Preparado por: Michael Ying TC Departamento de Optoma y a adiogafa, PhD la Hong Kong Polytechnic Un verity Hung Hom, Kowloon, Hong Kong SAR, China Anil T. Ahuja FRGR Departamento de Radiologia Diagnéstica y Srganos.de Imagenes, Hospital Principe de Gales ® 2 8@ Lintroduccion ] [ ANATOMIA NORMAL ] [ Clasificacin de los ganglios linfaticos cericales ] [ caracteristicas ecogréficas para ol diagnéstico de Linfadenopatia cenical } [ Conclusiones } [ Referencias ] [ PUBLICACIONES SOBRE ulrasonido de los ganglios linfaticos cenicales por el equipo investigador ] Introduccién Metastasis en los ganglios linfaticos cenicales son comunes en los cénceres de cabeza y cuello. La presencia de un nédulo metastasico en un lado del cuello reduce la tasa de superivencia a 5 aftos del 50%, y la presencia de un ganglio metastatico en ambos lados del cuello reduce la tasa de superivencia de 25% [1], Por lo tanto, la evaluacién de linfadenopatia cervical es importante para los pacientes con céncer de cabeza y cuello, ya que ayuda a la evaluacién del pronéstico del paciente y la seleccién del método de tratamiento. Los ganglios Iinfaticos cenvcales son también lugares comunes de Ia participacion en el linfoma Linfomatosa nodos suelen ser dificles de diferenciar de ganglios metastasicos en el examen clinico. A medida que el tratamiento para el linfoma y la metastasis es diferente, el diagnéstico diferencial exacto entre las dos condiciones es importante. La Iinfadenitis tuberculosa es comin en el sudeste de Asia, Sin embargo, con la alta prevalencia de sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en el mundo, la incidencia de la linfadenitis tuberculosa asociados esta aumentando en todo el mundo. Por lo tanto, un diagnéstico preciso de la linfadenitis tuberculosa es esencial La ecografia es una técnica de imagen ttil en la evaluacién de adenopatias cenvicales debido a su alta sensibilidad (98%) y especificidad (95%) cuando se combina con la citologia por aspiracién con aguja fina (PAAF) [2]. Con ¢1 uso del poder eco-doppler, la vasculatura de los ganglios linfaticos también se puede evaluar que proporciona informacién adicional en el examen ecagréfico de los ganglios linfiticos cenicales. VOLVER AL PRINCIPIOAnatomia normal Los ganglios linféticos cenicales estan compusstas de tejido linfético y se encuentran a lo largo de los \asos linfiticos en el cusllo, Hay alrededor de 300 ganglios linféticos en el cuello y los ganglos linféticos estan incrustados en los tejidos blandos del cuello y son parcial o totalmente rodeado por la grasa [3, 4]. Cada uno de los ganglios linfticos del cuello uterino es encapsulado por telido fbroso y se divide en regiones corticales y medulares. La corteza se compone de linfocitos densamente poblado que se agrupan fen forma esférica foliculos linfoides y la médula del ganglio linfatico esta formado por trabéculas medulares, cordones medulares y los senos medulares. De la superficie interior de la cépsula, las estructuras llamadas trabéculas, de composicién similar de la cépsula, se extiende hacia la regién medular de los ganglios linfaticos. La capsula y trabéculas forman un marco para mantener la forma de los ganglios linfaticos, La parte de las trabéculas en la regién medular que se conoce como medular trabéculas, que los vasos sanguineos y nenios guia a las distintas regiones de los ganglios linféticos. Los cordones medulares y senos medulares estan formados por células reticulares. Los cordones medulares estan dispuestas en un patrén paralelo y la mayoria de ellos son de largo o de forma irregular y rodeado de senos medulares. Los Senos medulares estan llenos de linfa y en el que la linfa drena a los vasos linfaticos eferentes, El paracorteza, una zona intermedia entre la corteza y la médula, es una zona de transicién donde los linfocitos volver al sistema linfatico de la sangre (3, 4]. ‘Al igual que en otros ganglos linféticos, los ganglios linféticos cenicales también tienen los vasos sanguineos. La arteria principal entra en los ganglos linfaticos en el hilio, donde se bifurca en las arteriolas, En la médula, algunas de las arteriolas de ejecucién a lo largo de las trabéculas de la corteza, mientras que algunos de ellos la oferta del lecho capilar de la médula. En la corteza, la rama de las arteriolas mas en los capilares de suministro de los foliculos linfoides. El sistema venoso tiene una ruta similar a la del hilio como el sistema arterial. En la corteza, las vénulas convergen para formar venas pequefias, lo que convergen para formar la vena principal en la médula. La vena principal, se deja a los ganglios linfaticos en el hilio [3-5]. ‘torent yma vessets Capsue Conic snus ‘Subcapsular sinus iyrpnoiatotce Trebecule vena aay te Ma rs — torent mahal vessel VOLVER AL PRINCIPIOClasificacién de los ganglios linfaticos cervicales 45mm Qa " pesal-US Ts“AIenGat- TON Comtt9s Or Gancer-RICC Test NGaCTONT“Ue os" ganglos"UmCos Conicales e6 de uso yenorl, especialmente por los cinjanos y onctlogos, algunos gangios liniticos importantes, como los gangios partidees y retrofangeos, no se incluyen en esta clasiicaién, Como la clasifeacién AJCC no es especifco de examen por ullrasonido, algunos. ganglios intticos en la ciasifeacion, como los gangls del mediastino prelaringeos, paratraqueal y superior no puede ser accesible ton ol raeonide tra clasificacién de los ganglios linfaticos cervcales fue establecido por Hajek et al. [6] para los examenes de ultrasonido. Los ganglios linfaticos cenicales se clasifican en ocho regiones de acuerdo a su ubicacién en el cuello. @ submentoniana @ submandbuler © parstida @ cenical superior, por encima del nivel del hueso hioides, ya lo largo de la cadena yugular intema © media cervical, entre el nivel del hueso hioides y el cartiago cricoides, ya lo largo de la cadena yugular interna © cenical inferior, por debajo del nivel del cartiiago cricoides, ya lo largo de la cadena yugular interna @ fosa supractavicular @ triangulo posterior (también conocida como cadena de accesories) Equipo Un transductor lineal de 7,5 MHz o supetior se debe utilizar. A § MHz transductor convexo a veces es ttl para evaluar lesiones profundas. El bloque de gel de enfrentamiento se puede utilizar para el examen de gran masa o superficial. Técnica Se coloca al paciente en decibito supino sobre la camilla con el cuello del paciente en hiperextensién. Una almohada o un cojin suave triangular se coloca debajo de los hombros del paciente y la parte inferior del Cuello de apoyo. El examen se inicia con un andlisis transversal de la regién submentoniana (regién 1). Después de eso, Ia cabeza del paciente se welve hacia el lado opuesto y la lectura se sigue con una Secuencia de la zona submandibular (regién 2) en ol tiangulo posterior (regién 8) (es decir, submandibular paritida Scenical superior —>media del cuello uterino —cenical inferior —fosa_superclavicular —> triangulo posterior) Tabla 1. Comin avones ecografia utiliza en el examen de los ganglios del cuello uterino en las diferentes regiones del cuello.Regiones Escaneo plano (s) ‘Submentoniana Transverso ‘Submandibular Transverso Pardtida Transversales y longitudinales Cenical superior Transverso Medio cenical Transverso Cenical inferior Transverso Fosa supraclavicular Transverso Triangulo posterior Transversales y longitudinales Haga clic en los nimeros para ver la técnica de escaneo y la imagen de la ecografia correspondiente Cuando el poder eco-doppler (PDS) se utiliza, el ajuste de Doppler debe ser optimizado para la deteccién de pequetias embarcaciones: alta sensibilidad filtro de baja de la pared frecuencia de repetici6n de impulsos (PRF): 700 Hz persistencia media Ja ganancia de color es, que aumenté a un nivel que muestra el ruido de color, y luego disminuy hasta el nivel en que el ruido desaparece Con el uso de PDS, el patrén vascular y el desplazamiento de la vasculatura de los ganglios linfticos son evaluados. E! patrén vascular de los ganglos linfaticos se clasifica en cuatro categorlas: * Hilares - sefiales de flyjo de ramificacién radial desde el hilio y las seftales no estan a lo largo de la periferia de los ganglios ‘+ Periéricos - sefiales de fujo a lo largo de la periferia de los ganglios linéticos, con ramas perforantes, de la periferia del nodo, y no el resultado de los vasos hiliares© Mixto - la presencia de sefiales de flujo hiliares y periféricos '* Ausencia de sefiales vasculares en los ganglios linféticos - aparentemente avascular La vascularizacién también se evalia con el hecho de que se desplaza o no. Desplazamiento de la vascularizacién es por lo general debido a la necrosis quistica intranodal y la infitracion del tumor. En Ia evaluacién de 1a resistencia vascular (RI indice de resistencia, indice de pulsatiidad PI) de los ganglos linféticos, Doppler espectral se utlizay los vasos mas importantes suelen ser seleccionados para la medicin. Las mediciones se obtienen de tres formas de onda consecutivos y el volumen mas pequefio de la muestra debe ser utlizado. Si la velocidad del fujo sanguineo (pico de velocidad sistoica PSV, EDV velocidad diastélica final) se mide el Angulo de correccién debe ser hecha en un angulo de 60 ° o menos. Cee and OC fa . ee Paes ar eons ae Lz ee coc VOLVER AL PRINCIPIO Caracteristicas ecograficas para el diagnéstico de adenopatias cervicales Distribucion Normal de los ganglios inféticos cenicales se encuentran generalmente en submandibular, parétida regiones, la parte superior del triangulo cenécal y posterior. Metastasico de los ganglios cenicales son especificos del sitio. En pacientes con un tumor primario conocido, la distribucién de los ganglios metastasicos ayuda a identificar las metastasis y la estadifcacién del tumor ayuda. Sin embargo, si el tumor primario no se identifica, la distribucion de los ganglios metastasicos demostrado puede dar una pista para identificar a las primarias. Distribucién espectica también se encuentra en los ganglios linfomatosa y tuberculosa (Tabla 2). Tabla 2. Los sitios comunes de metastasis, los ganglos linfomatosa y tuberculosa en el cuello ‘Comdnmente involucrados grupos nodales. Las metastasis de la orofaringe, hipofaringe Cadena yugular interna carcinomas laringe, Las metastasis de carcinomas de la cavidad oral Submandibular cenical superior Las metastasis de carcinoma nasofaringeo Cervical superior del triéngulo posterior Las metastasis de carcinoma papilar de la Cadena yugularintemaigs, Ug¢Récastasis de no carcinoma de cabezay Fosa supraclavicular culo tnangul posterior Linfora ‘Submandibular cenical superior del triéngulo posterior Tuberculosis Fosa supraclavicular triangulo posterior Tamafio Ganglios malignos tienden a ser grandes. Sin embargo, los nédulos inflamatorios pueden ser tan grandes ‘como los ganglios malignos. Por otra parte, el depésito metastasico se pueden encontrar en pequefios nodos. Por lo tanto, el tamafio de los ganglios linféticos no se pueden utilizar como Unico criterio para el diagnéstico diferencial. Sin embargo, en la practica clinica, el tamario de los ganglios linfaticos es til cuando hay un aumento en el tamario de ganglios en los exémenes de serie en un paciente con tumor primario conocido, que es altamente sugestiva de metastasis. demas, el cambio de serie en el tamatio de los ganglios malignos es itil en la monitorizacién de los pacientes? la respuesta al tratamiento. Forma Ganglios malignos y tuberculosis son generalmente de forma redonda con un eje corto al eje longitudinal (S / L) mayor 0 igual @ 0,5, mientras que los reactivos y los ganglios normales suelen ser largos o de forma ovalada, Sin embargo, se ha informado de que los ganglios normales submandibular y parétida tienden a ser de forma redonda. Por otra parte, los ganglios malignos pueden tener forma oval cuando se encuentran en las primeras etapas de la participacién. Por lo tanto, la forma ganglionar se debe considerar como el dnico criterio para el diagnéstico. Sin embargo, la hipertrofia excéntrica cortical, lo que indica infltracién focal tumor intranodal, es un signo itil para identiicar los ganglios malignos. Nodales frontera Metastasico y los ganglios linfomatosa tienden a tener bordes bien definidos, mientras que los nodos de reactios y normal por |o general muestran las fronteras de enfoque [7]. Los bordes afilados en los ganglios ‘malignos se cree que es debido a la infitraci6n del tumor y Ia deposicion de grasa reducida en los ganglios linféticos que aumentar la diferencia de impedancia aciistica entre los ganglios linféticos y los tejidos circundantes. Las fronteras de enfoque son comunes en los ganglios tuberculosas y estos se deben a que el edema y Ia inflamacién de los tejidos blandos circundantes (periadenitis), En nuestra experiencia, la definicién de fronteras no es til en el diagnéstico diferencial. Sin embargo, en la practica clinica, un nodo ‘maligno demostrado con las fronteras de enfoque indica diseminacién extracapsular, la cual ayuda en la evaluacién del pronéstico del paciente.Ecogénico hilio Ecogénico hilio es una caracteristica normal ecogréfica de la mayoria de los ganglios linfaticas cenicales normales (86%), y se ve comdnmente en las grandes nodos [8, 9]. En la ecografia, es hilio ecogénico que parecia ser continuo con los tejidos blandos adyacentes. A pesar de ganglios metastasicos, linfomatosa y tuberculosa tienden a tener hilio ausente, que puede presentarse con un hilio ecogénico en su etapa inicial de la participacién en la que los senos medulares no han sido suficientemente alterado para erradicar [10] Por lo tanto, la presencia / ausencia de hilio ecogénico no debe ser el tinico crterio para el diagnéstico. Ecogenicidad Normal, reactivos, linfomatosa y los ganglios tuberculosos son predominantemente hiposcoica en ‘comparacién con los misculos adyacentes. Ganglios metastasicos suelen ser hiposcoica, con excepcién de las metastasis de carcinoma papilar de la tiroides que tienden a ser hiperecogénica [11]. Por lo tanto, hypereechagenicity es un signo util para identificar los ganglios metastasicos de carcinoma papilar de la tiroides. Radiélogo debe explorar el tirides de un tumor primario, si se identiican los nodos hiperecoica Nodos linfomatosa se habia informado anteriormente a tener un aspecto pseudogquistico, es decir, hipoecoica ‘con refuerzo posterior [12, 13]. Con el uso de los nuews transductores, los ganglios linfomatosa son menos. propensos a tener la apariancia pseudoquistico, mientras que demuestran un aspecto micronodular (14)Calcificacién Calcificacién intranodal rara vez se encuentra en adenopatias cervcales. Sin embargo, alrededor del 50-69% de ganglios metastasicos de carcinoma papilar de tircides mostrar Ia calcificacién que se marcan, de localizacién perifrica y puede mostrar sombra acistica con un transductor de alta frecuencia (11, 15]. Por lo tanto, la presencia de calcificacién caracteristico es una caracteristica atil para identifcar los ganglios metastasicos de carcinoma papilar de la tiroides, Calcificacién intranodal se pueden encontrar en los ganglios tuberculosos linfomatosa y después del tratamiento, pero la calciicacién suele ser denso y muestra sombra actstica. Necrosis intranodal Los ganglios linfaticos con necrosis intranodal se consideran patolégicos. Necrosis intranodal se pueden clasificar en necrosis de coagulacién y necrosis quistica, que la necrosis quistica es mas comin que la necrosis de coagulacién, Necrosis de coagulacién se presenta como un foco ecogénico intranodal, mientras. ‘que la necrosis quistica aparece como un area ecolicida dentro de los ganglios lintéticos. Necrosis quistica de la que cominmente se encuentra en los ganglios tuberculosos y ganglios metastasicos de carcinomas de células escamosas y el carcinoma papilar de tioides,Funciones auxiliares. Funciones auxiliares que ayudan en la evaluacién de las adenopatias cenicales son el edema tejidos blandos adyacentes y esteras. En la ecografia, edema tejidos blandos se presenta como un area hipoecogenica difusa con pérdida de los planos fasciales, mientras que el mate es grupos de multiples ganglios linféticos anormales con alteraciones de tejidos blandos que intervenen. Edema tejidos blandos adyacentes y esteras son caracteristicas comunes en los ganglios tuberculosos, mientras que estas caracteristicas son relativamente menos comin en los ganglios metastasicos y linfomatosa [15]. La alta incidencia de edema tejidos blandos adyacentes y esteros en los ganglios tubeculous se cree que es debido a la reaccién infamatoria perinodal (periaderitis) de los nodos. Sin embargo, cabe sefialar que el edema tejidos blandos adyacentes y esteros se pueden encontrar en los pacientes con tratamiento anterior con radiacion en el cuello [16]. Patrén vascular Los ganglos linfaticos normales y reactvas tienden a tener vascularizacion hiliar 0 aparecer aparentemente avascular, mientras que los ganglios metastasicos suelen mostrar vascularizacion periférica o mixta, y los nodos linforiatosa sobre todo demostrar la vascularizacién mixta [17, 18]. Como vascularizacién periférica no se encuentra en los ganglios normals o reactivs, la presencia de vascularizacién periférica, independientemente de la vascularizacién periférica Unica o mixta, es altamente sospechoso de malignidad. En la ecografia, ganglios tuberculosos han variado patron vascular, que simula las condiciones benignas y ‘malignas [17, 19]. A pesar del patrén vascular variada, vascularidad y desplazados avascularidad aparente ‘son comunes en los ganglios tuberculosos, que se relacionan con la alta incidencia de necrosis quistica de la tuberculosis en los ganglios linfticos (17, 19].La resistencia vascular En la evaluacion de la resistencia vascular (RI y Pl) de los ganglios linféticos cenvcales, la media, valores maximos y minimos han sido reportados [20-22]. Sin embargo, encontramos que la repetibilidad de la medida es mas alta cuando el valor medio se utiliza [23] El papel de la Rly Pl para distinguir los ganglios malignos y benignos es controversial. Se ha informado de los ganglios metastasicos tienen una mayor RI y Pl de los ganglios reactiva (21, 24). Sin embargo, otro estudio encontré que no hubo diferencia significativa en la RI y la Pl entre los nodos benignos y malignos [25]. Nuestros estudios encontraron que los ganglios metastasicos tienden a tener una mayor Rly PI de los ganglios reactivos, a excepcién de los ganglios metastasicos de carcinoma papilar de la tiroides que muestran similares RI y Pl con nodos reactiva [17, 26]. Sin embargo, encontramos que la combinacién de gris caracteristicas ecograficas escala y el patrén vascular de los ganglios linfaticos ya tiene una alta precisién en la diferenciacién de ganglios metastasicos y reactiva [27]. Por lo tanto, la medicién de la resistencia vascular de los ganglios linfaticos puede no ser necesario en la practica clinica de rutina, VOLVER AL PRINCIPIO Conclusiones La ecografla es una técnica de imagen itil en la evaluacién de los ganglos linféticos cervicales. Distribucién de los ganglios, la escala de grises y el poder de las caractersticas ecogréficas Doppler son utiles para identificar la causa de adenopatias cenicales. Las caracteristicas utiles de la escala de grises incluyen el tamaito, forma, estado de hilio ecogénico, ecogenicidad, el aspecto micronodular, necrosis y calcificacién intranodal. Edema de partes blandas adyacentes y esteras son particularmente ttles para identificar la tuberculosis. Util poder incluir caracteristicas Doppler patron vascular y el desplazamiento de la vascularidad10. 11 12. 13. 14, 18. 16. VOLVER AL PRINGIPIO Referencias ‘Som PM, La deteccién de metéstasis en los ganglios linféticos cervcales: Los crterios de TC y la RM y el diagnéstico diferencial. Am J Roentgenol 1992; 158:961-9. Baatenburg de Jong Ru, Ru Rongen, CD Verwoerd, van Overhagen H, JS Lameris, Knegt P. guiada por ultrasonide aspiracién con aguja fina de biopsia de los ganglios del cuello. 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