Código:

INSPECCIÓN PLANIFICADA Versión:

Fecha de aprob.:

DATOS DEL TITULAR MINERO

RAZÓN SOCIAL: R.U.C.: DOMICILIO:

ACTIVIDAD ECONOMICA: N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

AREA GENERAL : EMPRESA CONTRATISTA:

AREA INSPECCIONADA : HORA: FECHA :

RESPONSABLE DEL AREA

INSPECCIONADA

INSPECTOR (ES) :

PERSONAL QUE PARTICIPO :

OBJETIVO:

Nota: Para realizar la inspección planificada puede tomar como referencia el cuestionario, acto y condiciones subestandar descritos en El Libro.

Tipo Tipo de Riesgo/Aspecto

Nro Acto o Condicion Observado Accion Inmediata (Causa Inmediata) Responsable Fecha Programada
MA/SSO Condición detectada Ambiental

10

Leyenda
MA: Medio Ambiente
SSO: Seguridad y salud ocupacional

Nro Foto

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