AUTORIZACON DE TRABAJO N° OC

ANTECEDENTES DE EMPRESA CONTRATISTA

Nombre Empresa: R.U.T.: Representante Legal:

Dirección: Teléfono Empres Nombre de Mutualidad:

N° de adherente a Mutualidad: Responsable por la Obra: Cargo:

Nombre Experto en Prevención de Teléfono Experto:

N° Registro SEREMI Salud:
Riesgos: Telefono Supervisor:
SACK S.A.

Nombre de área que

Coordinador de obra o servicio:
contrata:
(responsable de la autorización del
Solicitante del trabajo trabajo)

Área o Sector de Trabajo: Dueño de Area:

N°Contrato: Descripcion del trabajo:

Fecha y hora de inicio: Fecha y hora de término: Fecha extension del trabajo:

CLASIFICACION DEL TIPO DE TRABAJO A REALIZAR Y REQUISITOS (llenar por solicitante)

1.- Trabajos de Alto Riesgo, Nivel 3, que requieren aprobación en terreno y renovación diaria
Riesgos Críticos: NO SI Otros: NO SI
1 Espacios Confinados o ambiente restringido 7 Trabajos con líneas de presión (Agua, vapor, gas, otras)
2 Trabajo en Caliente con llama abierta 8 Trabajo en altura sobre 1,8 mts.
3 Excavaciones (apertura de cualquier zanja o excavación) 9 Levantamiento, Izaje objetos pesados
4 Trabajos con fuente radiactiva o radiación 10 Manipulación sustancias peligrosas, reactivas, etc.
5 Trabajos con fuentes de Energía 11 Otros trabajos de alto riesgo (especificar):
6 Control y Bloqueos de Energías Peligrosas (líneas, equipos)

2.- Otros Trabajos (Nivel de Riesgo 1 ó 2)

11 Solamente se realizarán trabajos NO incluidos en el listado anterior, y que presentan riesgos nivel 1 ó 2. (No requieren renovación diaria)
Describa brevemente:

CONTROLES Y EQUIPOS REQUERIDOS (llenar por solicitante)

Señale requisitos que se deben cumplir y se adjuntan: NO SI NO SI
1 Requiere supervisor Permanente en terreno 13 Retiro de material combustible (10 mts alrededor del lugar de trabajo)
2 Requiere experto en prevención de riesgos permanente en la empresa: 14 Extintores en el lugar de trabajo
3 Capacitación a los trabajadores en procedimientos y APR 15 Protección contra llamas o chispas
4 Análisis Preliminar de Riesgos (APR) 16 Mojar sector previamente
5 Pre-Uso de herramientas, equipos, maquinarias, componentes, etc. 17 Radio de comunicación
6 Rotación de Personal 18 Uso de Andamios de acuerdo a estándar de SACK
7 EPP requeridos: 19 Uso de Linea de Vida
a) Casco con barbiquejo, Lentes, Zapatos de seguridad: 20 Uso de escaleras portátiles
b) Slack, Ropa de trabajo: 21 Cierre del área, con acceso restringido (conos, cintas, barreras):
c) Guantes: 22 Examen de Salud para exposición a riesgos críticos:
d) Coleto: 23 Mediciones ambientales antes y durante (oxigeno, t°, gases)
e) Máscara Soldador: Antes: Durante:
f) Caretas Facial: 24 Colocar letreros de advertencia
g) Protección Respiratoria: 25 Liberación del área 30 min. después de finalizado el trabajo
h) Uso de Arnés de Seguridad de 2 colas: 26 Revisión de planos antes de excavación
i) Otros, describir: Autorización por Ingeniería (nombre y firma):

8 Hoja de Seguridad de productos químicos disponible en terreno

9 Reglas Especiales Explicadas a los trabajadores cada día
10 Reglas Especiales Publicadas en el lugar de trabajo 27 Se autoriza utilización de maquinaria para excavación
11 Reforzar a los trabajadores NO FUMAR en lugares de trabajo 28 Sólo autorizada excavación manual, sin maquinaria
12 Vaciado de Líneas, Purga de equipo, sistema 29 Cartilla de aspectos ambientales y su control

FIRMAS INICIALES DE REVISIÓN DEL PERMISO

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma Firma

Supervisor responsable del trabajo Coordinador de Seguridad
o persona Gerdau que realiza el Trabajo. Dueño del área Coordinador de la obra Solo riesgo nivel 3

1° AUTORIZACIÓN EN TERRENO (Verificación, sólo por personal Gerdau autorizado)

NO SI
Se revisó la APR y es adecuada "Se Autoriza la realización del trabajo descrito en este formulario de acuerdo a las condiciones
señaladas. Cualquier cambio en las circunstancias o condiciones, debe ser inmediatamente
Se realizó: minuto de seguridad; pre-usos; declaración de ingreso y salida informado al área y solicitar una nueva autorización"
Verificación del área (en terreno). Se cumplen todos los ítems requeridos
Fecha, Hora:
Nombre: Firma:

AVISO: AL REVERSO, para Reunión de Pre - trabajo y Renovaciones DIARIAS del permiso cuando sea necesario.
 REUNION DE PRE-TRABAJO (Responsable de la autorización y supervición de contratista)

Qué Quien Cuando Cómo / Controles

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO - RENOVACION DIARIA PARA TRABAJOS NIVEL RIESGO 3

(Dejar copia en porteria para los festivos y fines de semana)

SACK S.A.
Se revisó nuevamente el área antes de iniciar el trabajo, y no hay cambios en las condiciones del trabajo, nuevos riesgos o tareas adicionales a las señaladas en la autorización inicial del permiso, y los riesgos
se encuentran controlados de acuerdo a la evaluación realizada:

1a Renovación AUTORIZACIÓN EN TERRENO (Verificación, sólo por personal Sack autorizado)

NO SI
Se revisó la APR y es adecuada "Se Autoriza la realización del trabajo descrito en este formulario de acuerdo a las condiciones
señaladas. Cualquier cambio en las circunstancias o condiciones, debe ser inmediatamente
Se realizó: minuto de seguridad; pre-usos; declaración de ingreso y salida informado al área y solicitar una nueva autorización"

Verificación del área (en terreno). Se cumplen todos los ítems requeridos
Fecha, Hora:

Nombre: Firma:
Observaciones:

2a Renovación AUTORIZACIÓN EN TERRENO (Verificación, sólo por personal Sack autorizado)

NO SI
Se revisó la APR y es adecuada "Se Autoriza la realización del trabajo descrito en este formulario de acuerdo a las condiciones
señaladas. Cualquier cambio en las circunstancias o condiciones, debe ser inmediatamente
Se realizó: minuto de seguridad; pre-usos; declaración de ingreso y salida informado al área y solicitar una nueva autorización"

Verificación del área (en terreno). Se cumplen todos los ítems requeridos
Fecha, Hora:

Nombre: Firma:
Observaciones:

3a Renovación AUTORIZACIÓN EN TERRENO (Verificación, sólo por personal Sack autorizado)

NO SI
Se revisó la APR y es adecuada "Se Autoriza la realización del trabajo descrito en este formulario de acuerdo a las condiciones
señaladas. Cualquier cambio en las circunstancias o condiciones, debe ser inmediatamente
Se realizó: minuto de seguridad; pre-usos; declaración de ingreso y salida informado al área y solicitar una nueva autorización"

Verificación del área (en terreno). Se cumplen todos los ítems requeridos
Fecha, Hora:

Nombre: Firma:
Observaciones:

4a Renovación AUTORIZACIÓN EN TERRENO (Verificación, sólo por personal Sack autorizado)

NO SI

Se revisó la APR y es adecuada "Se Autoriza la realización del trabajo descrito en este formulario de acuerdo a las condiciones
señaladas. Cualquier cambio en las circunstancias o condiciones, debe ser inmediatamente
Se realizó: minuto de seguridad; pre-usos; declaración de ingreso y salida informado al área y solicitar una nueva autorización"

Verificación del área (en terreno). Se cumplen todos los ítems requeridos
Fecha, Hora:

Nombre: Firma:
Observaciones:

5a Renovación AUTORIZACIÓN EN TERRENO (Verificación, sólo por personal Sack autorizado)

NO SI

Se revisó la APR y es adecuada "Se Autoriza la realización del trabajo descrito en este formulario de acuerdo a las condiciones
señaladas. Cualquier cambio en las circunstancias o condiciones, debe ser inmediatamente
Se realizó: minuto de seguridad; pre-usos; declaración de ingreso y salida informado al área y solicitar una nueva autorización"

Verificación del área (en terreno). Se cumplen todos los ítems requeridos
Fecha, Hora:

Nombre: Firma:
Observaciones: