MATH02.06.01.18.P04.

F01
SISTEMAS DE GESTIÓN Y CONTROL INTEGRADOS
(SISTEDA, SGC y MECI)
VERSIÓN 4

SOLICITUD DE
CERTIFICACIÓN DE EXPERIENCIA FECHA DE
31/ene/2018
GESTION DEL TALENTO HUMANO ENTRADA EN VIGENCIA
GESTIÓN Y DESARROLLO HUMANO

1. Nombre Completo:

2. Dirección:

Espacio para radicado ORFEO

3. Teléfonos:

4. Organismo:

5. Documento de Identidad: C.C. C.E. PAS 6. Número :

7. Correo Electrónico:

8. AUTORIZACIÓN DE USO DE MEDIOS ELECTRÓNICOS: El usuario acepta y autoriza de manera expresa que se le envíen SI
notificaciones y demás comunicaciones relacionadas con su trámite y/o solicitud a través de técnicas y medios electrónicos, informáticos y
telemáticos (incluye correo electrónico, página web y mensaje móvil) NO

DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD

9. Estado Actual: 10. Tipo de Experiencia 11. Tiempo Especifico

Funcionario Activo: General (en todos los Cargos) Desde:

Funcionario Retirado: Relacionada (Cargo Especifico) Hasta:

Todo el tiempo

Si escogió la opción de Experiencia relacionada especifique el cargo:

Dando Cumplimiento al
________________________________________________________________________________________________________, para la validez
del Certificado es necesario que el usuario presente conjuntamente con la solicitud las siguientes estampillas:

12. Estampillas Valor Si No

Estampillas Pro Desarrollo Urbano $ 1,300

Estampillas Pro Salud Departamental $ 3,100

Estampillas Pro Hospitales Universitarios $ 3,100

Estampillas Pro Cultura $ 1,300

De conformidad con lo establecido en el ______________________________________________________________, la presente petición deberá

resolverse dentro de los ´_______________ días hábiles siguientes a su recepción.

13. Nombre Solicitante: 14. Nombre de quien recibe:

Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su alteración o modificación por cualquier medio, sin previa autorización del Alcalde. Pagina 1 de 2
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SISTEMAS DE GESTIÓN Y CONTROL INTEGRADOS
(SISTEDA, SGC y MECI)
VERSIÓN 4

SOLICITUD DE
CERTIFICACIÓN DE EXPERIENCIA FECHA DE
31/ene/2018
GESTION DEL TALENTO HUMANO ENTRADA EN VIGENCIA
GESTIÓN Y DESARROLLO HUMANO

DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL SERVICIO.

Formato Solicitud de Certificación de Experiencia MATH02.06.01.18.P04.F01 V3 (Original y copia)

Estampillas Pro Desarrollo Urbano
Estampillas Pro Salud Departamental
Estampillas Pro Hospitales Universitarios
Estampillas Pro Cultura
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO

1. Nombre Completo: Diligenciar los datos con los nombres y apellidos completos del beneficiario.

2. Dirección: Diligenciar la dirección, barrio y ciudad de residencia del beneficiario.

3. Teléfono: Diligenciar los números telefónicos y móvil de contacto del beneficiario.

4. Organismo: Diligenciar el nombre del organismo al que pertenece cuando servidor público activo de lo contrario colocar No aplica.

5. Documento De Identidad: Escoger el tipo del documento que lo identifica, especificando si es CC / CE / PAS

6. Número: Diligenciar el número del documento de identidad seleccionado.

7. Correo Electrónico: Diligenciar el dato del correo electrónico del beneficiario, si lo tiene.

8. Autorización de Uso de Medios Electrónicos: Marcar con una X, en la casilla SI o NO, si el peticionario autoriza recibir comunicaciones
con respecto al trámite solicitado, por medio del correo electrónico (si su respuesta es afirmativa, debe diligenciar obligatoriamente el
correo electrónico).
DESCRIPCION DE LA SOLICITUD

9. Estado Actual: Marcar con una X, si es funcionario Activo o Retirado.

10. Tipo De Experiencia: Marcar con una X, si es General, es decir que contenga todos los cargos, o Relacionada, es decir solo un cargo
en específico. Si escogió experiencia relacionada, especifique la denominación del empleo en la línea siguiente.

11. Tiempo Específico: Diligenciar si la fecha de desde y hasta si se requiere un periodo especifico o todo el tiempo.

12. Estampillas: (Lo diligencia el funcionario que recibe el formato en la Ventanilla), En este punto se debe marcar la opción SI o NO,
cuando el peticionario adjunta las Estampillas Requeridas y Completas.

13. Nombre del Solicitante: Se diligencia el nombre completo de la persona que está realizando la solicitud.

14. Nombre de Quien Recibe: Se diligencia el nombre completo de la persona que esta recibiendo la solicitud.

Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su alteración o modificación por cualquier medio, sin previa autorización del Alcalde. Pagina 2 de 2