Errores y accidentes en anestesia.

Existe un piso de accidentes por debajo del cual es casi imposible bajar. Pero,
independientemente de que el anestesiólogo, por ser el eslabón esencial del proceso de
administración de la anestesia, tiene una participación substancial en la aparición de las
complicaciones que pueden estar vinculadas con su actividad profesional, ¿hasta qué punto esta
situación lo convierte en responsable del daño que se le ocasiona al paciente?
Existen causas ajenas al control del anestesiólogo y que superan sus posibilidades de
accionar diligente, formando el grupo de factores que reciben el nombre de errores latentes
por estar ocultos en la compleja situación generadora del accidente anestésico.
Es evidente que la anestesia tiene un riesgo intrínseco y propio de cualquier actividad del
hombre, y tal cual toda tarea que realiza el ser humano, está sujeta al error en el sentido de que
el resultado esperado no es alcanzado por la interferencia y la combinación de múltiples
factores y circunstancias, alguna de las cuales escapan al control del anestesiólogo más diligente.
Otros son producto de los precursores psicológicos, y otros pueden surgir como consecuencia
de comportamientos reñidos con el buen ejercicio de la profesión.
Es indudable que todo anestesiólogo (igual que el resto de los médicos) desea realizar su
actividad profesional dentro las condiciones que le ofrezcan la máxima seguridad al paciente,
pero el acto anestésico, al igual que todo otro proceso operado por el hombre, esta sujeto a
sufrir las consecuencias de fallas humanas. Nos guste o no nos guste, esto es normal e inevitable,
porque el error humano forma parte de la naturaleza del hombre.
El anestesiólogo forma parte de un sistema complejo y dinámico en el cual interactúan,
además de los factores intrínsecos propios del mismo anestesiólogo, una gran variedad de
factores externos, a veces alejados temporal y culturalmente del acto anestésico (errores en la
elaboración de los elementos que emplea el anestesiólogo, aspectos administrativos,
económicos, sociales y culturales del lugar del trabajo, entre otros)
No todos los accidentes son consecuencia de errores, y aun cuando lo sean no todos
los errores son consecuencia de negligencia.
Los errores latentes son situaciones cuyas consecuencias adversas subyacen ocultas dentro
del sistema por mucho tiempo, y que solo se ponen de manifiesto cuando se combinan con
otros factores capaces de quebrar el funcionamiento normal del sistema.
Un grupo importante de factores predisponentes y condicionantes del accidente
anestésico está estrechamente vinculado con la inobservancia de las normas de seguridad del
paciente bajo anestesia, como consecuencia de las fallas de los que podríamos denominar como
el nivel de gestión. El nivel de gestión se refiere a todas aquellas circunstancias que pueden
influenciar sobre muchos de los factores extrínsecos que escapan al control tanto del
anestesiólogo como del cirujano, pero que en las situaciones que enumeraremos más adelante,
son capaces de determinar condiciones de trabajo violatorias de la seguridad del acto
anestésico.
Entre las características más desfavorables del nivel de gestión y que facilitan
indudablemente la fractura del sistema de seguridad que debe proteger al paciente anestesiado,
está la gran variedad de los estratos jurisdiccionales y sectoriales que lo conforman: Agencias e
Instituciones de nivel diverso enroladas en la atención de la salud de la población , empresas
fabricantes de aparatos de anestesia, de monitores, de insumos o de drogas, empresas
importadoras, servicios de mantenimiento, oficinas de compra de las distintas instituciones
vinculadas con la actividad asistencial del anestesiólogo, etc.
Por de pronto debemos reconocer que dentro de todo el complejo sistema que constituye
el nivel de gestión, no existe una responsabilidad global ni centralizada. Entre sus componentes
no hay una integración de fines y objetivos comunes. En él participan variadas ramas
profesionales y no profesionales (economistas, administrativos, burócratas, ingenieros,
empleados, técnicos, médicos en sus diversas especialidades, etc.), cuya actividad tampoco está
coordinada y orientada al objetivo común: la seguridad del paciente bajo anestesia.
Sin embargo, cuando cada uno de los componentes de este sistema heterogéneo se
incorpora al proceso de la administración de salud (en nuestro caso, la administración de la
anestesia), lo hace generalmente bajo normas que especifican y que tienen por objeto garantizar
los niveles mínimos que se deben observar para satisfacer la seguridad del paciente. Pero
lamentablemente, muchas veces desde el propio origen y otras con el tiempo, se produce un
quebrantamiento de dichas normas en cualquiera de los distintos estratos que abarca el nivel de
gestión (fabricación, provisión y equipamiento, mantenimiento, financiación, etc.). Por todo
ello, la capacidad de detectar, corregir o compensar dichas fallas se va transfiriendo, a veces
bruscamente, otras insensiblemente, al usuario (en nuestro caso al anestesiólogo).
Ejemplos evidentes de este hecho, lo tenemos en relación al equipamiento de nuestras
salas de operaciones, a la construcción de aparatos y equipos de anestesia que no cumplen con
las normas de seguridad esenciales, a la utilización de envases de gases medicinales que no
cumplen con las normas de colores internacionales, a la fabricación y utilización de envases
para productos medicinales que no cumplen con las normas para la identificación de su
contenido, a la habilitación de lugares de trabajo totalmente inadecuados desde el punto de
vista sanitario, a la habilitación de empresas que no cumplen con rigurosos controles de
calidad, la falta de control riguroso del cumplimiento de la norma establecida y escrita, la
priorización de aspectos económicos sobre los de seguridad, etc.
El nivel de gestión, por la diversidad de sus componentes, cuyo campos de decisorios no
responden a los mismos objetivos, y cuyos intereses, muchas veces en pugna, no siempre
satisfacen las necesidades de seguridad del paciente anestesiado, puede tener una gran
responsabilidad y a veces jugar un papel fundamental en el origen del accidente anestésico. Se
enumeran a continuación algunas de las fuentes de errores latentes en anestesiología
básicamente relacionados con una falla en alguno de los complejos estratos del nivel de gestión.
1. Mal diseño y cuidados inadecuados de los equipos (falta de alarmas de desconexión,
errores de diseño no aparentes, desgaste natural del material no detectado por los
servicios de mantenimiento, mantenimiento inexistente, inadecuado, incompleto o
insuficiente de cada uno de los componentes del equipo: aparato de anestesia,
monitores, fuente de gases anestésicos). Aunque el porcentaje de problemas anestésicos
causados esencialmente por fallas en el equipo es relativamente pequeño (un 9% según
el estudio de la Closed Claims Study antes señalado), su contribución al error anestésico
puede ser significativa. La falta de alarmas de desconexión (alertan cuando se
desconectan algunos de los elementos del equipo de anestesia: respirador/ máquina de
anestesia/ paciente, la falta de sistemas para evitar la administración de mezclas
hipóxicas (evitan que se administren concentraciones de oxígeno inferiores al 33%), la
falta de cortes automáticos del segundo gas (óxido nitroso) cuando cae la presión de
servicio del oxígeno (proveniente actualmente de tanques que están fuera de las salas
de operaciones), la ausencia de un sistema de bloqueo automático de los vaporizadores
que no son utilizados y otros problemas más, han originado accidentes anestésicos en
los que los defectos de diseño señalados participaron en la producción y/o favorecieron
la aparición del error anestésico.
2. El equipamiento que encuentra el anestesiólogo en la sala de operaciones es de dos
tipos: la máquina de anestesia y los monitores. Ambos han sido diseñados y
desarrollados durante décadas en forma azarosa y anárquica. Basta con recorrer las
salas de operaciones de nuestro medio asistencial para comprobarlo. La fabricación de
equipos que cumplen con ciertas normas internas de seguridad es de relativamente
reciente aparición en el mercado. En un análisis realizado por Webb et al. se tuvieron
en cuenta los siguientes criterios para la identificación de fallas de los equipos de
anestesia y su influencia en 2.000 incidentes relatados a una comisión especial
australiana encargada de analizar las denuncias de incidentes anestésicos en el país
(Australian Incident Monitoring Study.: AIMS):
 a. El equipo no funcionó de acuerdo a las especificaciones del fabricante
b. El equipo tuvo un mantenimiento inadecuado
c. El equipo no fue controlado antes de cada utilización
d. No se tuvieron en cuenta problemas de diseño, pérdidas por defectos en las
conexiones o por desgaste
e. No se tuvieron en cuenta los problemas vinculados con la inexperiencia del
usuario.
A pesar de los puntos de exclusión b, c, d, y e, la AIMS pudo comprobar que en 177 de
los 2.000 incidentes referidos, existieron problemas en el equipo que emplea el anestesiólogo
en la sala de operaciones. El 60% (107 casos) correspondió a problemas relacionados con las
máquinas de anestesia, el 24% (42 casos) con los monitores, el 10% (17 casos) con otros equipos
de la sala de operaciones y el 6% (11 casos) relacionados con el sistema de suministro de gases
anestésicos o con problemas de la instalación eléctrica. Lo importante es señalar que en el 55%
de los casos el incidente pudo tener graves consecuencias para el paciente poniendo inclusive
en peligro su vida.
Las fallas del equipo anestésico más frecuentes estuvieron localizadas en las válvulas
unidireccionales (46 casos de 107 incidentes) y en el ventilador (32 casos de 107 incidentes). En
el primer caso, hubo 4 situaciones de riesgo para la vida del paciente, y 13 en el segundo caso.
Las fallas de los monitores se presentaron en 42 casos, de los cuales, en 11 ocasiones estuvieron
involucrados los sistemas de medición de la presión arterial, en 7 el oxímetro de pulso y en 6 el
capnógrafo. El sistema de suministro central de los gases anestésicos estuvo involucrado en 6 de
los 177 incidentes relacionados con el funcionamiento inadecuado de los equipos.

¿Qué proporción de incidentes se hubiesen registrado si además los equipos hubiesen carecido
de mantenimiento, no se hubiesen excluido los problemas relacionados con el desgaste de los
conectores del sistema y los otros aspectos que se señalaron previamente? La lógica indica que
el número de incidentes denunciados hubiese sido substancialmente superior.

Estrategias para la prevención de incidentes críticos en Anestesia.

EDUCACIÓN:

• Aumentar la formación de todo el personal.

• Revisar regularmente los incidentes críticos.
EQUIPAMIENTO :
• Sustituir el equipamiento viejo, averiado o inadecuado. Debería existir un protocolo
de sustitución de equipamiento que defina su vida media. En el estudio de Kumar
la mayoría de los incidentes de equipamiento se debieron a viejas máquinas
equipadas con vaporizadores copper kettle.
• Proporcionar desfibriladores así como monitores adecuados en número suficiente.
Pulsioxímetros, capnógrafos y analizadores de oxígeno deben formar parte de la
dotación de todos los quirófanos sin excepción.
SUPERVISIÓN:

• Distribuir los recursos humanos y materiales según las exigencias de cada caso.
PROTOCOLOS:

• Realizar protocolo para monitorización del paciente y transporte.

ORGANIZACIÓN:
• Revisar las normas de trabajo para reducir la prisa y el estrés (se han identificado
tres tipos de estrés importantes para el anestesiólogo:
 1. Estrés reactivo agudo que consiste en excesiva concentración sobre la causa del
problema, la denominada visión en túnel.
2. Efectos ambientales (ruido, temperaturas desagradables, vibración) y efectos
relacionados con el trabajo, que incluyen la fatiga debida a un exceso de horas
de trabajo o el trabajo realizado en horas inadecuadas (l a decisión que llevó a la
catástrofe de Chernobyl se tomó pasada la una de la madrugada).
3. La presión de producción que se define como la existencia de presiones sobre
el personal para colocar la producción, y no la seguridad, como primera
prioridad.
R. Perdomo Gutiérrez.
Médico Anestesiólogo

Servicio de Anestesiología y Reanimación

Hospital Universitario “Calixto García”
Ciudad Habana, Cuba

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Luis M.Torres. Seguridad y Anestesia. 2001.

Responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico. El error y su relación causal con el accidente
anéstesico. La evaluación preoperatoria, el riesgo quirúrgico y los factores de riesgo anestésico (1ª parte) Rev Arg Anest
1995; 53:278-288 - art. especial. Dres. Jaime A. Wikinski, Aníbal N. Piaggio Carlos A. Deluca y Miguel A. Paladino.

Allnutt MF. Human factors in accidents. Br J Anaesth 1987; 59: 856.

Webb RK, Russell WJ, Klepper I et al. Equipment failure. Anesth Intens Care 1992; 21: 673.
Kumar V, Barcellos WA, Mehta MP, Carter JG. An analysis of critical incidents in a teaching department for quality
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