DECLARACION JURADA

Yo,

con D.N.I. N° , con domicilio en

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, Sí ☐ No ☐ tengo parientes en el Consejo Directivo y/o en la Secretaría

Ejecutiva del CARELEC hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia.

(De marcar SI, indicar nombres y apellidos del miembro del Consejo Directivo y/o
personal de la Secretaría Ejecutiva del CARELEC.

En caso de resultar falsa la información que proporciono y de no comunicar

oportunamente cualquier cambio de lo declarado en los acápites precedentes, en un
plazo máximo de 48 horas, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y penales que corresponden, según lo dispuesto por los
artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia con el numeral 1.7 del
artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 006-
2017-JUS.

Fecha: / /20

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FIRMA

DNI.