Algoritmo Terapéutico

Consideraciones clínicas en la
selección de los hipoglicemiantes
no insulínicos

Dra. Carmen Gloria Aylwin

Hospital Dipreca-Universidad de los Andes
•  Declaro  no  tener  de  Conflictos  de  Interés  
Cambios en el enfrentamiento
terapéutico de la DM2
•  Mayor   conocimiento   de   la   patogenia   de   la  
enfermedad  
•  Estudios   clínicos   han   permi7do   comprender   la  
historia  natural  de  la  DM,  de  sus  complicaciones    y  
nos   están   mostrando   la   mejor   forma   de   enfrentar  
el  manejo  del  paciente  con  DM  
•  La   introducción   de   nuevas   clases   de   fármacos  
hipoglicemiantes   que   permiten   terapias  
complementarias,  con  mayor  seguridad      y  algunas  
con   beneficios   adicionales   que   van   mas   allá   del  
control  glicémico  
 Tratamiento  personalizado    
Edad   Mecanismo    
   de  acción  
IMC  
Eficacia  
Comorbilidades                    Seguridad    
Riesgo    
ECVA                                      Terapéu@ca   hipoglicemia  

PACIENTE     FÁRMACO  
                                     Beneficios  
Acceso  a     Seguridad  CV  
terapia                                    específicos  
Efectos  en  el    peso  
   
Preferencias  
  Potenciales  riesgos  
                       
Costos  

Inzucchi et al. Diabetes Care 2015

Mecanismos patogénicos de la
DM2

Schwartz  et  al,  Diabetes  Care  2016  

Mecanismos patogénicos de la
DM2
Sulfonilureas  
Incre@nas  
IDPP-­‐4  
AR-­‐GLP1    

MeKormina  
Glitazonas    

Inhibidores  
SLGT2  

Schwartz  et  al,  Diabetes  Care  2016  

 MeQormina  :  Fármaco  de  primera  línea  
•  Alta  eficacia  hipoglicemiante    ,  no  produce  hipoglicemia  ,  baja  de  peso,  bajo  costo  
 

                                                                           Reduce  riesgo  CV  y  mortalidad  (UKPDS)    ⃰  

Resultados   1997   2007  

IAM   39%   33%    
P  0.01   P  0.005  
Mortalidad  c/ 36%   27%  
causa   P  0.01   P  0.002  

Consideraciones:  
Enf.  Renal  crónica:  Disminuir  dosis  FG  30-­‐45  ml/min  ,  contraindicada    con  FG  ˂  30  ml/min  
Efectos  adversos  :  Gastrointes7nales  
Potencial  deficiencia  de  Vit.  B12    
       ⃰  UK  Prospec7ve  Diabetes  Study  (UKPDS)  Group.  Lancet  1998  
       ⃰  Holman  RR  et  al.  N  Engl  J  Med.2008  
 Reducción  de  HbA1c    de  los  dis7ntos      
an7diabé7cos  asociados  a  MeQormina  
 Metaanálisis  s    de  27  estudios    que  compara    dis7ntas  sulfonilureas,  
IDPP-­‐4  e  ISLGT2  asociados  a  MeQormina  vs    MeQormina  +  placebo    

Andersen,  and  Cristensen  Br  J  Clin  Pharmacol  2016  

          Riesgo  de  hipoglicemia  y    efectos  sobre  el  peso  de  las  
sulfonilureas  y  otros  an7diabé7cos  asociados  a  MeQormina  
Metaanálisis    27  estudios  que  comparan  MF  +  fármaco  ac7vo  vs  MF  +  placebo  

 
Andersen,  and  Cristensen  Br  J  Clin  Pharmacol  2016  
 Hipoglicemia  y  efectos  en  el  peso  en    
         terapia  combinada    MF+SU  vs  MF  +IDPP4  
1   2   3  

3  

1.  Nauck  et  al.  Diabetes  Obes  Metab  2007  

2.  Ferrannini  et  al.  Diabetes  Obes  Maetab2009  
3.  Goke  B  et  al.  Int  J  Clin  Pract  .  2010  
 Hipoglicemia  y  efectos  en  el  peso    
combinación  MF  +  SU  vs  MF+ISLGT2  

Nauck  M  et  al.  Diabetes  Care  2015  

 Eficacia  y  cambios  en  el  peso  entre    
       AR-­‐GLP1  vs  IDPP-­‐4  .  Metaanálisis  

37  estudios  AR  GLP1  

50  estudios  IDPP-­‐4  

Conclusión:  
Todos  los  fármacos  con  efecto  
Incre7na  son  eficaces  
AR-­‐GLP1    7enen  mayor    potencia  
y  reducen  el  peso.  

Aroda  VR  et  al.  Clinical  Therapeu7cs  2012  

 Estudios de seguridad CV con los nuevos hipoglicemiantes IDPP-4,
AR-GLP1, ISLGT2

⃰  
⃰  
⃰  
⃰  
⃰  
⃰  
⃰  

⃰  
 Estudios de seguridad CV con los nuevos hipoglicemiantes IDPP-4,
AR-GLP1, ISLGT2

⃰  
⃰  
⃰  
id a d  
⃰  
s e g u r  
lu a r   g o   C V
⃰  
a  e v a   r ie s
o s  p ar ⃰    d e   a l to
s e ñ a d n t e s
io s  d i   p a c ie ⃰  
Es tu d la r   e n
v as c u
r dio
ca ⃰  
Estudios  de  seguridad  CV  con  IDPP-­‐4  

           Adaptado  de  
1.  Scirica  BM,  et  al;  N  Engl  J  Med.  2013  
2.  William  B.  White  et  al.  N  Engl  J  Med  2013  
3.  Green  JB,  et  al.  N  Engl  J  Med  2015  
Estudios  de  seguridad  CV  con  AR-­‐GLP1    

1.  Pfeffer  MA,N  Engl  J    Med  2015,    2.  Marso  SP  et  al.  N  Engl  JMed  2016  
3.  Marso  SP  et  al.  N  Engl  J  Med  2016,  4.  Holman  R.    et  al.  N  Engl  J  Med  2017  
 EMPA-­‐REG  .  Estudio    de  seguridad  Cardiovascular  con  
Empaglifozina  
   EMPA  vs  placebo  en  pacientes  con  enfermedad    cardiovascular  establecida  
Muerte  por  causa  CV,  IAM  o  ACV  no  fatal                                                                  Mortalidad  por  causa  CV  

14%   38%  

IAM:NS  
ACV:NS  

   Mortalidad  por    cualquier  causa     Hospitalización  por  falla  cardíaca  

32%   35%  

Zinman  B,  et  al.  N  Engl  J  Med.  2015  

CANVAS&CANVAS-­‐R  :    Estudio  de  seguridad  CV  
                                   y  renal  con  Canaglifozina    

Neal  B  et  al  NEJM  2017  

American  Diabetes  Associa7on  .Diabetes  Care  2018;41(S1)  
American  Diabetes  Associa7on  .Diabetes  Care  2018;41(S1)  
American  Diabetes  Associa7on  .Diabetes  Care  2018;41(S1)  
American  Diabetes  Associa7on  .Diabetes  Care  2018;41(S1)  
Consideraciones  según  grupo  de  fármacos  
       Sulfonilureas  
•  A  pesar  de  ser  los  fármacos  mas  an7guos  ,  aún  
están  presentes  en  todas  las  guías  clínicas  a  
nivel  mundial  
•  Las  actualmente  en  uso  se  consideran  seguras  
desde  el  punto  de  vista  CV  
•  Sus  principales  efectos  adversos  (hipoglicemia  y  
aumento  de  peso)  son  menores  con  el  uso  de  
glipizide,  gliclazida  y  glimepirida    
Recomendaciones  para  uso  Glibenclamida  
•  Evítela  en  >  65  años  
•  No  usar  en  pacientes  con  dificultad  para  reconocer  
hipoglicemia    
•  No  usar  en  nefrópatas  (VFG  <  45  ml/min)  
•  Inicie  dosis  bajas  y  ajustes  lento  
•  Eduque  al  paciente    sobre  la  hipoglicemia    
•  No  combinar  con  insulina    
Consideraciones  según  grupo  de  fármacos  
IDPP4  
         

•  Son  fármacos  muy  bien  tolerados  

•  Tienen  seguridad  CV,  aunque  no  beneficios    
•  No  producen  hipoglicemia  y  son  neutros  en  el  peso  
•  Evitar  uso  de    saxaglip7na  en  pacientes  con    IC  
•  Linaglip7na  no  requiere  ajuste  dosis  por  función  renal  
•  Son   una   excelente   opción   para   adultos   mayores,  
nefrópatas  y  pacientes  sensibles  a  hipoglicemia  
 

   ARGLP1  
•  Tienen    seguridad  CV.    Liraglu7de    está  aprobada  por  FDA  
por  beneficios  sobre  ECV  
•  No  producen  hipoglicemia  
•  Son  los  an7diabé7cos  que  producen  mayor  baja  de  peso  
     
Consideraciones  según  grupo  de  fármacos  
       ISLGT2  
 

•       No  producen  hipoglicemia  

•       Disminución  de  peso    
•       Evitan  progresión  de  enfermedad  renal  
•    Tienen   beneficios   cardiovasculares.   Empaglifozina   está          
aprobada  por  FDA  por  beneficios    sobre  ECV  
•  No   son   buena   opción   en   pacientes   con   patología          
genitourinaria   .   Principal   efecto   adverso   micosis  
genital  
     
Montvida  O  et  al.  Diab.  Care  2017    
No hay un fármaco mejor,
hay un fármaco para cada
paciente. ………..
Nuestro desafío es
tomar la mejor decisión