PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA COVID - 19 rT tee amen ea OL esau DLL TMD) SU Sey PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA COVID - 19 COMITE CIENTIFICO DEL COLEGIO MEDICO/SEDES SANTA CRUZ ~ BOLIVIA (Recomendaciones provision: ntifica, se su Fecha de ultima revisién: 10/04/20 Previo al tratamiento se debe realizar consentimiento informado Enfermedad no complicada Neumonia Leve Cuadros Graves ‘Sin comorbilidad: HQ (o cloroquina) HCQ 0 cloroquina Tratamiento sintomatico. a — + Lopinavir/Ritonavir + Lopinavir/Ritonavir Con comorbilidades y/o adulto mayor: : Internacién en UTI ‘Tratamiento sintomatico (ver guia de evaluacién (ver guia de evaluacién HCQ 0 (cloroquina) + azitromicina cardiolégica) cardiol6gica) (ver guia de evaluacién cardiolégica) Se debe de realizar evaluacién de riesgo cardiolégico segtin la guia de evaluacién cardiolégica antes de iniciar tratamiento (ver abajo). Revisar siempre interacciones farmacoldgicas de estos férmacos con otros que toma el paciente. Usar aplicaciones gratuitas disponibles para evaluar interacciones (Ej.: Medscape). No combinar Lopinavir/Ritonavir con amiodarona, De acuerdo a Ia evaluacién clinica solicitar: Hemograma, funcién hepatica, funcién renal, electrolitos, TP e INR, Dimero D, Ferritina, LDH, PCR. Gasometria arterial Solicitar Rayos X de térax y/o TAC de trax, si sospecha Neumonia, o signos de alarma Cultivos en caso de Neumonia y Sepsis. (Esputo, Hemocultivo) No suspender IECA ni ARA II (a no ser que este contraindicado por otro motivo) Valorar el estado nutricional. Gobierno To) Pere Tattle RatesPROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA COVID - 19 rT tee amen ea OL esau DLL TMD) SU Sey Anti Si hay sospecha de infeccién bacteriana. Opciones a considerar: Amoxicilina + acido clavulanico 1,5 g EV cada 8 horas, 0 Ceftriaxona 1 g EV cada 12 horas (0 2 gr cada 24 horas, para minimizar tiempo de exposicin de personal de enfermeria). Se debe de elegir el antibidtico de acuerdo a protocolos de neumonia bacteriana. Oseltamivir: En pacientes con neumonia, hasta que se descarte influenza. El tratamiento se debe de iniciar preferentemente en las pi el cuadro. Dosis: 75 mg cada 12 horas x 5 dias. Hidroxicloroquina (HQ) - Dosis de carga (1er dia): 400 mg VO cada 12 horas - Dosis de mantenimiento: 200 mg cada 12 horas x 10 dias ina (solo en caso de no tener hidroxi - Dosis de carga: 500 mg cada 12 horas por 2 dias. - Dosis de mantenimiento: 500 mg 1 vez al dia x 5 dias. - Dosis carga: ler - Dosis de manteni ia 500 mg x dia jiento: 250 mg x 4 dias, ‘omprimidos 200/50 (Dar 2 comprimidos cada 12 horas) Solucién oral 80 mg/20 mg/ml (Dar 5 micada 12 horas). Los comprimidos no deben de alterarse dado que afecta su biodisponibilidad, por lo cual no deben ser partidos, triturados 0 masticados. Si el paciente no puede ingerir los comprimidos, se debe de usar solucién oral. Duracién individualizada pudiendo utilizarse de guia para la retirada la desaparicién de la fiebre o PCR negativo. (Duracién: maxima 14 dias) Cor Usar en pacientes con SDRA, encefalitis, insuficiencia suprarrenal, sepsis refractaria = Dosis: Hidrocortisona 100 a 200 mg EV cada 6 a 8 horas. Gobierno To) Pere Tattle RatesPROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA COVID - 19 rT tee amen ea OL esau DLL TMD) SU Sey ‘Tromboprofil Se debe de evaluar precozmente la trombop! en todo paciente con COVID-19 (valorar siempre Fiesgo de sangrado y riesgo de tromboembolia. Disminuir dosis si clearence de creatinina alterado) = Para tromboprofilaxis usar: HBPM. Enoxaparina: + 18 afios. - _ Pacientes 72 horas afebriles y 7 dias después del inicio del cuadro clinico. = Neumonia intersticial con insuficiencia respiratoria grave = Empeoramiento rapido respiratoria con ventilacién no invasiva o invasiva, - _ Pardmetros de laboratorio que sugieran tormenta de citoquinas (en nuestro medio no tenemos disponible IL-6): ‘= Elevacién de Dimero D >1500 0 Dimer D en aumento progresivo + Elevacién de ferritina, PCR, transaminasas, LDH, alteracién de la coagulacin Gobierno To) Pere Tattle RatesPROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA COVID - 19 rT tee amen ea OL esau DLL TMD) SU Sey Criterios de exclusion: ‘= Transaminasas: AST/ALT con valores superiores a 5 veces los niveles de normalidad. Neutréfilos < 500 cell/mm3. Plaquetas < 50.000 cell/mm3. Sepsis documentada por otros patégenos que no sean COVID-19. Presencia de comorbilidad que puede llevar segtin juicio clinico a mal pronéstico Diverticulitis complicada o perforacién intestinal + Infeccién cutanea en curso (piodermitis no controlada con tratamiento antibiético) + Terapia inmunosupresiva anti-rechazo En > 80 kg, carga de 600 mg y repetir dosis de 600 mga las 12 hs. En < 80 kg, carga de 600 mg y repetir dosis de 400 mga las 12 hs. Excepcionalmente, tercera dosis de 600 0 400 mg. Dosi Presentacién: mpollas de 4ml: 80 mg, de 10 ml: 200 mg y de 20 mi: 400 mg. Considerar que el tratamiento con tocilizumab debe de darse en asociacién con Lopinavir/ritonavir, antimaldricos y/o corticoides. Estas recomendaciones son provisionales y estan en constante revision segtin la evidencia cientifica que se publique posteriormente Gobierno To) Pere Tattle RatesPROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA COVID - 19 rT tee amen ea OL esau DLL TMD) SU Sey Los farmacos propuestos para el tratamiento compasivo en COVID-19 (hidroxicloroquina, cloroquina, lopinavir/ritonavir, azitromicina), tienen riesgo de producir prolongacién del intervalo QT y riesgo de muerte stbita cardiaca, Por lo que se debe evaluar este riesgo en todo paciente antes de iniciar su uso. Intervalo QT (1mm = 40 ms) 400 ms. Medir desde inicio de la onda Q del complejo ORS y hasta finalizar la onda T. Usar derivacién Dil o V5 Fuente: Manuel John Lievano, et al. Guia répida para Interpretacién de electrocardiograma en pacientes con SARS-CoV-2. REPERT MED CIR. 2020;29(Nim. Supl.2.):1- Dado que el intervalo AT es dependiente de la frecuencia cardiaca, se recomienda que se calcule el intervalo QTc (Intervalo QT corregido) mediante calculadoras online (Ej.: Medscape), mediante la férmula de Bazett. Una vez obtenga el valor del QTc, clasifique a los pacientes segiin los valores de referencia (tabla 1) Tabla a Nivel de alerta ‘OTe (Bazett) ‘Conducta sugerida ‘Alerta verde ‘are: Hombres: 440 - 469 ms Mujeres: 450 - 479 ms Se puede administrar con precaucién los férmacos realizando control de ECG a las 48, horas. Antes de usar clasificar seguin factores de riesgo (tabla 2) ‘Alerta amarilia ‘Antes de pubertad: 460 ms. Hombres: 470 - 499 ms Mujeres: 480 - 499 ms Se debe de evaluar causas que prolonguen OT como alteracién de electrélitos, férmacos de uso habitual del paciente. Corregir alteraciones, y Feevaluar su_uso con ECG. Antes de usar Clasificar segin factores de riesgo (tabla 2) Alerta roja Gie:= 500 ms Pacientes con QTe: 2 600 ms seguimiento estrecho. Riesgo aumentado de torsades de pointes 0 muerte subita cardiaca No usar férmacos que prolonguen el intervalo ar. Gobierno To) Pere Tattle RatesPROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA COVID - 19 rT tee amen ea OL esau DLL TMD) SU Sey En pacientes con alerta roja no usar combinaciones que incluyan antimaldricos (cloroquina 0 idroxicloroquina) con azitromicina u otras que prolonguen el intervalo QT. Cuando se decida prescribir estos férmacos se debe de realizar previa evaluaci6n de los factores de riesgo de arritmia, listados en la tabla 2. Si tiene alto riesgo (211 puntos) de arritmia se recomienda no usar la combinacién de hidroxicloroquina © cloroquina con azitromicina u otros farmacos que prolonguen el intervalo QT. Tabla 2 Puntuacion de riesgo para desarrollar arritmias ventriculares por Ja prolongacién de QTc asociada a férmacos ° Puntos Factores de ri Edad 268 y 1 ‘Sexo femenino Diurético de asa Potasio sérico s3.5 mEq/L ‘Admisin QTe 2450 ms Infarto de Miocardio agudo 22 farmacos que prolongan el OTe ‘Septicemia Insuficiencia cardiaca Una droga que prolonga el QTe Puntuacin maxima de riesgo Bajo riesgo = <6 puntos Riesgo moderado = 7-10 puntos Alto riesgo = 211 puntos La clasificacién de los niveles de alerta segin el valor del QTe fue extraida del siguiente documento: Manuel John Lievano, et al. Guia rapida para interpretacién de electrocardiograma en pacientes con SARS- CoV-2. REPERT MED CIR, 2020;29(NUim. Supl.1.):1-9 Gobierno To) Pere Tattle Renken eC sy