Drogadicción – Alcoholismo – Comportamiento

Bogotá _______ de ___________ de _________

Yo ______________________________________________ identificado con

TI ( ) o CC ( ) No. _____________________ de ____________________,
realizo mi programa de rehabilitación con convencimiento propio y con la
esperanza de que en esta institución lograre salir de mi problemática; estoy
dispuesto a afrontar las dificultades como mi ansiedad, mi inconstancia, mis
depresiones, me hago responsable de mis actos y de las consecuencias de mi
agresividad, además soy consciente de necesitar el programa y entiendo que
las decisiones en cuanto a mi tratamiento las toma mi familia o acudiente junto
con las directivas de la institución, recibiendo ayuda terapéutica y psicológica
adecuada.

En libertad declaro que:

He recibido información en la cual me aclaran:

1) el proceso a seguir para buscar una salida a mi problemática de consumo y

estoy de acuerdo con los términos y condiciones para garantizarme un buen
proceso
2) Para garantizar el derecho a mi intimidad, la información y datos que he
dado en la consulta, el diagnóstico, y de toda la información que pertenezca a
mi vida íntima y/o a mi orientación sexual, están sometidos a reserva.

3). Teniendo en cuenta las características de integralidad, secuencialidad,

disponibilidad y oportunidad de la historia clínica, este escrito hace parte de la
misma como uno de sus anexos.
En constancia firmo ______________________ a los _________ días del mes
de _______________ del año ____________________.
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