22/4/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
Sede: UT FOSCAL - SEDE FLORIDABLANCA
Paciente: ANGIE VALERIA FONSECA SOTO ID: 1098759718 EDAD: 7 Años
No : 6038057229
Contrato: U.T FOSCAL-ESCANOGRAFI S.A-FLORIDABLANCA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 26 Rango: 1
UT FOSCAL - SEDE
Sede Afiliado:
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO
FLORIDABLANCA
Solicitada por: ROGER ALEXANDER PEREZ SUAREZ
.

Expedida a: Neumologos de Santander Telefono: 6384160 1309

Direccion: FOSCAL Torre A Módulo 9 piso 3 con 311 Diagnóstico: J459
CODIGO PROCEDIMIENTO NOTA ACLARATORIA TARIFA
893805 ESPIROMETRIA O CURVA DE FLUJO VOLUMEN PRE Y POST BRONCODILATADORES Asma? $ 37,430

TOTAL $ 37429.92

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: ROGER ALEXANDER PEREZ SUAREZ Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6038057229*
Válido para reclamar servicios desde:2020-04-22 Hora:07:27:14
Validez de la Orden: 60 dias. Vence: 2020-06-21
Estos servicios se deben facturar a: U.T FOSCAL-
ESCANOGRAFI S.A-FLORIDABLANCA

https://200.116.209.196/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=13&ccod_ord=6038057229 1/1