ESQUIZOFRENIA

¿QUÉ GRANDES
GRUPOS…?
• Investigaciones recientes muestran que en niños con
esquizofrenia los síntomas positivos aumentan
linealmente con la edad y están asociados a CI
mayores de 85
• Los síntomas negativos están asociados a daños
cerebrales
• Las diferencias de desarrollo del lenguaje y el
conocimiento pueden afectar el nivel y calidad de la
presentación de los síntomas.
 ¿CUÁL ES LA EPIDEMIOLOGÍA?
• Hay pocos datos respecto a la epidemiología
del trastorno esquizofrénico en la infancia
• La prevalencia general sería del 1%, en la
edad de 14-55 años y 2/3 de ellos necesitaran
hospitalización alguna vez
• No es habitual que este trastorno aparezca en
la infancia
• No se cree que haya aumentado la frecuencia
de trastorno en los últimos años.
 PREVALENCIA…

• En las clases socioeconómicas no favorecidas la incidencia

es más alta
• La posibilidad y el riesgo de aparición de esquizofrenia en
un niño es mucho más alta si tiene parientes
esquizofrénicos
• Si el niño tiene un solo pariente su probabilidad de
aparición pasa del 1 % al 13%
• Si tiene dos parientes afectos, la probabilidad aumenta
hasta 35/44%
 ¿CÓMO SE DISTRIBUYE?

• La esquizofrenia afecta a ambos sexos por igual

• En los trastornos de inicio temprano se observa un
aumento de afectación en niños (2:1)
• Parece ser que la edad de aparición es de 5 años
antes en niños que en niñas y se va igualando con
los años.
 ¿CÓMO CURSA EL TRASTORNO
ESQUIZOFRÉNICO?
• El inicio es insidioso, observándose un inicio agudo en casi
el 25% de los casos
• Es bastante extraño que el trastorno aparezca antes de los
13 años
• Aunque es el trastorno psicótico más frecuente en la
infancia
• Normalmente, se inicia en la segunda mitad de la
adolescencia o al principio de la edad adulta, siendo la
edad cumbre entre los 15 y los 30 años
 ¿QUÉ ROL EJERCE LA GENÉTICA?

• La genética ejerce un rol importante pero no

explica por sí sola el desarrollo de la
enfermedad
• En la población general el riesgo de padecer
la enfermedad es de un 1%
• Un hijo de un progenitor enfermo tiene un
riesgo de un 14%
• Si los dos padres lo están el riesgo se convierte
en un 25%
 GENÉTICA...

• Los estudios de gemelos muestran:

• En hermanos no gemelos el riesgo es de
un 8%
• En gemelos dizigóticos si uno la padece
el riesgo del otro gemelo es de un 10%
• En gemelos monozigóticos el riesgo
aumenta a un 40-50%.
 GENÉTICA...

• Los estudios genéticos muestran una

implicación de los cromosomas 5, 6,
8, 10, 13 y 15
• Pese al rol claro de la genética en la
esquizofrenia, existen otros factores
que juegan un papel determinante
en el desarrollo de la enfermedad.
LAS INFLUENCIAS GENETICAS EN EL
FUNCIONAMIENTO MENTAL SON
SUSTANCIALES
Potente heredabilidad Aproximado
%
Autismo 90

Esquizofrenia 80

Trastorno Bipolar 80

TDAH 70

Inteligencia 60

Fuente: M. Rutter, 2006

 LA GENÉTICA DE LOS TRASTORNOS
MENTALES/1
• Factores de riesgo de origen genético hacia
la esquizofrenia, los trastornos depresivos,
trastornos bipolares y los sujetos normales:
• La diferencia estadística no llegaba a ser
significativa para ninguno de los grupos
• Lo que le hace concluir que las diferencias son
meramente cuantitativas, pero no de tipo
cualitativo.
• Multifactorialidad en el desencadenamiento
de los trastornos mentales:
• Interacción de la genética con factores
ambientales para que la enfermedad aparezca
• Se puede estar sano y trasmitir la vulnerabilidad a
determinada enfermedad mental de forma
genética.

J. Van Oos & cols. (1998)

 LA GENÉTICA DE LOS TRASTORNOS
MENTALES/2

• Plantea continum entre la población sana

y la población con trastornos mentales:
• La transmisión genética: depende de las
cargas genéticas.
• La heredabilidad de los procesos:
depende de la interacción del contexto
ambiental con esa carga genética.

J. Van Oos & cols. (1998)

 FENOTIPOS
Cuadros clínicos
Factores ambientales
Neurodesarrollo

Multifinalidad
Equifinalidad
ENDOFENOTIPOS
F. neuropsicológicos F. neurobiológicos

GENOTIPOS
Factores genéticos
(A. Psicopatológicos familiares)

Fuente: C. Ballesteros, 2005

 EPISODIO
Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006
PSICÓTICO

Factores precipitantes
+ve P
e
r
p
Factores predisponentes e
t
u
a
d
o
r
e
Factores protectores -ve s
 EPISODIO
Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006
PSICÓTICO

Factores precipitantes
+ve P
e
r
p
Factores predisponentes e
t
•Anomalías dopaminérgicas u
a
•Déficit cognitivos (información, procesamiento)
d
o
•Hiperactividad autónoma hacia los estímulosr
aversivos e
Factores protectores -ve s
•Rasgos de personalidad esquizotípìca
 EPISODIO
Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006
PSICÓTICO
•Falta de soporte/exceso crítico en entorno familiar
•Sobreestimulación social del entorno
•Acontecimientos vitales estresantes

Factores precipitantes
+ve P
e
r
p
Factores predisponentes e
t
u
a
d
o
r
e
Factores protectores -ve s
 EPISODIO
Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006
PSICÓTICO

Factores precipitantes
+ve P
e
r
p
Factores predisponentes e
t
u
•Elevada capacidad de procesamiento a
d
•Hiperarausal tónico y autonómico o
r
•Dificultades para procesar los estímulos sociales e
Factores protectores -vesociales s
•Dificultades en el procesamiento de las crisis
•Disrupción en las habilidades de interacción social
•Conductas disfuncionales que incrementan el estrés del
entorno
 EPISODIO
Modelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006
PSICÓTICO

Factores precipitantes
+ve P
e
r
p
Factores predisponentes e
t
u
a
d
o
r
e
Factores protectores -ve s
•Habilidades de interacción (cognitivas y comportamentales)
•Familia contenedora
•Intervenciones psicosociales
 PROBLEMAS GENERALES DE LAS CONCLUSIONES
RETROSPECTIVAS SOBRE EL ORIGEN EN EL
NEURODESARROLLO PARA ANORMALIDADES
ESTRUCTURALES DEL MRI EN ADULTO

• Los estudios de neuroimagen que pueden definir anomalías,

que tienen necesariamente su origen en el neurodesarrollo
precoz (p.e. patrón glial alterado), puede aportar una
indicación indirecta que una lesión precoz del neurodesarrollo
es etiológicamente relevante en una relativa proporción de
pacientes con esquizofrenia
• No obstante, muchas otras alteraciones cerebrales graves MRI
observadas en adultos, después del incio de la enfermedad,
pudiera depender de una interacción entre el tipo de
alteración cerebral y el estadío de neurodesarrollo del feto
desde etapas precoces de la gestación al nacimiento
Fuente: Pantelis et al. 2005; Möller, 2006
 HISTORIA NATURAL DE LA
ESQUIZOFRENIA
Prodrómico
Premorbido Inicio/ Residual/
deterioro estable
Healthy

Severidad
de signos
y síntomas
La vulnerabilidad hacia la esquizofrenia
se debe a una diátesis en el
neurodesarrollo pero su morbilidad y
deterioro se deben a la progresión
patofisiológica tras su inicio
Gestación/nacimiento 10 Pubertad 20 30 40 50

Años
Fuente: Möller, 2006
 Esquizofrenia es un trastorno del
neurodesarrollo y neuroprogresivo

Irespuesta terapéutica
dificultada
Prolongación

Bases del Fase activa de Cambios

Neurodesarrollo la esquizofrenia neurogenerativos
Efectos
Estresores neutotóxicos
inespecíficos

Hipótesis de Factores moduladores

Pobreza en cambios
(Terapia, sexo...)
Neurotoxicidad

Fuente: Bottlender et al. 2001; Möller, 2006

 Influencias genéticas en la
estructura cerebral
En animales de Cambios cerebrales
experimentación en trastonos such como
Influencia genética en esquizofrenia, qué tiene
nº. de neuronas, peso de genétic loading
cerebral y volumen

La identificación de la influencia genética en la morfología cerebral:

Contribuye a la comprensión etiológica del trastorno esquizofrénico?
Fuente: Möller, 2006
 Modelo neurobiológico
de la esquizofrenia Fuente: Möller, 2006
Expresión Infección Complicaciones Nutrición
Proceso Neurodesarrollo
DNA, prenatal al nacimiento
Genética

Alteración Neurodesarrollo

Conexión anatómico-funcional alterada

Déficit Cognitivo
Neurodegenerativo

Psicosis aguda
Proceso

Síndrome Deficitario
 PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO
¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?

Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo

- 1er Trimestre de gestación (cierre del tubo neural)
(Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997)

Periodo sensible para la aparición del Trastorno

- Crecimiento del cerebro (3 años)
- Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años)
- Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años)
- Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años
(Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994)
* * *
Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral
1. 18 meses a 4 años
2. 6 años a 10 años Implican cambios cognitivos y emocionales
3. 10 años a los 12 años
(Ciccetti, 1998)
4. 12 años a los 16 años
 APROXIMACIÓN CONCEPTUAL / 2
Pródromos de la esquizofrenia
• Definiciones:
• “grupo heterogéneo de conductas
asociadas cronológicamente al inicio de
las psicosis”
• “intérvalo entre la aparición de
conductas inusuales y la de síntomas
psicóticos”
• “periodo de alteraciones prepsicóticas
que representan una desviación de la
experiencia y conducta previas”
 PERFIL CLÍNICO DEL PACIENTE DE
RIESGO /1
• Riesgo genético (conocido o no)
• Edad de riesgo: 15-25 años
• Quejas: trastornos del sueño, disforia, menor
tolerancia estrés… (“ha cambiado, no es él mismo…”)
• Aislamiento social, pérdida de relaciones,
desmotivación (“ha dejado a sus amigos, no sale, no hace
nada”)
• Distanciamiento de los demás y de la realidad
(“ensimismado, ausente”)
• Abandono laboral-académico (“ha suspendido
todas…”)
 PERFIL CLÍNICO DEL PACIENTE DE
RIESGO/2
• Descuido de higiene y autocuidado (“no se ducha, no se quita la
misma ropa”)
• Distraibilidad (“como ocupado en otras cosas”)
• Ideas inusuales Ideas bizarras/de referencia (“dice
cosas raras”, “pendiente de los vecinos”)
• Desconfianza, hostilidad, hipervigilancia (“se encierra, está enfadado
siempre.., no se fía de nadie”)
• Cambios perceptivos
• Discurso vago, confuso, tangencial, escasas asociaciones
(“no hay quien entienda lo que dice”)

Casi psicosis (?)

 LAS DOCE DIMENSIONES
PRODRÓMICAS/1

• Experiencia prodrómica
• Distorsión de la percepción de uno mismo
“Me sentía perdido”, “Espectador de mi propia vida”
• Extrema preocupación e ideas sobrevaloradas
“Me interesó de repente la religión y la filosofía”, “Necesitaba nuevos
conceptos sobre el mundo”
• Alteraciones de tipo neurótico
• Alteraciones formales del pensamiento
“Me es difícil dirigir mis pensamientos”, “Tengo demasiadas ideas para poder
comunicarlas”

P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32

 LAS DOCE DIMENSIONES
PRODRÓMICAS / 2
• Experiencia prodrómica
• Ideas delirantes atenuadas
“Pensaba que podía salvar a mi familia del diablo”
• Pérdida del control interno
“Un caos interno”
• Intentos de aliviar el distrés
“Tengo que estar solo, preferiblemente invisible”, “Calmo la tensión con
drogas y alcohol”
• Alteraciones de la percepción
“Ruidos en mi cabeza”, Cambios en olores, sabores y contornos de las
personas
P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
 LAS DOCE DIMENSIONES
PRODRÓMICAS / 3
• Conducta prodrómica
• Abandonar la escuela, universidad, trabajo
• Marcada pérdida de interés en actividades
• Extrema evitación y aislamiento social
• Cambio en apariencia y conducta general

P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32

 DIMENSIONES NUCLEARES
• Cambio en la percepción de uno mismo y de
los demás
• “Sentirse irreal, muerto, aislado del resto, cambiado
y carente de emoción” (Chapman)
• “Pérdida del sentimiento de familiaridad”
(Cameron)
• “Experiencia terrorífica de saber que los elementos
humanos pierden todo su significado” (Cutting)
• Afán por el significado
• “Atribución aberrante del entorno, mediada por la
dopamina” (Kapur)
“Descubrí cosas que desconocía”, “Mis sentidos
parecían vivos, como si hasta entonces hubieran
estado dormidos”
 TRASTORNOS PREMÓRBIDOS
• Anomalías del desarollo psicomotor :
• Mirada global e hipotonía
• Retraso adquisición de la marcha
• Dispraxías
más frecuentes que en los sujetos del grupo control, no
persistentes: desaparición similar con sujetos controles
(Walker 1999)
• Hiperactividad
• Anomalías cognitivas: Atención, memoria verbal
• Trs lenguage oral y escrito
• Trs socialización (retrato, pasividad,
susceptibilidad)
 FORMAS DE INICIO: FASE
PRODRÓMICA
• Trs de los afectos (enfriamiento afectivo o afectos
inapropiados): 71%
• Retraimiento social: 65%
• Disminución de los rendimientos escolares: 65%
• Bizarría del comportamiento: 59%
• Ausencia de initiativas: 53%
• Lenguage vago o pobre: 47%
• Pensamientos extraños ou mágicos : 35%
• Experiencia sensorial extraña: 35%
• Incurie: 29%
Alaghband-Rad and al, Am J Psychiatry 154, 64-68, 1997
 DEVENIR
• Estabilidad del diagnóstico? En la edad
adulta proporción significativa pero diferente
según estudios reciben diagnóstico de
bipolares, sobre todo para las EI de inicio
agudo.
Extremar la prudencia
• Inicio precoz = pronóstico peyorativo:
persistencia sobre una forma crónica,
respuesta parcial a los neurolépticos clásicos
en los sujetos cuyo inicio es anterior a 7 años,
alteración marcada del funcionamiento
(75%) Jacobsen 1998

Fuente: Ch. Aussilloux, 2005 y 2006

 Autismo
T. Asperger alto nivel

Autismo
P. esquizoide
Wolff PSICOSIS DE LA
INFANCIA

Autismo
MDD no especificado
Cohen y Towin
MID
Rapoport

Fuente: C. Ballesteros, 2005

SÍNTOMAS PRODRÓMICOS EN
PRIMERA CRISIS PSICÓTICA
EN INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
• Reducción manifiesta de concentración y
atención
• Reducción de motivación y energía en su
forma de funcionar
• Humor depresivo
• Trastorno del sueño
• Ansiedad/angustia
• Aislamiento y/o disfunción social
• Suspicacia
Fuente. A.R. Yung &
H.J. Jackson (1999)

• Deterioro de su funcionamiento personal

• Irritabilidad
 IMPACTO DEL PRIMER BROTE
PSICÓTICO Fuente: J.L. Pedreira, 2004

Precocidad
•Eficacia
Intensidad •Pronóstico
•Adherencia terapéutica
Continuidad

*Menor duración crisis

Cronicidad
*Menor deterioro postcrisis
*Mayor espacio inter-crisis
 CUESTIONES ABIERTAS AL DEBATE
Investigar en las bases: Investigar procesos Investigar resultados
* Vulnerabilidad •Riesgo •Personalidad
* Temperamento •Formas de presentación •Resiliencia

¿Cuánto está sustentado ¿Cuáles son las ¿Cómo detectar la

en la genética? relaciones entre los posibilidad de resiliencia?
factores detectados y
la presentación clínica?
¿Cómo se modifica ¿Se pueden identificar
por el entorno? ¿Dónde situamos “rasgos” de personalidad
la predictibilidad? mórbida?

¿Dónde podemos ¿Qué influye en qué,

¿Existe especificidad
incidir para intentar cómo lo hace,
de riesgos para trastornos?
modificarlo? cuánto tiene de impacto?