CONSENTIMIENTO INFORMADO

Este documento sirve para que Ud. o quien lo representa brinde su consentimiento
escrito para realizar tratamiento. Esto significa que autoriza a su Obra Social/ Medicina
Pre Paga a realizarlo.

De su rechazo no derivará ninguna consecuencia.

Antes de firmarlo es importante que se informe adecuadamente sobre cómo será su

tratamiento, otras alternativas y/o sobre situaciones especiales que deban ser tenidas
en cuenta.

Firma: Firma Padre, Madre o Tutor:

Aclaración: Aclaración:

DNI: DNI:

Nº de afiliado:

Fecha de ingreso: