INSTITUTO TECNOLÓGICO DE PIEDRAS NEGRAS

SUBDIRECCIÓN DE PLANEACIÓN Y VINCULACIÓN

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICAY VINCULACIÓN

Foto
DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES
Nombre completo: _______________________________________________________________________

Sexo: ______ Teléfono: ____________ Domicilio: ______________________________________________

ESCOLARIDAD
No. de Control: _______________Carrera: ____________________________________________________

Periodo: ____________________ Semestre: __________

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: _____________________________________________________________________

Titular de la Dependencia: ___________________________________________________________

Puesto: ___________________________________________________________________________

Nombre del Programa: ______________________________________________________________

Modalidad: ___________ Fecha de Inicio: ___________ Fecha de Terminación: ____________

Actividades:
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Tipo de programa:
( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad
( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales
( ) Actividades cívicas ( ) Desarrollo Sustentable
( ) Apoyo a la salud ( ) Medio ambiente
( ) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: SI ( ); NO ( ) MOTIVO: ______________________________________________________

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________

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TecNM-VI-PO-002-01 Rev. 0