sexo
masculino (p=0,002), una TAD controlada (p=0,001) y un buen control
glucémico (p=0,001).
➢ Control de la TAD: la cifra media fue de 77,06±11,78 mmHg. Del total de
pacientes, 171 (63,3%) presentaban una TAD menor de 80 mmHg mientras
que 99 (36,7%) estaban fuera de la cifra de control. El control de la TAD se
asoció a individuos más jóvenes (p=0,007), no fumadores (p=0,001), mejor
control glucémico (p=0,001), una TAD mejor controlada (p=0,001), así como
a un mejor control del colesterol LDL (p=0,001) y HDL (p=0,001).
Ambas cifras de tensión arterial, TAS y TAD, se encontraban controladas en
el 32,5% de los pacientes.

➢ Control del colesterol LDL: el valor medio fue de 110,73±36,51 mg/dL. En 107
(39,6%) pacientes se logró el objetivo control, mientras que en 163 (60,4%)
no. El control del colesterol LDL se asoció a individuos de menor edad
(p=0,034), un mejor control de la TAD (p=0,001) y un mejor control glucémico
(p=0,001).
 ➢ Control del colesterol HDL: su valor medio fue de 42,03±12,23 mg/dL,
presentando 192 (71,11%) pacientes una cifra mayor de 35 mg/dL y 78
(28,89%) pacientes, menor. La presencia de un colesterol HDL alto se asoció
con el hecho de ser mujer (p=0,020) y con un mejor grado de control de la
TAD (p=0,001).

➢ IMC medio fue de 28,59±4,18 kg/m​2​. Este era menor de 25 en 43 (15,92%)

pacientes, estaba en rango de sobrepeso en 147 (54,44%) y en cifras de
obesidad en 80 (29,64%).

➢ Hábito tabáquico: 40 (17,8%) de los pacientes fumaban, mientras que 222

(82,2%) no. Con respecto al hábito tabáquico se evidenció asociación
estadística entre el hecho de fumar y el sexo masculino (p=0,001), un peor
control de las cifras de colesterol LDL (p=0,019) y de las cifras de TAD
(p=0,025).

El análisis de correlación de Pearson mostró asociación directa entre las altas cifras
de TAS y TAD (r=0,480; p=0,001), TAD elevada y un mayor IMC (r=0,172; p=0,008)
y entre cifras altas de LDL con TAD elevada (r=0,166; p=0,006) y con cifras
elevadas de HbA​1c​ (r=0,238; p=0,001).

En cuanto a las variables cualitativas, el análisis de correlación de Spearman mostró

asociación entre sexo femenino y TAS elevada (r=0,121; p=0,047), entre sexo
masculino y hábito tabáquico (r=0,396; p=0,001), entre TAD controlada y LDL
controlado (r=0,224; p=0,001), entre TAS y TAD controladas (r=0,350; p=0,001) y
entre TAD controlada y buen control glucémico (r=0,159; p=0,009).

El sexo femenino se asoció con un mejor control glucémico (p=0,009), TAD mejor
controlada (p=0,025), cifras de LDL peor controladas (p=0,016), un mejor control de
hábito tabáquico (p=0,01) y unas cifras más elevadas de colesterol HDL (p=0,002).
Por el contrario, el control de la TAS era mejor en los hombres que en las mujeres
(p=0,01).
El adecuado control en conjunto de todos los factores de riesgo se logró en el
16,25% de los pacientes, teniendo en cuenta HbA​1c​, TAS, TAD y colesterol LDL. Si
se incluye el binomio sobrepeso-obesidad el control baja al 9,8%.

Conclusiones

En nuestro estudio predominan ligeramente las mujeres sobre los hombres y la

media de edad es de 71 años. El grado de control de la HbA​1c es correcto en el
60,7% de los pacientes, la TAS en el 38,5%, la TAD en el 63,3%, ambas variables
en el 32,5%, el colesterol LDL en el 39,6%, el HDL en el 28,8%, el IMC en el 15,9%
y el hábito tabáquico en el 82,2% (Figura 1)

Tabla 1. ​Porcentaje de pacientes con objetivo alcanzado o no para las distintas

variables.
Un buen control de la enfermedad asociado también a un control adecuado de los
factores de riesgo vascular contribuye de forma significativa a una reducción en la
morbimortalidad de origen vascular en estos pacientes.

Distintos estudios realizados en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado han

demostrado resultados variables, pero, en general, con escaso control de los
factores de riesgo analizados.

Las diferencias en la prevalencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular y

su grado de control pueden deberse al tipo de pacientes estudiados, que es de
suponer tienen un riesgo vascular más elevado en consultas de Atención
Especializada bien porque han tenido ya lesión en órganos diana, bien porque han
sido remitidos desde Atención Primaria por mal control.

Las diferencias con respecto al control de las distintas variables en relación al sexo
se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. ​Variables controladas para el objetivo de la ​American Diabetes

Association ​según sexo.

Hombres Mujeres

TAS HDL

LDL TAD

HbA1c

Tabaco

El control glucémico en nuestro estudio fue del 60,7% de los pacientes, por lo que 4
de cada 10 pacientes no alcanzaron un adecuado nivel de Hb glucosilada. Así
mismo en él, un mejor control glucémico se relacionó con un mejor control también
de TA, colesterol LDL y el hecho de ser hombre.

El control de la TA fue más adecuado para la TAD (63,3% de los pacientes) que
para la TAS (38,5% de los pacientes), pudiendo deberse, al menos en parte, a una
mayor percepción de relación entre la TAD y el riesgo vascular; sin embargo, este
aspecto está actualmente en debate y algunos estudios recientes apuntan a una
mayor relación con la TAS(​27)​. Para la variable combinada de TAS y TAD, el grado
de control bajó al 35,3%.

En nuestro estudio se observa un peor grado de control del colesterol LDL en las
mujeres con respecto a los hombres.

Una de las variables importantes en el estudio fue sobrepeso-obesidad, ya que solo

el 15,92% de los pacientes tenían un IMC menor a 25, lo que implica que más del
84% de nuestros pacientes tenía sobrepeso o obesidad, siendo casi un 30%
obesos. Teniendo en cuenta la resistencia a la insulina incrementada en los
pacientes con sobrepeso-obesidad, se podría pensar que la alteración inicial que
provocaría gran parte de las demás podría ser el incremento de peso.
El abandono del hábito tabáquico supone una reducción del riesgo vascular, en
nuestro estudio solo el 17,8% de los pacientes fumaban y de ellos la mayoría eran
varones, dado que es una muestra escasa de fumadores y de que existe un
predominio de mujeres que característicamente son menos fumadoras, si bien esta
tendencia parece estar cambiando, no se pueden extraer claramente conclusiones
en este aspecto. Sin embargo, parece que existe una tendencia a un peor control
del colesterol LDL y de la TAD en los pacientes fumadores.

La no adherencia al tratamiento es quizás el factor que más contribuye a la inercia

terapéutica. Se ha comunicado que en pacientes con DM-2, en torno a un 10% no
continúan tratamiento antidiabético tras una primera prescripción y el 37%
suspenden el tratamiento en el primer año tras ser indicado​28​.
Muchos de los pacientes son evaluados en múltiples peldaños del sistema, bien sea
médico familiar, internista, endocrinólogo, nefrólogo o cardiólogo los especialistas
que suelen atender a los pacientes con DM-2 con realización de analíticas
periódicas, tomas de TA, cuantificación del peso y recogida del hábito tabáquico, no
necesariamente conllevan la implementación del tratamiento, o ni siquiera de las
medidas higiénico-dietéticas, para conseguir los objetivos aconsejados.
El control integral entendido como el control de la variable combinada de TA,
colesterol LDL y HbA​1c fue en nuestro estudio del 16,25%. Al incluir
sobrepeso-obesidad, también caía el control integral al 9,8%, lo que implica que solo
uno de cada 10 pacientes está adecuadamente controlado de forma integral.

El estudio realizado nos indica que existe margen de mejoría en estos pacientes con
alto o muy alto riesgo cardiovascular, en ellos, cualquier medida para mejor control
de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la DM-2 provocará una
reducción significativa del riesgo. Las intervenciones deben incluir las medidas
higiénico-dietéticas, un cambio en la dieta, el cese del hábito tabáquico y aumento
del ejercicio físico, así como implementar el tratamiento farmacológico.
Nuestros resultados apuntan a que los pacientes diabéticos se encuentran muy por
debajo de los objetivos terapéuticos indicados en las guías clínicas y, lo que es más
importante, el control global simultáneo de todos los factores de riesgo es muy bajo.
Es claro que se debe mejorar en especial el control del sobrepeso y obesidad e
incrementar sobre todo el de la TA y el colesterol LDL, incrementando también el
HDL en la medida de lo posible. El control glucémico es más adecuado pero
también es susceptible de mejorar de forma significativa. Todos los médicos
implicados en la asistencia a los pacientes con DM-2 deberían implicarse en la
medida en que fuese posible en la consecución de los objetivos de control en los
pacientes. Esto redundará en que, cuando se realicen estudios como este presente
en el futuro, los resultados obtenidos serán cada vez mejores.
Referencias

1. Oviedo-Mota M, Espinosa-Larrañaga F, Reyes-Morales H, Trejo-Pérez E. Guía

clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitas tipo 2. Rev Med Inst
Mex Seguro Soc 2003;41(Supl):S27-S46.
2. Meléndez-Herrada E, Sánchez BG, Ramírez M, Cravioto A, Cervantes E.
Diabetes mellitus: aspectos modernos de la problemática. Rev Fac Med UNAM
2007;50(3):121-124. Disponible en http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.
cgi?IDREVISTA=21&IDARTICULO=11964& IDPUBLICACION=1258
3. Leza-Torres O, Briones-Lara E, González-Madrazo M, De la Cruz-Martínez MC,
Ramos-Dávila E. Microalbuminuria en pacientes diabéticos tipo 2. Rev Med Inst Mex
Seguro Soc 2005;43(6):487-493. Disponible en http://201.
144.108.128/revista_medica/index.php?option=com_docman&task=doc_download&
gid=916&Itemid=
4. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2018.
https://www.inegi.org.mx/programas/ensanut/2018/default.html
5. Stumvoll M, Goldtein BJ, van Haeften TW. Type 2 diabetes: principles of
pathogenesis and therapy. Lancet 2005; 365(9467):1333-1346.
6. Muñoz M, Albarrán J, Lumbreras-Marin EM. Revisión sobre el dolor neuropático
en el síndrome del pie diabético. An Med Intern 2004;21(9):450-455. Disponible en
http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v21n9/revision.pdf
7. Aliss-Samur JA, Cervantes-Rodríguez MZ, Ibarra-Olmos A, González-Bárcena D.
Prevalencia de neuropatía periférica en diabetes mellitus. Acta Médica Grupo
Ángeles 2006;4(1):13-17. Disponible en http://www.medigraphic.
com/pdfs/actmed/am-2006/am061c.pdf
8. Grupo de Consenso en Prevención de Complicaciones Crónicas de la Diabetes
Mellitus Tipo 2. Complicaciones microvasculares en la diabetes mellitus tipo 2. Rev
Endocrinol Nutr 2004;12(2 Supl 1):S31-S44. Disponible en
http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2004/ ers041e.pdf
9. Guzmán-Juárez N, Madrigal-Bujaidar E. Revisión de las características clínicas,
metabólicas y genéticas de la diabetes mellitus. Bioquimia 2003;28(2):14-23.
Disponible en http: //www.medigraphic.com/pdfs/bioquimia/bq-2003/bq032d.pdf
10. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al.
Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of
type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321(7258):
405-412. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC27454/?tool=pubmed
11. Grupo Consenso en Prevención de Complicaciones Crónicas de la Diabetes
Mellitus Tipo 2. Complicaciones macrovasculares en la diabetes mellitus tipo 2. Rev
Endocrinol Nutr 2004;12(2 Supl 1):S23-S30. Disponible en http://www.
medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2004/ers041d.pdf
12. Fabián-San Miguel M, Cobo-Abreu C. Tabaquismo y diabetes. Rev Inst Nal Enf
Resp Mex 2007;20(2):149-158. Disponible en
http://www.medigraphic.com/pdfs/iner/in2007/in072i.pdf
13. Sabag-Ruiz E. Álvarez-Félix A, Celiz-Zepeda S, GómezAlcalá A.
Complicaciones crónicas en la diabetes mellitus. Rev Med Inst Mex Seguro Soc
2006;44(5):415-421. Disponible en http://201.144.108.128/revista_medica/index.
php?option=com_docman&task=doc_download&gid= 811&Itemid=
14. Lara-Esqueda A, Aroch-Calderón A, Jiménez R, ArceoGuzmán M,
Velásquez-Monroy O. Grupos de ayuda
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (4): 419-424424
Guerrero-Angulo ME et al. Factores de descontrol metabólico
mutua: estrategia para el control de diabetes e hipertensión arterial. Arch Cardiol
Mex 2004;74(4):330-336. Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/archi/
ac-2004/ac044l.pdf
15. Mateos-Santa Cruz N, Zacarías-Castillo R. Tratamiento farmacológico para la
diabetes mellitus. Rev Hosp Gral 2002;5(1-2):33-41. Disponible en
http://www.medigraphic. com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2d.pdf
16. Domínguez-Carrillo L, Arellano-Aguilar G. Efectos del ejercicio aeróbico
submáximo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad o sobrepeso. Acta
Medica Grupo Ángeles 2004;2(4):227-233.
17. Andrade-Rodríguez HJ, Valadez-Castillo FJ, HernándezSierra JF,
Gordillo-Moscoso AA, Dávila-Esqueda ME, Díaz-Infante CL. Efectividad del ejercicio
aeróbico supervisado en el nivel de hemoglobina glucosilada en pacientes
diabéticos tipo 2 sedentarios. Gac Med Mex 2007; 143(1):11-15.
18. Cabrera-Pivaral CE, González-Pérez G, Vega-López MG, Centeno-López M.
Efectos de una intervención educativa sobre los niveles plasmáticos de
LDL-colesterol en diabéticos tipo 2. Salud Publica Mex 2001;43(6):556-561.
19. Jáuregui-Jiménez JT, De la Torre-Salmerón A, GómezPeresmitre G. Control del
padecimiento en pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial: impacto de un
programa multidisciplinario. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2002;40(4):307-318.
Disponible en http://www.medigraphic. com/pdfs/imss/im-2002/im024f.pdf
20. Korsatko S, Habacher W, Rakovac I, Planck J, Seereiner S, Beck P, et al.
Evaluation of a teaching and treatment program in over 4000 type 2 diabetic patients
after introduction of reimbursement policy for physicians. Diabetes Care
2007;30(6):1584-1586. Disponible en http://care.
diabetesjournals.org/content/30/6/1584.long
21. Lerman-Garber I. La atención del paciente más allá del primer nivel de atención.
Salud Publica Mex 2007;49(Supl 1):99-103. Disponible en
http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/ articulo.php?id=001850
22. Ariza E, Camacho N, Londuño E, Niño C, Sequeda C, Solano C, et al. Factores
asociados a control metabólico en pacientes diabéticos tipo 2. Salud Uninorte 2005;
21:28-40.
23. López-Portillo A, Bautista-Vidal R, Rosales-Velásquez O, Galicia-Herrera L,
Rivera-y Escamilla S. Control clínico posterior a sesiones grupales en pacientes
diabetes e hipertensión. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007;45(1): 29-36.
Disponible en: http://201.144.108.128/revista_
medica/index.php?option=com_docman&task=doc_ download&gid= 633&Itemid=
24. Hernández-Ronquillo L, Téllez-Zenteno JF, Garduño-Espinosa J,
González-Aceves E. Factors associated with therapy noncompliance in type-2
diabetes patients. Salud Publica Mex 2003;45(3):191-197. Disponible en
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0036-36342003000300008&script=sci_artt
ext&tlng=enen
25. De la Calle H, Costa A, Díez-Espino J, Franch J, Godoy A. Evaluación del
cumplimiento de los objetivos de control metabólico en diabetes mellitus tipo 2.
Estudio TranSTAR. Med Clin (Barc). 2003; 120 (12): 446-450.
26. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2014.
Diabetes Care. 2014; 37(S1): S14-S80
27. D. Pei, Y.L. Chen, S.H. Tang, C.Z. Wu, J.D. Lin, Y.L. Chang, et al. Relationship
of blood pressure and cardiovascular disease risk factors in normotensive
middle-aged men.Medicine (Baltimore), 90 (2011), pp. 344-349
28. R.P. Hertz, A.N. Unger, M.B. Lustik. Adherence with pharmacotherapy for type 2
diabetes: a retrospective cohort study of adults with employer-sponsored health
insurance. Clin Ther, 27 (2005), pp. 1064-1073