Cáncer de Canal Anal

EXPERTOS DE VALIDACIÓN INTERNA (Autores)

Dra. Mayté Lima Pérez.
Especialista de II Grado en Oncología. Asistente.

Dr. Jorge L. Soriano García.

Dr. en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Oncología. Profesor
Titular.

Dr. Jose Antonio Lloveras Ruíz

Especialista de I Grado en Coloproctología. Instructor

Dr. Guillermo LLanes Díaz

Especialista de I Grado en Coloproctología.

Dra. Claudia Peraza González

Especialista de I Grado en Oncología. Perfil Radioterapia.

Dr. Carlos Domínguez Alvarez.

Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar.

Unidad Funcional de Tumores Digestivos.

onco@hha.sld.cu Teléfono: 876-1434.

EXPERTOS DE VALIDACIÓN EXTERNA

Dra. Nery González Lazo. Especialista II Grado en Gastroenterología.
Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.

Dr. Pier Carlo Saletti. Vice-Director del Instituto Oncológico de la Suiza del
Sur, Bellinzona, Suiza.

Fecha de Actualización: Abril 2012.

Definición: este protocolo abarca los tumores malignos epiteliales que ocurren
en el canal anal. Anatómicamente, el canal anal es una estructura tubular de 3-
4 cm de longitud, y se extiende desde la unión recto-anal hasta el margen anal
(línea de Hilton). La línea pectínea se localiza en el centro del canal anal, y
marca la unión del epitelio cilíndrico en su parte superior, y escamoso
queratinizado y no queratinizado en su parte inferior. El epitelio intermedio se
denomina epitelio de transición o cloacogénico. El margen anal es una piel
pigmentada que se extiende lateralmente en un radio de 5 cm de longitud, y los
tumores en esa área crecen hacia arriba, por el recto y tejido circundante, y

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 hacia abajo, en el tejido perineal. El principal agente etiológico es el virus del
Papiloma Humano (VPH), principalmente las cepas 16 y 18.

Criterios de Alerta en la Atención Primaria: no existen criterios para

establecer un programa de pesquisa, pero los grupos de mayor riesgo, lo
constituyen los pacientes en estado de inmunosupresión, como los receptores
de trasplantes renales, así como los enfermos con VIH-SIDA, y muy
fundamentalmente los hombres homosexuales, receptores durante el coito
anal, y los fumadores. Los hábitos dietéticos, las enfermedades inflamatorias
crónicas, y la presencia de hemorroides no constituyen factores predisponentes
para el cáncer anal.

Criterios de remisión: Todos aquellos pacientes remitidos de los hospitales de

nivel secundario de atención, o de las áreas de salud que directamente atiende
el hospital.

Criterios Diagnósticos:

Anamnesis: Es poco manifiesto, y lo habitual, es su latencia clínica durante

muchos meses. Pueden cursar de carácter asintomático (25%), y en algunos
casos, dar lugar a signos triviales: sangramientos intermitentes y prurito
ocasional. En fase más avanzada: sangramientos esporádicos (en general
poco importantes), molestias ano-perineales de intensidad variable y trastornos
en la defecación, dolor y sensación de masa.

Examen clínico: Inspección y palpación de la zona ano-perineal dirigida a

identificar la presencia de lesiones. De existir, debe describirse
morfológicamente, e identificar su situación anatómica utilizando para ello, la
localización horaria. En el caso del cáncer de ano o margen la lesión inicial
puede ser una simple erosión, un condiloma, o un eczema trivial. En un estado
más avanzado, el tumor se vuelve infiltrante, y puede ulcerarse con gruesos
bordes y extenderse de forma más o menos circular a los tegumentos, y a las
partes blandas de las regiones peri-anales y glúteas.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 • Exploración digital del recto: se determinará la expansión de la lesión, y si
por inspección no se determinó su presencia se precisará su localización
horaria. Sobre la expansión local se precisará:
− Expansión vertical: Hacia abajo y al margen externo, hacia arriba y parte
baja de la ampolla rectal.
− Expansión Circunferencial: Hacia el músculo esfinteriano, definir si existe
presencia de estenosis.
− Expansión antero-posterior: Hacia las estructuras profundas del periné,
espacio ano-coccígeo, fosa isquio-rectal, región vesico-prostática
(hombre) ó pared posterior de la vagina (mujer).
− Expansión ganglionar: Los ganglios meso-rectales bajos adheridos a la
pared del recto.
• Exploración bi-digital de la vagina: para determinar compromiso de la
vagina, o del tabique recto-vaginal.
• Exploración de las regiones inguinales y retro-crurales: determinar
signos de diseminación metastásica loco-regional en adenopatías
inguinales y retro-crurales.

Exámenes básicos y/o confirmatorios para diagnóstico y estadificación:

o Exámenes hematológicos y hemoquímicos, para evaluar

fundamentalmente función renal, hepática, y hematológica. Evaluación de
infección por VIH-SIDA, y si positivo, medición de los niveles de CD4. Otros
exámenes, a criterio del médico de asistencia.

• Orina: Si positivo de hematíes, sospecha de toma vesical o uretra

prostática (en hombres).
• Anoscopia (con magnificador de imágenes y/o colposcopio) ±
rectosigmoidoscopia: es importante para la visualización directa de las
lesiones, y facilitar la toma de muestras, y evaluar la extensión de la T (II,A).

• Cistoscopia: ante sospecha de toma uretral o vesical (II,B).

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 • RMN de pelvis/TAC de Pelvis: para evaluar compromiso con las
estructuras, tejidos y órganos de la cavidad pélvica (región perineal),
incluyendo la toma o no de ganglios pélvicos (II,A). Se puede realizar además,
con fines para la planificación del tratamiento radiante.

• Rx de Tórax: descartar metástasis pulmonares (II,B).

• Ecografía hepática – Para detectar metástasis hepáticas (II,A). Si

positivo o dudas, realizar TAC de abdomen (II,B).

• Ecografía endo-rectal - es muy útil para evaluar las características de

la lesión, tamaño, grado de invasión del tumor, y toma de adenopatías per-
rectales (I,A).

• Biopsia: La confirmación histológica es obligatoria. Se utilizará la

clasificación histológica de los tumores malignos del ano y canal anal (OMS)
(I,A).
o Biopsia de la lesión primaria: biopsia escicional amplia en lesiones
pequeñas del margen o la piel peri-anal que no comprometan el canal, y
o Biopsia por ponche en el resto de las lesiones, y
o CAAF de adenopatías inguinales sospechosas de metástasis.

Pronóstico

Los principales factores pronósticos son: el sitio, canal anal versus piel de la
región peri-anal; tamaño, los tumores menores de 2 cm tienen mejor
pronóstico; y la diferenciación, los tumores bien diferenciados tienen mejor
pronóstico que los pobremente diferenciados. Los índices de supervivencia
libre de enfermedad a 5 años para la enfermedad primaria son de 65-80%,
mientras que para la enfermedad recurrente es del 40-50%.

► Estadiamiento:

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 Luego de todos los exámenes anteriores, se procederá a estadificar el paciente
por el Sistema de clasificación TNM y el agrupamiento por estadios más
vigente de la AJCC del 2010.

TUMOR PRIMARIO (T)

Tx El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No existe evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: enfermedad de Bowen, lesión escamosa intraepitelial de
alto grado, neoplasia anal intraepitelial II, III ( NIA II-III)
T1 Tumor menor de 2 cm de diámetro mayor
T2 Tumor mayor de 2 y menor de 5 cm
T3 Tumor mayor de 5 cm
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade órganos adyacentes como vagina,
uretra y vejiga
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
Nx Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados
N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en ganglios linfáticos peri-rectales
N2 Metástasis en iliacos internos unilaterales, o ganglios linfáticos inguinales
N3 Metástasis en ganglios linfáticos peri-rectales e inguinales, y/o iliacos internos
bilaterales
METÁSTASIS A DISTANCIA
M0 No metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
Nota: la invasión directa de pared rectal, piel perirrectal, tejido celular subcutáneo o esfínter anal no se
considera T4

ESTADIO T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T 2-3 N0 M0
T1-T2-T3 N1 M0
IIIA
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIB cualquier T N2 M0
cualquier T N3 M0
IV cualquier T cualquier N M1
¤AJCC. Cancer Staging Handbook. Seventh Edition, 2010.

Criterios de Tratamiento:

Principios generales para el tratamiento del Cáncer de Canal Anal:

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 1. Por la baja incidencia de estos tumores y la complejidad de su tratamiento,
los casos de esta localización deben ser tratados en centros especializados
y por personal con experiencia, en el manejo de estas neoplasias.
2. La primera línea de tratamiento para este grupo de tumores es la
combinación de QT y RT.
3. La resección quirúrgica local como tratamiento primario solo debe ser
realizada en los tumores del margen anal T0 y los T1N0, con histología bien
diferenciada.
4. La resección abdomino-perineal solo debe realizarse como tratamiento de
rescate en la persistencia, o en la progresión tumoral.
5. Un seguimiento estrecho y adecuado del paciente, podrá detectar
tempranamente recidivas loco-regionales, y aplicar los tratamientos
correspondientes.

Radioterapia en el tratamiento de los tumores del canal anal

o Volumen Blanco: tumor del canal anal y ano, ganglios peri-rectales,

ganglios ilíacos externos, y ganglios inguinales.

o Órganos Críticos: vejiga, recto, esfínter anal, intestino delgado, vasos

femorales, piel y tejido sub-cutáneo.

o Todos los pacientes deben recibir como mínimo dosis de 45 Gy en 25

fracciones de 1,8 Gy en 5 semanas sobre el tumor primario, usando
técnicas multi-campos.

o Luego de alcanzar la dosis de 30,6 Gy en 17 fracciones , debe reducirse la

extensión del campo superior y administrarse los 14,4 Gy adicionales en 8
fracciones, con una reducción adicional en las regiones inguinales (si
ganglios negativos), luego de 36 Gy.

o Para pacientes con T3-4, ganglios positivos, o pacientes con T2 residual,

luego de 45 Gy, la intención es usualmente administrar un reforzamiento
adicional de 9-14 Gy en 1,8-2,0 Gy (dosis total: 54-59 Gy en 30-32
fracciones sobre 6,0-7,5 semanas).

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 Anatomía Patológica:

En el informe de biopsia deben reportarse (obligatoriamente): tipo histológico y

variantes histológicas, y el grado de diferenciación. La segunda edición de la
clasificación OMS para canal anal designó a todas las variantes como
carcinoma de células escamosas e identificó como sub-tipos: células grandes
queratinizantes, células grandes no queratinizantes, o basaloides. En la región
más proximal tienden a ser más no queratinizantes y menos diferenciados. Los
términos cloacogénicos, transicionales, queratinizantes y basaloides han sido
eliminados de la actual clasificación.

Estrategia de Tratamiento

Ø Etapa 0

Se trata de un carcinoma “in situ”, y se diagnostica raramente, aquí se incluye

la enfermedad de Bowen – Cirugía (exéresis local amplia).

Ø Pacientes con ECOG 0-2

• T1N0M0: RT (50-60 Gy).

• T2-4 NxM0 o TxN1-3M0:

o Si HIV negativo o HIV positivo y > 200 células CD4/mL –

QT + RT.

o Si HIV positivo y < 200 células CD4/mL o co-morbilidades

severas – RT.

• TxNxM1:

o Si enfermedad metacrónica – QT.

o Si enfermedad sincrónica - QT + RT.

En esta etapa, también se pueden ofertar otras opciones, que estarán en

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 dependencia de mantener el estado general del paciente al inicio del
tratamiento propuesto, como son:
o Inclusión del paciente en ensayo clínico.
o Cirugía con intención paliativa (Ej. colostomia).
o Radioterapia con intención paliativa.
o Mejor tratamiento de soporte.

Ø Pacientes con ECOG 3-4 o pacientes ancianos con co-morbilidades

severas asociadas
o Mejor tratamiento de soporte

• La resección local puede ser considerada para los tumores pequeños (< 2
cm de diámtero), bien diferenciados del margen anal (T1 N0), sin evidencia
de diseminación ganglionar (III,C). Las lesiones más extensas tienen un
mayor riesgo de diseminación ganglionar.

• Se recomienda la modalidad de combinación de QT [5-Fluouracilo (5-FU)

más mitomicin C (MMC)] + RT tratamiento de primera línea para todos los
demás casos (I,A), reservando la cirugía de rescate para aquellos que fallan
a este régimen (II,A).

• Las dosis de RT debería ser al menos 45-50 Gy en la primera fase del

tratamiento (II,A). Las dosis más altas, si están previstas, deben permitir
que se recupere la piel.

• La combinación de 5-FU y MMC a la radioterapia son recomendados, en

vez de de 5-FU y cisplatino, MMC y cisplatino, o cualquiera de los fármacos
o la combinación de tres fármacos (I,A).

• El tratamiento ininterrumpido, evitando cualquier pausa, se considera el

tratamiento más eficaz desde el punto de vista radio-biológico (III,C). Las
dosis de al menos 45-50 Gy sin una pausa se recomiendan para T1-2 N0.
Las dosis más altas pueden ser necesarias para tumores más avanzados.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 • Los ganglios inguinales deberían ser formalmente incluidos en los campos
de radiación, en la mayoría de los casos, incluso en ausencia de una clara
demostración de afectación de éstos. La incidencia de compromiso
ganglionar se incrementa con el tamaño del tumor primario. En los T3, es
del 20% (II,B).

• La QT + RT combinada post-operatoria se debe considerar en aquellos

pacientes que han recibido una resección en la piel peri-anal, y donde la
exéresis completa no puede ser garantizada, o los márgenes son muy
estrechos, y la re-exéresis no es posible, o en aquellos casos en que la
cirugía radical ha sido realizada como tratamiento primario, y el margen de
resección está comprometido luego de la resección quirúrgica (II,B).

• Los pacientes que reciben mitomicin C en la QT-RT combinada tienen más

riesgo de toxicidad hematológica, por lo que los pacientes deben tener un
seguimiento hematológico semanal.

• Los pacientes deben ser informados de los efectos negativos del

tabaquismo, con un empeoramiento de la toxicidad aguda durante el
tratamiento, y tienen peores respuestas en términos de SV libre de
enfermedad, y SV libre de colostomía, que aquellos que no fuman. Debe
realizarse una labor educativa para asegurar que los pacientes dejen de
fumar antes de comenzar la terapia.

• La tolerancia al tratamiento puede ser maximizada con antibióticos,

antifúngicos, antieméticos, y analgesia (según corresponda), así como los
cuidados de la piel, consejos respecto a la nutrición, y el apoyo psicológico.

• Debe recomendarse el uso de dilatadores vaginales post-tratamiento a las

mujeres sexualmente activas, así como evaluar en los hombres, la
disfunción sexual eréctil, para intervenciones precoces, si fuera necesario.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 Evaluación de respuesta del paciente posterior al tratamiento con QT-RT
concomitante

Debe ser evaluado el paciente entre la octava y duodécima semana, luego de

completar el tratamiento (III,C). El método principal de evaluación es el examen
digito-rectal y el examen minucioso de ambas regiones inguinales (III,C).

La RMN de pelvis (en su defecto, una TAC contrastada de Pelvis), puede

complementar la evaluación clínica, y puede servir como evaluación basal muy
útil para el seguimiento (II,B). Sin embargo, para los efectos de la evaluación
de respuesta, se debe interpretar muy cuidadosamente, dado que las
anomalías que pueden observarse en este período pueden estar falseadas por
los efectos físicos de las radiaciones, en combinación con la QT, por lo que
deben ser correlacionados, con muy buen juicio crítico por los médicos de
asistencia, en el contexto con los hallazgos clínicos.

Desde el punto de vista clínico, pueden presentarse varias opciones:

• Remisión parcial óptima: debe manejarse con un seguimiento estrecho,

para confirmar que la remisión completa se ha alcanzado (puede tomar
varios meses, a pesar de haber concluido el tratamiento) (III,C).
• Se debe tener en mente el riesgo de radionecrosis, cuando se considere
la biopsia, por lo que esta solo se indicará solo si se sospecha la
presencia de enfermedad residual o persistente, luego de exámenes
seriados digito-rectales (III,C). Alguna de las indicaciones para realizar
una biopsia son: una nueva úlcera, una lesión de masa que comienza a
crecer, o un incremento del dolor localizado.
• El tumor recurrente o residual debe ser confirmado histológicamente
antes de considerar cualquier proceder quirúrgico ulterior (III,C).

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 Manejo de la Persistencia, Progresión y Recurrencia

• Enfermedad persistente: presencia de carcinoma (demostrada por biopsia)

dentro de los seis meses de haber completado la QT/RT concomitante.

o Opción 1: Sin evidencia de progresión – seguimiento estrecho (en 4

semanas) observación de regresión ulterior. Si no regresa la
enfermedad o progresión evidente – Tratamiento de la enfermedad
en progresión (III,C).
o Opción 2: Con regresión evidente ulterior, deben ser re-evaluados
clínicamente en 3 meses (III,C).

• Enfermedad en Progresión o Recurrente: hasta un 40% de recurrencias

locales y/o regionales se producen en la evolución de estos pacientes donde la
cirugía de rescate con una resección abdomino-perineal es el tratamiento de
elección (I,A). En el caso de metástasis a distancia se tratará igual que la etapa
IV (III,C).

Nota: en el caso de recurrencia en los ganglios de la región inguinal, la cirugía

podría extenderse a la disección ganglionar inguinal, o valorar en el caso de no
uso previo de RT sobre las regiones inguinales, el uso de la misma asociada o
no a QT.

La QT a emplear en estos casos será la de cisplatino unido a alguna

fluoropirimidina (III,C). En caso de contraindicación a alguno de los fármacos
anteriormente planteados, podrá emplearse alguna combinación con taxanos
con un inhibidor del EGF-R (III,C).

Los esquemas de quimioterapia propuestos para utilizar en el servicio de

oncología clínica para el cáncer de canal anal son los siguientes:

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 Esquema de Modo
Dosis Vía administración
quimioterapia administración
5FU/MMC (ciclos cada 4 semanas) x 2 c (Régimen Estándar)
5 Fluouracilo 1000mg/m2/d IV D 1-4
2
Mitomicin C 10mg/m /d IV D1
CDDP/5FU* (ciclos cada 3 semanas) x 2-3 c
5-Fluouracilo 750mg/m2/d IV (IC) 22hrs D 1-4
Cisplatino 100mg/m2/d IV 30min D1

Seguimiento

• Examen clínico: incluye examen digito-rectal y palpación de las regiones

inguinales bilaterales. Los pacientes en etapa I y II, cada 6 meses en los
primeros cinco años, y posteriormente, anual (II,B); los pacientes en etapas III,
cada 3 meses en los primeros tres años, luego cada 6 meses en los próximos
dos años subsiguientes, y posteriormente, anual (II,B). En el paciente con una
recurrencia o enfermedad metastásica, el seguimiento se ajustará alas
características de la enfermedad de forma individual (IV,C).

• Examen hemoquímico: Solo si hay sospechas clínicas. No está indicado

su uso de rutina.

• Anoscopia: realizar con la misma frecuencia que las recomendadas para

cada grupo en el examen clínico (II,A).

• Rx de Tórax y TAC de Pelvis: es indicado anualmente, en los primeros

tres años, para pacientes con enfermedad localmente avanzado (Ej. tumores
T3-4, o ganglios positivos) (III,C).

• Ecografía abdominal: No está indicada como examen de rutina, solo si hay

sospechas clínicas (IV,C).

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

Indicadores de Estructura Estándar

Recursos % personal calificado relacionado con el PA con entrena-
100 %
humanos miento específico disponible para su aplicación
% disponibilidad de reactivos de anatomía patológica
100%
Recursos relacionados con el PA
materiales % disponibilidad de imagenología relacionada con el PA 95%
% de medicamentos disponibles según establece el PA 95%
Recursos % disponibilidad planilla de recolección de datos (PRD) 100 %
organizativos % disponibilidad de la Base de Datos 100 %
Estándar
Indicadores de Proceso
(%)
Porciento de pacientes diagnosticados en el centro que son vistas en Consulta > 98
Central de Vías Digestivas
Porciento de pacientes con confirmación histológica pre-operatoria > 95
Porciento de pacientes con criterios de cáncer de canal anal que son vistos en >90
Consulta Central antes de 21 días desde la primera consulta en el centro.
Porciento de pacientes con criterios quirúrgicos a los que se les realizan >90
intervenciones quirúrgicas acorde a las guías de práctica clínica.
Porciento de pacientes con cáncer de canal anal que comienzan QT/RT antes >90
de las 3 semanas luego de la consulta central
Porciento de pacientes con cáncer de canal anal con criterios de QT con >90
esquemas acorde a las guías de práctica clínica
Porciento de pacientes con cáncer de canal anal con criterios de RT con >90
esquemas acorde a las guías de práctica clínica
Porciento de pacientes con adecuado seguimiento (acorde a las presentes >90
guías) en el seguimiento
Porciento de pacientes perdidos de seguimiento <5
Porciento de pacientes incluidos en EC >30

Indicadores de Resultados Estándar

(%)
Remisiones Completas luego de QT/RT concomitante > 70
Porciento deb recurrencias locales luego de QT/RT concomitante < 40
Porciento de Supervivencia Global a 5 años del Cáncer de canal anal
Etapa I-II >90
Etapa III >60
Etapa IV >10
Porciento de SV a 5 años luego de resección Abdomino-Perineal > 45
Porciento de SV libre de enfermedad a 5 años > 65
Porciento de SV libre de colostomía a 5 años > 70
Porciento de pacientes tratados con quimioterapia con complicaciones que <10
conlleven a suspensión de quimioterapia
Porciento de continencia completa > 60

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 Bibliografía Consultada

Ajani JA, KA Winter, LL Gunderson (2008): Intergroup RTOG 98-11:

fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and
radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial.
JAMA. 299:1914-1921.

Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (2007): Guidelines for

the management of colorectal cancer issued by the Association of
Coloproctology of Great Britain and Ireland; 3rd edn.

Bartelink H, F Roelofsen, F Eschwege (1997): Concomitant radiotherapy and

chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally
advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European
Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and
Gastrointestinal Cooperative Group. J Clin Oncol. 15: 2040-2049.

Buchs NC, AS Allal, P Morel, P Gervaz (2009): Prevention, chemoradiation and

surgery for anal cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 9: 483-489.

Das P, C Crane, J Ajani (2007): Current treatment of localized anal carcinoma.

Curr Opin Oncol. 19: 396-400.

Eng C, P Pathak (2008): Treatment options in metatstaic squamous cell

carcinoma of the anal canal. Curr Treat Options Oncol. 9: 400-407.

Eschwege F, P Lasser, A Chavy (1985): Squamous cell carcinoma of the anal

canal: treatment by external beam radiation. Radiother Oncol. 3:145.

Fleshner PR, S Chalasani, GJ Chang (2008): Practice parameters for anal

squamous neoplasms. Dis Colon Rectum. 51: 2-9.

Glynne-Jones R, JMA Northover, A Cervantes (2010): Anal cancer: ESMO

Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.
21[Suppl 5]: v87-v92.

Hoffman R, ML Welton, B Klencke (1999): The significant of pre-treatment CD4

count on the outcome and treatment tolerance of HIV positive patients with anal
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 44:127-131.

Koh DM, A Dzik-Jurasz, B O’Neill (2008): Pelvic phased-array MR imaging of

anal carcinoma before and after chemoradiation. Br J Radiol. 81: 91-98.

Meropol N, D Nedzwiecky, B Shank (2005): Combined-modality therapy of poor

prognosis anal carcinomas: a phase II study of the Cancer and Leukemia Group
B (CALGB). ASCO Cancers Symposium 238.

Newman G, DC Calverley, BD Acker (1992): The management of carcinoma of

the anal canal by external beam radiotherapy, experience in Vancouver 1971–
1988. Radiother Oncol. 25:196.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 Oehler-Jänne C, F Huguet, S Provencher (2008): HIV-specific differences in
outcome of squamous cell carcinoma of the anal canal: a multicentric cohort
study of HIV–positive patients receiving highly active antiretroviral therapy. J
Clin Oncol. 26: 2550-2557.

Palfsky JM, EA Holly, ML Ralston (1998): High incidence of high grade

squamous intraepithelial lesions among HIV-positive and HIV negative
homosexual and bisexual men. AIDS. 12: 495-503.

Poggi MM, WW Suh, L Saltz (2007): ACR appropriateness criteria on treatment

of anal cancer. J Am Coll Radiol. 4: 448-456.

Uronis HE, JC Bendell (2007): Anal cancer: an overview. Oncologist. 12: 524-
534.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com