PROCESO F1.MO13.

PP 3/31/2019
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 1
Clasificación de la Información
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA Pública
+

REGIONAL: TOLIMA CENTRO ZONAL: IBAGUE MUNICIPIO: IBAGUE

NOMBRE DE LA MODALIDAD: AGRUPADO - COMUNITARIO

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: HCB

RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ______________

MES DE ENTREGA:__________________________

NOMBRE DE LA EAS: FUNDACION ESPECIALIZADA PARA LA PRIMERA INFANCIA, NIÑEZ JUVENTUD Y FAMILIA NOMBRE DE LA UDS:
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:

Alimento de alto valor

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RPP) Nutricional

FRIJO O LENTEJA O GARBANZO O

HUEVO DE GALLINA Y LENTEJA
LECHE ENTERA O EL POLVO
HARINA DE MAIZ O ARROZ
FECHA DE

PASTAS ALIMENTICIAS

AVENA EN HOJUELAS
INGRESO DEL FECHA DE

1 año a 2 años 11 meses

ACEITE DE OLIVA
USUARIO

FORTIFICADAS

BIENESTARINA
ENTREGA
Nº ORDEN

Nº (DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA

ARVEJA
ARROZ
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE Nº FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACION (Aplica
RPP DEL USUARIO IDENTIFICACION LA RACION
únicamente (DD/MM/AAAA)
para la primera
entrega de la
RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

1 X 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900

2 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
3 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
4 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
5 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
6 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
7 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
8 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
9 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
10 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
11 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
12 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
13 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
14 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
15 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
16 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
17 500 1000 500 500 4LT 15 H - 500GR 1000 500 900
Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________

Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.MO13.PP 3/29/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA
INFANCIA
Clasificación de la Información:
Pública
ITEM DESCRIPCION
REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio

CENTRO ZONAL Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio

NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o intercultural.

TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio.

Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual, la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
RACIÓN:
este caso especifique la razón de entrega.

FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar

MES DE ENTREGA Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para preparar

NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

NOMBRE DE LA UDS Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio

No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario.

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento
ALTO VALOR NUTRICIONAL/
para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
ALTO VALOR NUTRICIONAL: condiciones para la recepción, almacenamiento y control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

No DE IDENTIFICACION Registrar el número de identificación del usuario

FECHA DE INGRESO DEL USUARIO Hace referencia a la fecha en que el usuario se vinculó al servicio.
El diligenciamiento de esta columna aplica únicamente en la primera entrega, y no anula el formato entregado previamente por la
(DD/MM/AAAA)
EAS con el inicio de la atención.

FECHA DE ENTREGA MENSUAL DE LA RPP

se refiere a la fecha de la entrega efectiva de la RPP al usuario por parte de la EAS.
(DD/MM/AAAA)

Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según
GRUPO POBLACIONAL se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses.

Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de
acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los cuales no corresponde la entrega.
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
/Alimento de alto valor Nutricional
Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la estructura general.

Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la registrada corresponde con la recibida.

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario y quien recibe la ración para preparar.
USUARIO
No DE IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del responsable.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
ALIMENTARIO Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete alimentario

OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete.

FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte de la EAS/UDS

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO Firma del representante legal de la EAS o su delegado.

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