INTRODUCCION

El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación

Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como "una experiencia
sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial".
La percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores) y
unas vias nerviosas aferentes que responden a estímulos nocioceptivos tisulares;
la nociocepción puede estar influida por otros factores (p.ej.psicológicos).

Para una correcta valoración del dolor es conveniente conocer varias cuestiones
como su variación temporal (agudo, crónico), duración, patogenia, localización,
curso, intensidad.

1.- TIPOS DE DOLOR

La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia,

localización, curso, intensidad.

1.1.- SEGÚN SU DURACIÓN

Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo

constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.

Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es

el dolor típico del paciente con cáncer.

1.2.- SEGÚN SU PATOGENIA

Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o
por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante,
acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia.
Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-
irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la
compresión medular.
Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y
visceral que detallaremos a continuación.

Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típica la

necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa
eficacia.

1.3.- SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos

superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor
localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más
frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe
incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este

dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas
neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico,
metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al
tratamiento con opioides.

1.4.- SEGÚN EL CURSO

Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.

Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con

dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido
por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.

1.5.- SEGÚN LA INTENSIDAD

Leve: Puede realizar actividades habituales.

Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con

opioides menores.
Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

Los estímulos causantes del dolor se llaman noxas y son detectados por
receptores sensoriales específicos llamados nociceptores Los nociceptores son
identificados como fibras C y fibras A δ; responden selectivamente a estímulos.
Dichos nociceptores son terminaciones nerviosas libres con cuerpos celulares en
los ganglios de las raíces dorsales con terminación en el asta dorsal de la medula
espinal. Los nociceptores se encuentran en todo el cuerpo, pero están más
extensamente localizados en: periostio, pared arterial, dientes, superficie articular,
bóveda craneana.

El daño tisular causa la liberación de numerosos agentes químicos: leucotrienos,

bradikininas, serotonina, histamina, iones potasio, ácidos, acetilcolina,
tromboxanos, sustancia P y factor activante de plaquetas. Estos agentes son
importantes factores en el desarrollo de dolor continuo después de una injuria
aguda. Las prostaglandinas son mediadores locales o cofactores que aumentan la
sensibilidad de las terminaciones nerviosas libres.

En la medula espinal los nociceptores liberan mensajes a través de la liberación

de neurotransmisores del dolor: glutamato, sustancia P, péptido relacionado con el
gen de la calcitonina (PRGC)

Los neurotransmisores del dolor activan la neurona de segundo orden vía los
receptores correspondientes. Esta neurona cruza la medula espinal al lado
contralateral, y viaja por el haz espinotalamico hasta alcanzar el tálamo. En el
tálamo se activa la neurona de tercer orden, y viaja a la corteza somatosensorial,
la cual percibe el dolor.

PROCESO NEURONAL DE LA SEÑAL DEL DOLOR

Transducción: proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal

eléctrica en los nociceptores. Los nociceptores responden a diferentes noxas
térmicas, mecánicas o químicas; pero no responden a estímulos no nociceptivos.
La liberación periférica de neurotransmisores permite el clásico axón reflejo, el
cual origina cambios periféricos que son reconocidos como indicadores de dolor:
enrojecimiento, hinchazón, tersura.

El dolor resulta de la activación de los nociceptores periféricos por la liberación de

neurotransmisores, y por la disminución del umbral de respuesta de las fibras
nociceptivas. Cuando existe una injuria tisular los nociceptores silentes son
reclutados, respondiendo posteriormente a una serie de estímulos8. Cuando los
nociceptores son sensibilizados la respuesta puede ser más vigorosa dando lugar
a hiperalgesia. Los receptores opioides localizados en las terminaciones nerviosas
periféricas, cuando son activados por opioides endógenos o exógenos inhiben el
haz aferente; así por ejemplo la morfina actúa sobre el receptor opioide mu
(receptores de la proteína G) que resulta en la apertura indirecta de los canales de
potasio; dando lugar a una carga negativa intracelular que hiperpolariza al
nociceptor, resultando en una disminución de la actividad del nociceptor:
analgesia.

Transmisión: Es el segundo estadio del proceso de la señal nociceptiva. La

información de la periferie es transmitida a la medula espinal, luego al tálamo y
finalmente a la corteza cerebral. La información es transmitida, a través de dos
neuronas nociceptivas aferentes primarias: Fibras C o nociceptores polimodales C;
son no mielinizadas, de menos de 1,5 micras de diámetro, conducen a 0,5 2
m/segundo; representan el 80% de todos los nociceptores periféricos transmiten
información nociceptiva mecánica, térmica, química.

Fibras A delta; son fibras mielinizadas delgadas, de 1 5 micras, conducen a 2 20

m/segundo; responden a estímulos mecánicos de alta intensidad, por lo cual son
llamadas mecanoreceptores de umbral alto; algunas de estas fibras responden a
estímulos térmicos.

Los nociceptores aferentes trasmiten la señal de la periferie a través de la

liberación de neurotransmisores específicos que están asociados con el dolor:
glutamato, sustancia P. El glutamato es el neurotransmisor más importante, que
interacciona con los receptores aminoácidos excitatorios: N metil D aspartato
(NMDA) y no NMDA. La sustancia P, interactúa con los receptores dobles de la
proteína G. Las fibras nerviosas aferentes primarias en el asta dorsal espinal
hacen sinapsis con la neurona de segundo orden. Dichas fibras viajan en el tracto
de Lissauer el cual esta localizado en la sustancia gris del asta dorsal espinal 10; la
misma esta dividida anatómicamente en 6 capas o laminas (lamina I, II, III, IV, V,
VI), cada una de las cuales recibe tipos específicos de fibras aferentes nerviosas.

El haz espinotalámico es la vía más importante para el ascenso de las señales

aferentes del dolor de la médula espinal a la corteza; y se subdivide en:
neoespinotalámico y paleoespinotalámico.

El haz neoespinotalámico, es la vía primaria de la señal del dolor rápido,

discrimina los diferentes aspectos del dolor: localización, intensidad, duración. El
haz paleoespinotalámico transmite el dolor lento, crónico; la percepción emocional
no placentera viaja a través de esta vía; la sustancia P es el neurotransmisor más
importante de la misma.

Las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la medula espinal tienen la

capacidad de cambiar su patrón de respuesta en circunstancias de descarga
sostenida de las fibras aferentes:sensibilización. La sensibilización central
contribuye al fenómeno de hiperalgesia y alodinia.

El tálamo inicia la interpretación de la mayoría de estímulos nociceptivos, los

cuales siguen a la corteza cerebral. La corteza involucrada en la interpretación de
las sensaciones de dolor: corteza somatosensorial primaria, corteza
somatosensorial secundaria, opérculo parietal, ínsula, corteza cingulada anterior,
corteza pre frontal. La tomografía con emisión de positrones (PET), la resonancia
magnética nuclear funcional (RMN), son técnicas que permiten detectar
alteraciones en el flujo sanguíneo, que correlacionan con la actividad metabólica.

Modulación
Representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en respuesta a un
estímulo nociceptivo, el mismo permite que la señal nociceptiva recibida en el asta
dorsal de la medula espinal sea selectivamente inhibida, de manera que la señal a
los centros superiores es modificada. El sistema de modulación endógena del
dolor esta conformado por neuronas intermedias dentro de la capa superficial de la
medula espinal y tractos neurales descendentes; los cuales pueden inhibir la señal
del dolor.

La activación del sistema neural descendente cortical involucra la liberación de

neurotransmisores: beta endorfinas, encefalinas, dinorfinas. Estos péptidos alivian
el dolor incluso en situaciones de estrés.

Sistema modulador descendente

La activación del sistema descendente por las endorfinas ocurre a través de

receptores específicos: opioides. Dicho sistema se activa alrededor de la sustancia
gris periacueductal del mesencéfalo. Estas neuronas se proyectan a la formación
reticular medular y al locus ceruleus; donde se produce serotonina y norepinefrina
respectivamente. Las fibras descendentes luego se proyectan hasta el funiculus
dorsolateral del asta dorsal de la medula espinal, para la sinapsis con la neurona
aferente primaria.

Las neuronas moduladoras descendentes del dolor tienen las siguientes

funciones: Liberan neurotransmisores en la medula espinal: serotonina,
norepinefrina. Activan interneuronas que liberan opioides en el asta dorsal espinal.
La liberación de serotonina y norepinefrina, origina: Inhibición de la liberación de
transmisores del dolor en las señales aferentes nociceptivas. Inhibición del
segundo orden celular en la transmisión del dolor. La administración de opioides
da lugar a: Activación de los receptores opioides en el mesencéfalo. Activación de
los receptores opioides en las células de segundo orden transmisoras de dolor;
previniendo la transmisión ascendente de la señal del dolor. Activación de los
receptores opioides en los terminales centrales de las fibras C en la medula
espinal, previniendo la liberación de neurotransmisores del dolor. Activación de los
receptores opiodes en la periferie para inhibir la activación los nociceptores e
inhibir las células que liberan mediadores inflamatorios.

VALORACION CLINICA DEL DOLOR

ENTREVISTA CLÍNICA

Es la forma de evaluación más antigua disponible, pero la que a menudo ofrece

más información. Debe incluir una historia clínica completa, estructurada y dirigida,
y posteriormente focalizarla en el motivo de consulta, sin olvidar una detallada
anamnesis del dolor. Es útil recordar la regla mnemotécnica del A.L.I.C.I.A. del
dolor (Aparición, Localización, Intensidad, Características, Irradiación y Agravantes
y Atenuantes).

La entrevista clínica debe abarcar todas las dimensiones de la experiencia de

dolor, explorando cada una de las áreas que presumiblemente pueden estar
implicadas en el problema, deteniéndose principalmente en los aspectos que se
consideren como más relevantes en cada caso.

Los procedimientos desarrollados para la valoración clínica del dolor pueden ser
clasificados en 3 grandes categorías:

- Métodos verbales: unidimensionales y multidimensionales

- Evaluaciones conductuales

- Medidas fisiológicas

A.- METODOS VERBALES

Las manifestaciones verbales o escritas son técnicas específicas para valorar las
impresiones subjetivas de los individuos y son las valoraciones que deben
utilizarse en las unidades del dolor.
Modelos unidimensionales (fig. 1)

Escala descriptiva simple o de valoración verbal 

Utiliza un abordaje muy básico para medir el dolor y generalmente es útil para el
investigador, por su fácil aplicación. Como cualquier otro tipo de escala, tiene el
problema de que la misma palabra puede tener significados diferentes para
distintos pacientes. Las palabras “no dolor, leve, moderado, severo e insoportable”
son descripciones relativas y no tienen aceptación universal.

Escala numérica

Es una de las más comúnmente empleadas y fue desarrollada por Downie en

1978. 

Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor intensidad; el

paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma. Es el
más sencillo y el más usado.

Escala visual analógica (EVA)

Permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre los
observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos
extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo
se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se
pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se
mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o
milímetros.

Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre

4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica
la presencia de un dolor muy intenso

Se han ido introduciendo modificaciones con el fin de aumentar su sensibilidad, ya

que alrededor de un 9% de los pacientes son incapaces de completarla. Algunas
de ellas son:
Escala analógica graduada (fig.2)

Aparece una serie de marcas o gradaciones, aisladas o acompañadas de números

o términos descriptivos ordinales

Escala analógica luminosa (Nayman) (fig.2)

Está constituida por un sistema de colores codificado blanco, amarillo, naranja,

rojo, violeta que se disponen a lo largo de la línea. Cada uno de estos colores es
representativo de un determinado nivel de dolor, que abarca desde la ausencia de
dolor (color blanco) hasta un dolor insoportable (color violeta). El paciente debe
marcar un determinado color que refleja la magnitud de su dolor

Escala de la expresión facial (Faces Pain Scale [FPS])

Fue desarrollada por Bieri en 1990 para su uso en niños. Está compuesta por
rostros con diferentes expresiones que representan a una persona que está feliz
porque no siente dolor o que está triste porque siente algo de dolor o mucho dolor.
A cada rostro se le asigna una puntuación. Se pide al paciente que seleccione el
rostro que describe mejor cómo se siente. Al no requerir lectura, escritura o
capacidad expresiva, puede ser muy útil para valorar el dolor en pacientes con
incapacidad para describirlo o para comprender las formas de valoración, como
los niños menores de 3 años, las personas analfabetas, los pacientes con
deterioro cognitivo y los más ancianos, con datos aceptables de fiabilidad y
validez.

Termómetro del dolor de Iowa(fig.3)

Otra escala que ha demostrado ser de mucha utilidad en pacientes adultos

mayores con déficit cognitivo moderado a severo o que tienen dificultades en
comunicarse verbalmente es el Termómetro de dolor de Iowa (IPT). El mismo
tiene forma de termómetro, es vertical y posee una graduación de trasparencia
hasta el rojo intenso, indicando el máximo dolor. Al costado presenta referencias
escritas sobre intensidad del dolor.

MODELOS MULTIDIMENSIONALES

McGill Pain Questionnaire (MPQ)(fig.4)

Fue desarrollado por Melzack en 1975 con el fin de realizar un abordaje

multidimensional del fenómeno doloroso. Abarca componentes sensoriales y
emocionales y es un instrumento importan-te en la valoración del dolor
crónico. Valora 3 aspectos: sensorial (localización, aspectos táctiles, aspectos
temporales y propiedades térmicas), afectivo (tensión emocional, signos
vegetativos y miedo) y evaluativo (emocional).

Consiste inicialmente en la localización corporal del dolor, paralo que se solicita al

paciente que señale, en un gráfico que se ad- junta, la zona dolorosa  

Posteriormente se realiza un test que consta de 20 grupos de palabras que

describen el dolor. Se pide al paciente que dentro de cada uno de los grupos elija
el vocablo que mejor se corresponda con las características de su dolor. Los
primeros 10 grupos representan cualidades sensoriales, los 5 siguientes,
cualidades afectivas, el grupo número 16 es evaluativo y los 4 restantes son una
miscelánea. La tercera parte indica los cambios que experimenta el dolor y, por
último, la cuarta es una escala de valoración subjetiva que puntúa la intensidad del
dolor de 1 a5.

Ha sido adaptado a otras culturas: existe una adaptación española.

Test de Lattinen

Se utiliza ampliamente en nuestro país debido a su fácil comprensión. Las

valoraciones se obtienen por la suma de la puntuación asignada a cada uno de los
5 grupos de4 preguntas; se puede alcanzar un máximo de 20 puntos que nos
informan sobre aspectos como intensidad subjetiva del dolor, frecuencia de la
presentación del dolor, consumo de analgésicos, discapacidad causada por el
dolor e influencia de éste en el reposo nocturno.

B. MÉTODOS CONDUCTUALES

Existen numerosas conductas claramente indicadoras de la experiencia dolorosa

(quejidos, muecas, suspiros, posturas corporales, absentismo laboral...) La
observación de estos hechos puede ser efectuada tanto por personas cercanas al
paciente, como por personal entrenado.

Estas escalas de observación se basan en una serie de criterios definidos de

manera objetiva que pueden ser valorados tanto por personas cercanas al
paciente como por personal entrenado. La persona que observa estos criterios
debe anotar si éstos se manifiestan y, si es así, su frecuencia, duración e
intensidad.

Escala de Andersen

En el caso que no se pueda establecer comunicación con el paciente, se

considera útil la escala de Andersen para valorar el dolor:

0.Ausencia de dolor.

1.Ausencia de dolor en reposo y ligero a la movilización o tos.

 2.Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o tos.

3.Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o tos.

4.Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o tos.

5.Dolor muy intenso en reposo

Cartilla de autodescripción diaria del dolor 

Fue creada por Pozzi en 1979. Consiste en una valoración diaria por parte del
paciente de la intensidad y duración del dolor, así como de otros ítems indirectos
(consumo de fármacos, horas de sueño, etc.). El sueño constituye un parámetro
de ausencia de dolor y de estabilidad psíquica.

C.MÉTODOS FISIOLÓGICOS

-Estudio de respuestas psicofisiológicas del sistema nervioso autónomo.

- Estudio de patrones electromiográficos.

- Neurografía percutánea.

- Determinación de péptidos opioides endógenos en LCR, los cuales disminuyen

durante el dolor.

- Reflejos nociceptivos de dolor.

- Determinación de catecolaminas, cortisol, y ADH.

- Determinación de parámetros respiratorios.

ANEXOS

Figura 1
 Figura 2

Figura 3
 Figura 4

BIBLIOGRAFIA

 Puebla Díaz, F.. (2005). Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S.:

Dolor iatrogénico. Oncología (Barcelona), 28(3), 33-37. Recuperado en 14
de febrero de 2020, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0378-48352005000300006&lng=es&tlng=es.

 Vicente-Herrero, M.T., Delgado-Bueno, S., Bandrés-Moyá, F., Ramírez-

Iñiguez-de-la-Torre, M.V., & Capdevilla-García, L.. (2018). Valoración del
dolor. Revisión comparativa de escalas y cuestionarios. Revista de la
Sociedad Española del Dolor, 25(4), 228-
236. https://dx.doi.org/10.20986/resed.2018.3632/2017