VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICOS.

DATOS PERSONALES:

NOMBRE: FGH

EDAD: 70 años

GENERO: Masculino

ESTADO CIVIL: casado

PROFESION: campesino

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: CIUDAD DE MÉXICO 20-09-1950

GRUPO SANGUINEO: O+

ALERGICO: NO PRESENTA ALERGIAS A NADA

DIAGNOSTICO MEDICO: ANEMIA SEVERA

FECHA Y HORA DE INGRESO: 01-01-2017 14:00 Hrs

CUADRO CLINICO
Px consiente ORIENTADO REFIERE COMER DE UNA A DOS VECES
POR DÍA, TRAS REALIZAR MÍNIMO ESFUERZO PRESENTA DISNEA Y
MAREO. SE REALIZA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
SIGNOS VITALES:
T/A 100/60 FC 60 FR 15 T.C 36.2 GLICEMIA 80
VALORACIÓN ENCÉFALO PODAL
Cabeza Sin alteraciones
Cuello Sin alteraciones
Tórax Campos ventilados, retracción
xifoidea
Abdomen Perístasis disminuida
Pelvis Pronunciación de iliacos
Extremidades superiores Sin alteraciones
Extremidades inferiores Sin alteraciones

Patrones funcionales
PATRÓN I- Paciente sin control de dieta, estado
Percepción / Control de nutricional.
la Salud
PATRÓN II- Fuertemente alterado:
Nutricional / Pérdida de peso por ingesta inadecuada.
Metabólico Ingesta inferior a las Raciones Diarias
Recomendadas.
Comunicación o evidencia de falta de
alimentos.
Debilidad de los músculos necesarios para la
deglución
PATRÓN III- Sin alteraciones/ funcionamiento
Eliminación normal
PATRÓN IV- Actividades rutinarias de campo.
Actividad / Ejercicio
PATRÓN V- Reposo / 6 hrs aproximadamente de reposo.
Sueño
PATRÓN VI- Sin alteraciones/ funcionamiento
Cognitivo / Perceptivo normal
PATRÓN VII- Auto- Persona fuerte para continuar con sus
percepción / Auto- labores
concepto
PATRÓN VIII- Función Jefe de hogar
y Relación
PATRÓN IX- Sin alteraciones/ funcionamiento
Sexualidad / normal
Reproducción
PATRÓN X- Sin alteraciones/ funcionamiento
Afrontamiento / normal
Tolerancia al Estrés
PATRÓN XI- Valores y Católica
Creencias
Método de valoración
Observación Masculino de constitución fuerte debilitado,
delgado, piel seca y curtida.
Palpación Sin alteraciones
Auscultación Ruidos venatorios normales sin
alteraciones, sonidos peristálticos
disminuidos
Persuasión Ruidos sin alteraciones
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA APLICABLES

 INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES, DESEQUILIBRIO:

 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA NUTRICIÓN
 MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL
 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

INTERVENCIONES

Ayudar en la realización del diagnóstico para determinar la cauda de la falta de

peso, si procede.
- Pesar al paciente a los intervalos determinados, si procede.
- Analizar posibles causas del bajo peso corporal.
- Observar si hay náuseas y vómitos.
- Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente.
- Administrar medicamentos para reducir las náuseas y el dolor antes de comer, si
es necesario.
- Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.
- Controlar periódicamente los niveles de albúmina, linfocitos y electrolitos en
suero.
- Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
- Enseñar a aumentar la ingesta de calorías.
- Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados, para poder
seleccionar algunos.
- Considerar las preferencias alimenticias del paciente teniendo en cuenta su gusto
personal, cultura y religión.
- Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si es necesario.
- Disponer periodos de descanso, si es necesario.
- Asegurarse de que el paciente se encuentra en posición de sentado antes de comer
o alimentarse.
- Ayudar o alimentar al paciente, si procede.
- Proporcionar alimentos adecuados al paciente: dieta general, de masticación fácil,
fórmula mezcladas o comerciales por medio de sonda nasográstrica o de
gastronomía o nutrición parenteral total, según órdenes médicas.
- Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.
- Servir las comidas de forma agradable y atractiva.
- Analizar con el paciente y la familia los factores socioeconómicos que contribuyen
a una nutrición inadecuada.
- Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores que interfieren
en la capacidad o el deseo de comer.
- Remitir a instituciones comunitarias que puedan ayudar en la obtención de
comida, si procede.
- Enseñar al paciente y familia, a planificar las comidas, si procede.
- Enseñar al paciente y familia a comprar alimentos de bajo coste y nutritivos, si
procede.
- Recompensar al paciente por la ganancia de peso.
- Registrar el progreso de la ganancia de peso en una hoja y colocarla en un sitio
estratégico.
- Fomentar la asistencia a grupos de apoyo, si procede.