N° DE INTEGRANTE

Mayores N° de Adultos
DE LA FAMILIA

N° de
N° de Niños

N° de Jóvenes

N° de Adultos
Adolescentes
Dirección Regional de Salud Huancavelica

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

D M A
ía es ño

FICHA FAMILIAR
CÓDIGO

DATOS DE LA FAMILIA

Región: Provincia:

Distrito: Microred:

Núcleo: EESS:

Comunidad/Barrio/Comité/localidad: Sector:

Familia: Número de Vivienda:

Calle, Jr. Av.

Pasaje / N° o lote:
Teléfono: Correo electrónico: Referencia:

Ubicación de La Rura Urban Urba Idioma

Vivienda (Marcar con l a no predominante de
X) Margi la familia: Menos De 7 Más
Tiempo de de 6 meses de

Tiempo que demora en llegar residencia en el mese a2 2

al Establecimiento de Salud domicilio actual

Hor Minut Donde vivieron

as os antes:
A Acémila Vehículo Otr Religión:
Medio de Transporte: pie o

Horario de visita:
Días de visita:

VISITA
FECH DOMICILIARIA RESULTADO DE LA VISITA CIT
RESPONSABLE
Dí A
Mes Año Atendid Ausent Rechaz Abandon Dí A
Mes Año
a o e o o a
 DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDA

PARENTESCO

ESTADO CIVIL
GRADO DE CONDICIÓN
DY SEGURO MEDICO OCUPACIÓN
INSTRUCCI TIP DE SALUD:
SEX LUGAR Y PERTI
N° ÓN O aparentement
N NOMBRES APELLIDOS O D FECHA DE A
de N P S E Si
° NI NACIMIEN S Nro.
H M F A E S n Ot S V D J E
TO U AFILI.
C L C
AUS/S
se ro
F R gu
L I IS. S
1

7
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA); Yerno (Y)
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior.
OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar) Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a ETAPA JOVEN/ADULTO (18 A 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR 60 años FAMILI
17 a mas A FECHA
FECHA FECHAS RIEGOS Marcar con X
RIESGOS marcar X FECHA RIESGOS Marcar con X FECHAS S
RIESGOS Marcar X S Riesgos Marcar X
Familia Monoparental
Incompleto / NO tiene PAIS Incompleto / NO tiene Incompleto / NO tiene PAIS Mala
de acuerdo a su edad PAIS Vacunas Incompletas Incompleto/ NO tiene comunicación
Vacunas incompletas PAIS intrafamiliar
Recién Nacido de parto Sin evaluación Odontológica Vacuna incompletas Conflictos/Violencia
domiciliario Problemas visuales Familiar
Con malas pautas de
Problemas Visuales Sin evaluación Dental
Recién Nacido (< 28 días) Sin evaluación Dental crianza
Mujer(MSA) sin Papanicolaou Problemas Visuales oPresencia
convivencia
Niño < 6 meses sin LME de un miembro
Madre/Padre adolescente anual de
adecuada Apetito Disminuido la Familia con discapacidad
Niño < de 5 años con Problemas de conducta Mujer >50 años sin Mamografía Presencia de un
vacunas incompletas y/o Mujer >35 /Hombre >35 sin Dependiente Parcial o miembro con
alimentación
Mal control de impulsos * Examen de colesterol total
Mujer(MSA) sin Enfermedad Crónica
Niño < de 3 años sin CRED Papanicolaou anual
Deserción Escolar Hombre >50 sin evaluación
Niño < de 3 año sin suplemento de Próstata Mujer sin Mamografía
de Hierro/ Vit A Sedentarismo MEF/HEF sin Mujer sin Examen de
Sin descarte de Parásitos Planificación Familiar colesterol
Consumo de alcohol /
Problemas visuales tabaco Consumo de alcohol / tabaco Hombre sin evaluación
Consumo de otras
Consumo de otras de Próstata
Deserción Escolar sustancias ilícitas
sustancias ilícitas
Sin evaluación Odontológica Conductas Sexual de Sin actividad Física
Sedentarismo
Riesgo
Participación en Conducta sexual de
Mal control de riesgo
SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE impulsos/violento Abandono Familiar/social
FECHAS QUIEN LA Conducta sexual de Riesgo
RIESGOS (Marcar con X)
PAIS: Paquete de atencion integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED:Crecimiento y Desarrollo;
Tos más de 14 días / Fiebre/Pérdida de peso MEF/HEF:Mujer/Hombreenedad fértilMSAMujer sexualmente activa; APN: Atencion Prenatal,Dependiente
HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad Parcial o Total: Ver Test de KATZ.
APNR: Atencion prenatal Reenfocada G1, G2........: Numero de gestantes,*:Hab soc.Inadecuadas
Riesgo familiar: Bajo: 2, Mediano: 3-5, Alto: >5
 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
HOMBRE MUJER
GESTACIÓN
MAT

MATRIMONIO

SEPARACIÓN

DIVORCIO

CONVIVIENT

ES

PACIENTE EN

ESTUDIO MUERTE
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:
MUY
ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPI
DA DISTANTE FECHA DE ELABORACIÓN: REAL
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y
Marcar con una Marcar con una X
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA
X Fec TIPO DE FAMILIA Fech (Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participación social,
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN: Pareja que aun ha a organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
no tiene hijos A. NUCLEAR: Ambos padres
B. FAMILIAENEXPANSIÓN: e hijos
Pareja con nacimiento del 1er B. EXTENDIDA: Ambos padres
y los hijos, además de Se haicado
hijo Pareja con hijo en edad pré- parientes en la 3ra generación Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias
escolar Pareja con hijo en edad C. AMPLIADA: Ambos padres
escolar Pareja con hijo y los hijos, además de
parientes como tios, sobrinos, FAMILIA
adolescente
D. MONOPARENTAL: Un padre Trabajo
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se Escuela
o madre y los hijos
inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el
último . E. RECONSTITUÍDA: Uno de
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido
los padres, su nueva pareja y los Iglesia Familiares
los hijos y La pareja queda sola.(o uno de los dos
esposos muere). hijos.EQUIVALENTE
F.
FAMILIAR: UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
Grupos de amigos, hermanos,
 DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA
FAMILIA
ESTADO CIVIL DEL ¿CUÁNTAS
JEFE GRUPO FAMILIAR TENENCIA DE LA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS HABITACIONES
VIVIENDA
DE(a)
(5) Viudo (5) más de 9 miembros (5) Alquiler (5)Acequia, Rio, puquial (5) Aire libre, campo abierto 1 (5) HAY EN
(4) Soltero c/familia (4 ) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Pozo (4) Acequia, canal 2(4)
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3)Cisterna (3) Letrina 3(3)
(2) Unión estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red) 4(2)
(1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Conexión domiciliaria (1)Baño propio (red) 5(1)
DATOS DE SALUD EN EL
NIVEL DE OCUPACIÓN JEFE Nº DE
ENERGIA ELÉCTRICA INGRESOS FAMILIARES HOGAR
INSTRUCCIÓN DE FAMILIA PERSONAS X
(EE) ¿Cuando un miembro de la familia se
DE LA MADRE DORMITORIO enferma en donde se atiende?
(5) Sin energía (5) Ninguna (5 )Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y más miembros Clínica
(4) Vela, otros (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5 miembros Hospital
C.S / P.S.
(3) Lámpara (no eléctrica) (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 1001 a 1650NS (3) 4 miembros
Casa
(2) EE Temporal (2) Técnica (2) Contratado sin seguro (2) de 1651 a 2200 NS (2) 3 miembros Botica-farmacia
(1) EE permanente (1) Profesional (1) Profesional o (1) de 2201 a más NS (1) 1 ó 2 miembros AMT (Agente de Medicina Tradicional)
productor
PUNTAJ Bajo= 11 al 23 Mediano= 24 al 36 Alto=37 al 55
E
RESULTADO 2013= 2014= 2015= 2016=
VIVIENDA Y ENTORNO
TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO Organización de la vivienda
Casa unifamiliar Madera, estera Tierra Estera Alacena Rincón de aseo (lavadero)
Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas Refrigeradora ecológica Ducha
Pasaje Estera y adobe Piso pulido Madera y barro Cocina mejorada Otros:
Quinta Noble (Ladrillo y cemento) Losetas, vinilitos o similares Calamina Organizador de ropa
Parquet
Otros: Noble (Ladrillo y cemento)
Callejón Camas
Otros: Otros:

ARTEFACTOS DEL
SI NO COMBUSTIBLE PARA COCINAR TENENCIA DE ANIMALES RIESGO X ENTORNO BIOHUERTO
HOGAR
Radio Leña, carbón VACUNAS Depósito de agua no tapada
SI NO ANIMALES Ha implementado su biohuerto
Televisión Bosta SI NO Sin alcantarillado
Teléfono Kerosene Perro DVD ó
Vectores (mosquitos, roedores, etc.)
VHS Gás Gato No
Ruidos
Refrigeradora Electricidad Aves de corral
Lavadora Cabras Humos o vapores Si
Automóvil DISPOSICIÓN DE BASURA Carneros Derrumbes
Motocicleta A campo abierto Cerdos Inundaciones Autof
Cocina y horno electrico Al río Vacas ONG
ina
Basural junto a la vivienda
Horno microonda En un pozo Intradomiciliario ncia
SI NO (zona de peste) Muni
Agua no clorada Otros
Computadora Se entierra, quema Cuy ci
Murciélago en vivienda
pi
Otros: Coloque Carro recolector
VIVIENDA : ADECUADO (SI 10 o MÁS ITEMS SON POSITIVOS) INADECUADO: (MINIMO 03 ITEMS SON NEGATIVO)
OBSERVACIONES:
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

CÓDIGO FICHA NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA: COMUNIDAD: DIRECCIÓN: TELEFONO:

FAMILIAR: SECTOR: REFERENCIA:
DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESP. VISITA FAMILIAR OBSER
EJE DE ACUERD EJECUCI INTEGRAL VA
INTERVENCIÓN NOMBR ED PROBLEM OS 1ra 2d 3r 4ta
ÓN CIONE
ES AD A : a: a: :

EJES DE INTERVENCIÓN1. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA/ 2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE/ 3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA/ 4. CONSEJERÍA ANTICIPATORIA POR CICLO VITAL
FAMILIAR Y DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO.
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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